應(yīng)用SCS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎不穩(wěn)癥

1、應(yīng)用SCS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎不穩(wěn)癥          摘要  目的  評(píng)價(jià)SCS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)在治療腰椎不穩(wěn)癥中的效果。方法  對(duì)42例腰椎不穩(wěn)癥患者行SCS椎弓根釘脊柱內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后隨診分析。結(jié)果  42例獲平均214個(gè)月的隨訪，植骨融合率為973，療效滿意。結(jié)論  SCS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單、固定牢靠，適用于腰椎不穩(wěn)癥的手術(shù)治療。   關(guān)鍵詞  SCS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)；腰椎不穩(wěn)癥   SCS脊柱內(nèi)

2、固定系統(tǒng)是天津市威曼生物材料有限公司生產(chǎn)的一種多功能脊柱三維矯形器械，它適用于單節(jié)段和多節(jié)段脊柱骨折、退行性脊柱疾病及單節(jié)段和多節(jié)段脊柱不穩(wěn)定。我院2003年4月2006年3月應(yīng)用SCS椎弓根釘脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎不穩(wěn)癥42例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。   1  資料與方法   11  一般資料  本組42例，其中男20例，女22例，年齡2675歲，平均484歲。按腰椎不穩(wěn)癥的病因分類，腰椎滑脫18例，退變性腰椎不穩(wěn)14例，醫(yī)源性不穩(wěn)10例；不穩(wěn)節(jié)段L12 2例，L23 6例，L34 2例，L45 18例，L5S1 14例。

3、所有患者均有長(zhǎng)期一側(cè)或兩側(cè)腰腿痛，經(jīng)保守治療效果不佳，影響工作和生活。10例有間歇性跛行，3例伴發(fā)椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，32例伴L(zhǎng)5或S1神經(jīng)根受壓，椎間盤或黃韌帶卡壓神經(jīng)，2例合并馬尾綜合征，大小便功能障礙，椎管狹窄10例。所有病例術(shù)前均拍腰椎正側(cè)位和動(dòng)態(tài)過(guò)屈過(guò)伸X線片，腰椎正側(cè)位X線片示34例椎間隙變窄，伴有椎體前緣牽張性骨刺18例，峽部裂合并腰椎滑脫18例，過(guò)伸過(guò)屈位示椎體滑移3 mm者30例。全部病例均行CT或MRI檢查，CT或MRI檢查示椎間盤突出或脫出32例，合并椎管狹窄10例。   12  手術(shù)方法   121  切口與顯露&

4、#160; 脊柱后正中切口，顯露椎板小關(guān)節(jié)和橫突。   122  椎弓根置釘  采用標(biāo)準(zhǔn)椎弓根釘置入技術(shù)，在患椎和患椎下位椎置入SCS椎弓根螺釘（C臂X光機(jī)證實(shí)位置合適后減壓）。   123  減壓  本組病例大都有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)或椎管狹窄，因此大多需減壓，特別要注意神經(jīng)根管的減壓，在重度滑脫、小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生，以及再次手術(shù)者尤為重要，對(duì)合并椎間盤突出者行椎間盤摘除。   124  復(fù)位固定  在充分減壓的基礎(chǔ)上采用標(biāo)準(zhǔn)椎弓根釘置釘固定，C型臂X光機(jī)證實(shí)位置正確后裝棒，裝棒前

5、預(yù)彎，金屬棒置于椎弓根釘內(nèi)側(cè)，對(duì)腰椎滑脫爭(zhēng)取復(fù)位，然后緊固螺帽安裝橫向連接棒，完成內(nèi)固定。   125  植骨融合  所有病例均行植骨融合，植骨材料多為切下的棘突、椎板，對(duì)4例重度滑脫者，2例采用三面皮質(zhì)自體髂骨塊行椎體間植骨融合，2例用鈦籠植骨，椎體間植骨19例，余用傳統(tǒng)的橫突間植骨。   2  結(jié)果   全部病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間最多6年，最短5個(gè)月，平均214個(gè)月，隨訪中X光片顯示，除2例因老年骨質(zhì)疏松癥螺釘松動(dòng)外，余固定牢靠，無(wú)斷釘斷棒、無(wú)感染、無(wú)復(fù)位丟失，僅2例有神經(jīng)根刺激癥狀，植骨融合良好，融

