可感染人類的高致病性病原微生物菌(毒)種或樣本運(yùn)輸申

1、可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸申請表 申請單位： 聯(lián) 系 人: _電 話: 傳真: 電子郵箱: 中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1、按申請表的格式，如實(shí)地逐項(xiàng)填寫。2、申請表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改。3、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及管理規(guī)定。未按要求申報的，將不予受理。4、病原微生物分類及名稱、運(yùn)輸包裝分類見衛(wèi)生部制定的人間傳染的病原微生物名錄。5、申請表可從衛(wèi)生部網(wǎng)站 () 下載。菌（毒）種或樣本名稱（中英文）分類/UN編號規(guī)格及數(shù)量來源樣品狀態(tài)每包裝容量包裝數(shù)量運(yùn)輸目的主容器輔助容器填充物外包裝制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項(xiàng)運(yùn)輸起止地點(diǎn)起點(diǎn)終點(diǎn)運(yùn)輸次數(shù)運(yùn)輸日

2、期接收單位名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話運(yùn)輸方式運(yùn)輸工作負(fù)責(zé)人職務(wù)或職稱聯(lián)系電話高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸容器或包裝材料承諾書本人確認(rèn)本次運(yùn)輸高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸容器或包裝材料符合以下要求：1、高致病性病原微生物在運(yùn)輸過程中要求采取三層包裝系統(tǒng)，由內(nèi)到外分別為主容器、輔助容器和外包裝。2、高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本應(yīng)正確盛放在主容器內(nèi)，主容器要求無菌、不透水、防泄漏。主容器可以采用玻璃、金屬或塑料等材料，必須采用可靠的防漏封口，如熱封、帶緣的塞子或金屬卷邊封口。主容器外面要包裹有足夠的樣本吸收材料，一旦有泄漏可以將所有樣本完全吸收。主容器的表面貼上標(biāo)簽，標(biāo)明標(biāo)本

3、類別、編號、名稱、樣本量等信息。3、輔助容器是在主容器之外的結(jié)實(shí)、防水和防泄漏的第二層容器，它的作用是包裝及保護(hù)主容器。多個主容器裝入一個輔助容器時，必須將它們分別包裹，防止彼此接觸，并在多個主容器外面襯以足夠的吸收材料。相關(guān)文件（例如樣品數(shù)量表格、危險性申明、信件、樣品鑒定資料、發(fā)送者和接收者信息）應(yīng)該放入一個防水的袋中，并貼在輔助容器的外面。4、輔助容器必須用適當(dāng)?shù)囊r墊材料固定在外包裝內(nèi)，在運(yùn)輸過程中使其免受外界影響，如破損、浸水等。5、在使用冰、干冰或其他冷凍劑進(jìn)行冷藏運(yùn)輸時，冷凍劑必須放在輔助容器和外包裝之間，內(nèi)部要有支撐物固定，當(dāng)冰或干冰消耗以后，仍可以把輔助容器固定在原位置上。如使

4、用冰，外包裝必須不透水。如果使用干冰，外包裝必須能夠排放二氧化碳?xì)怏w，防止壓力增加造成容器破裂。在使用冷凍劑的溫度下，主容器和輔助容器必須能保持良好性能，在冷凍劑消耗完以后，仍能承受運(yùn)輸中的溫度和壓力。6、當(dāng)使用液氮對樣品進(jìn)行冷藏時，必須保證主容器和輔助容器能適應(yīng)極低的溫度。此外，還必須符合其他有關(guān)液氮的運(yùn)輸要求。7、主容器和輔助容器須在使用制冷劑的溫度下，以及在失去制冷后可能出現(xiàn)的溫度和壓力下保持完好無損。主容器和輔助容器必須在無泄漏的情況下能夠承受95kPa的內(nèi)壓，并能保證在40到55的溫度范圍內(nèi)不被損壞。8、外包裝是在輔助容器外面的一層保護(hù)層，外包裝具有足夠的強(qiáng)度，并按要求在外表面貼上統(tǒng)

5、一的標(biāo)識。 申請單位法人簽字： 年 月 日申請運(yùn)輸單位審查意見：法人代表： 公 章 年 月 日省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核意見： 公 章 年 月 日 衛(wèi)生部審批意見： 公 章 年 月 日所附資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”） 1、法人資格證明材料（復(fù)印件） 2、接收單位同意接收的證明文件（原件） 3、接收單位出具的衛(wèi)生部頒發(fā)從事高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動實(shí)驗(yàn)室資格證書（復(fù)印件） 4、接收單位出具的有關(guān)政府主管部門核發(fā)的從事人間傳染的高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動、菌（毒）種保藏、生物制品生產(chǎn)等的批準(zhǔn)文件（復(fù)印件） 5、容器或包裝材料的批準(zhǔn)文號、產(chǎn)品合格證書 6、其它