6、合率為973。按海涌等綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1，評(píng)估本組療效優(yōu)12例，良26例，可2例，差2例，優(yōu)良率905%。   3  討論   31  SCS椎弓根脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的特點(diǎn)  SCS椎弓根釘脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)主要由椎弓根釘、金屬連接棒、鎖緊塊、鎖緊螺母等組成，其特點(diǎn)是應(yīng)用鎖緊塊及鎖緊螺母固定所有的椎弓根釘、連接棒，椎弓根釘有四種：直徑（55 mm，60 mm，65 mm，75 mm）和多種長(zhǎng)度（30 mm，40 mm，45 mm，50 mm）可供選擇，金屬連接棒是光滑的，兩端是六角形，常用規(guī)格為直徑60（70120 mm），每10 mm

7、為一規(guī)格，易控制旋轉(zhuǎn)，橫向連接棒直徑30長(zhǎng)60 mm，直徑30長(zhǎng)70 mm，鎖緊塊兩種，藍(lán)色標(biāo)有“直”字，金色為角度鎖緊塊標(biāo)有“角”字，SCS的鎖緊為面接觸式，且接觸配合面為球面，鎖緊后鎖緊塊下面的球形凹圓會(huì)在20°范圍內(nèi)牢牢抱住椎弓根釘半球形部分，可以在20°的鎖緊范圍內(nèi)保持相同的鎖緊接觸面積，球形配合面可以最大限度平均分配負(fù)荷。            SCS椎弓根脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)有整套專用手術(shù)器械，包括開(kāi)口錐、椎弓根探子、測(cè)深器、持釘器、持棒器、金屬棒旋轉(zhuǎn)器、加壓鉗、撐開(kāi)鉗

8、、彎棒器、鎖緊塊撐開(kāi)器及延長(zhǎng)架、折斷套筒、各種扳手等。   32  SCS椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)的適用證  外傷、腫瘤、退變均可以致腰椎不穩(wěn)，腰椎后路內(nèi)固定方法較多，AF、RF釘符合理想的內(nèi)固定系統(tǒng)要求，但對(duì)于多節(jié)段脊柱骨折脫位及腰椎不穩(wěn)病人，用SCS取代Harrington棒及魯克棒克服固定力不足、節(jié)段長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、平背綜合征難以克服的缺點(diǎn)2，而對(duì)于真性滑脫及退變性滑脫伴椎管狹窄癥的患者，單節(jié)段及多節(jié)段腰椎不穩(wěn)，在減壓的同時(shí)，使滑脫后椎體得以復(fù)位及隨后再行后路或經(jīng)后路椎體間植骨，運(yùn)用SCS內(nèi)固定，使臨床療效明顯提高，該系統(tǒng)能有效地增加融合節(jié)段的穩(wěn)定性，有助于

9、植骨的融合，便于早期活動(dòng)，避免后期的并發(fā)癥。我們認(rèn)為，對(duì)于單節(jié)段多節(jié)段脊柱骨折及退變性不穩(wěn)、腰椎滑脫、SCS內(nèi)固定系統(tǒng)有適應(yīng)證，但對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者不宜采用。   33  SCS內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)  具體優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：（1）SCS椎弓根釘脊柱內(nèi)固定有以下幾個(gè)特點(diǎn)：固定可靠，療效確切，SCS釘棒結(jié)構(gòu)的剛度、抗屈伸強(qiáng)度、抗疲勞強(qiáng)度高于螺釘鋼板結(jié)構(gòu)，術(shù)后一般不需外固定，可早期活動(dòng)，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為術(shù)后療效提供了保證。椎弓根為自攻螺釘，釘徑不受擺動(dòng)角度的影響而減少，在此受力最大處能保持釘徑最大，將斷釘可能降至最低。（2）SCS藍(lán)色鎖緊塊可將萬(wàn)向椎弓根釘上下兩段鎖緊在

10、同一直線上，如同標(biāo)準(zhǔn)的單向椎弓根釘一樣，但使用時(shí)必須將“直”字一面向上，選擇角度鎖緊塊可將萬(wàn)向椎弓根釘上下兩段在20°范圍內(nèi)鎖緊，使用時(shí)應(yīng)將標(biāo)在“角”字一面向上。（3）椎弓根釘植入椎弓根后，尾部的提拉棒可以在20°范圍內(nèi)任意擺動(dòng)，可以輕松地安裝鎖緊塊并鎖緊連接棒。（4）椎弓根釘與連接棒通過(guò)鎖緊塊橫向式連接鎖緊，在折斷后使得植入物部分的切跡極大地降低，顯著減少斷棒的幾率。（5）SCS是一種安全可靠的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，本組顯示術(shù)中無(wú)脊髓神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥，僅2例出現(xiàn)左大腿一過(guò)性感覺(jué)麻木，2例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥造成螺釘松動(dòng)，無(wú)其他并發(fā)癥。   34 

11、SCS應(yīng)用技巧  有以下4個(gè)方面的技巧：（1）手術(shù)操作的關(guān)鍵在于進(jìn)釘點(diǎn)的選擇及進(jìn)釘深度與方向的掌握，對(duì)于真性滑脫的病人定位點(diǎn)常因增生很難選準(zhǔn)定位點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)線與橫突中線交點(diǎn)確定好定位點(diǎn)3。（2）上下位撐開(kāi)螺帽間的距離適當(dāng)，根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)量上下位椎體的高度，計(jì)算平均數(shù)，以確定撐開(kāi)螺帽間距離。（3）術(shù)前應(yīng)用CT測(cè)量椎管中矢狀徑，對(duì)于椎管狹窄癥患者應(yīng)在全椎板減壓同時(shí)注意神經(jīng)根減壓4。（4）使用鎖緊塊撐開(kāi)器將鎖骨塊或角度鎖緊塊中間的縫隙輕度分開(kāi)，在連接棒變曲較大的情況下可使鎖緊固定塊或角度鎖緊塊穿入連接棒更容易。   對(duì)于多節(jié)段椎間盤退變導(dǎo)致慢性腰痛，特別是退

12、變性椎管狹窄癥，多合并下肢神經(jīng)根受損癥狀，病變時(shí)間長(zhǎng)，常出現(xiàn)腰椎節(jié)段不穩(wěn)，如經(jīng)保守治療無(wú)效，一般主張手術(shù)治療，而單純的開(kāi)窗減壓髓核摘除可能加重椎間隙的狹窄，減少椎間孔的容積從而引起更嚴(yán)重的腰節(jié)段不穩(wěn)及神經(jīng)根和馬尾壓迫癥狀，因此徹底減壓，脊柱植骨融合手術(shù)是較好的選擇。對(duì)于術(shù)中棘間韌帶松弛，提拉棘突椎體間有明顯異?；顒?dòng)，特別有峽部裂及滑脫等嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)者行椎弓根釘棒固定為植骨融合創(chuàng)造了較好條件，后路椎體間融合（CPLF），骨融合率高，內(nèi)固定失敗率低，矯形效果丟失少，晚期下腰痛發(fā)生率低，少有繼發(fā)椎管狹窄癥發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)，本組手術(shù)多采用后路椎體間植骨融合術(shù)。   本組初步經(jīng)驗(yàn)表明，SC

13、S椎弓根釘棒脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)具有操作簡(jiǎn)單、固定牢靠的優(yōu)點(diǎn)，適用于單節(jié)段及多節(jié)段腰椎不穩(wěn)的內(nèi)固定的治療，由于此脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)固定堅(jiān)強(qiáng)，有可能加速鄰近節(jié)段退變，術(shù)中根據(jù)脊柱不穩(wěn)情況選擇融合節(jié)段5，位于腰椎應(yīng)盡量短節(jié)段固定6。   參考文獻(xiàn)   1  海涌，鄒德威，馬華松，等.單節(jié)段腰椎退變不穩(wěn)并神經(jīng)根管狹窄手術(shù)治療的初步報(bào)告.中華外科雜志，2000，38（8）：607-609.   2  吳希瑞，張煜，李恒，等.Harrington棒、AF釘治療胸腰椎脊柱脊髓損傷的比較.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2000，4（2）：133-135.   3  金大地，陳建庭.一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核.中華外科雜志，2000，38：900-902.   4