6、有關(guān)資料其它需要說明的問題可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本準(zhǔn)運(yùn)證書 微準(zhǔn)運(yùn)字（年號 ） 號菌（毒）種或樣本名稱（中英文）總數(shù)量每包裝容量包裝數(shù)量樣品狀態(tài)分類/UN編號運(yùn)輸目的主容器輔助容器填充物外包裝制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項(xiàng)運(yùn)輸次數(shù)及運(yùn)輸日期運(yùn)輸起點(diǎn)運(yùn)輸終點(diǎn)運(yùn)輸申請單位名稱地址聯(lián)系人電話接收單位名稱地址聯(lián)系人電話運(yùn)輸方式批準(zhǔn)單位 公 章 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸申請表 (示范文本) 申請單位： ×××疾病預(yù)防控制中心 聯(lián) 系 人: ××× 電 話: 0771-

7、××××××× 傳真: 0771-××××××× 電子郵箱: ×××××× 單位地址： 南寧市×路×號 中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1、按申請表的格式，如實(shí)地逐項(xiàng)填寫。2、申請表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改。3、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及管理規(guī)定。未按要求申報的，將不予受理。4、病原微生物分類及名稱、運(yùn)輸包裝分類見衛(wèi)生部制定的人間傳染的病原微生物名錄。5、申請表

8、可從衛(wèi)生部網(wǎng)站 () 下載。菌（毒）種或樣本名稱（中英文）分類/UN編號規(guī)格及數(shù)量來源樣品狀態(tài)每包裝容量包裝數(shù)量高致病性禽流感病毒High pathogenic avian influenza virusB/UN3373B/UN33731、下呼吸道吸取物(液態(tài))2、血清(液態(tài))45ml12ml2管2管不明原因肺炎患者（×××）運(yùn)輸目的送國家CDC進(jìn)一步檢測、復(fù)核主容器帶螺旋蓋的塑料管輔助容器承受95kPa內(nèi)壓的塑料袋填充物脫脂綿外包裝纖維紙箱制冷劑名稱與數(shù)量冰排,3只拆檢注意事項(xiàng)運(yùn)輸途中嚴(yán)禁拆檢，必須在2級生物安全柜里拆檢。運(yùn)輸起止地點(diǎn)起點(diǎn)南寧市終點(diǎn)北京運(yùn)輸次數(shù)1

9、次運(yùn)輸日期2007.10.1010.12接收單位名稱中國疾病預(yù)防控制中心國家流感中心地址北京市×××街×××號負(fù)責(zé)人×××聯(lián)系電話010-××××××運(yùn)輸方式航空運(yùn)輸工作負(fù)責(zé)人×××職務(wù)或職稱×××聯(lián)系電話××××××高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸容器或包裝材料承諾書本人確認(rèn)本次運(yùn)輸高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸

10、容器或包裝材料符合以下要求：1、高致病性病原微生物在運(yùn)輸過程中要求采取三層包裝系統(tǒng)，由內(nèi)到外分別為主容器、輔助容器和外包裝。2、高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本應(yīng)正確盛放在主容器內(nèi)，主容器要求無菌、不透水、防泄漏。主容器可以采用玻璃、金屬或塑料等材料，必須采用可靠的防漏封口，如熱封、帶緣的塞子或金屬卷邊封口。主容器外面要包裹有足夠的樣本吸收材料，一旦有泄漏可以將所有樣本完全吸收。主容器的表面貼上標(biāo)簽，標(biāo)明標(biāo)本類別、編號、名稱、樣本量等信息。3、輔助容器是在主容器之外的結(jié)實(shí)、防水和防泄漏的第二層容器，它的作用是包裝及保護(hù)主容器。多個主容器裝入一個輔助容器時，必須將它們分別包裹，防止彼此接觸，

11、并在多個主容器外面襯以足夠的吸收材料。相關(guān)文件（例如樣品數(shù)量表格、危險性申明、信件、樣品鑒定資料、發(fā)送者和接收者信息）應(yīng)該放入一個防水的袋中，并貼在輔助容器的外面。4、輔助容器必須用適當(dāng)?shù)囊r墊材料固定在外包裝內(nèi)，在運(yùn)輸過程中使其免受外界影響，如破損、浸水等。5、在使用冰、干冰或其他冷凍劑進(jìn)行冷藏運(yùn)輸時，冷凍劑必須放在輔助容器和外包裝之間，內(nèi)部要有支撐物固定，當(dāng)冰或干冰消耗以后，仍可以把輔助容器固定在原位置上。如使用冰，外包裝必須不透水。如果使用干冰，外包裝必須能夠排放二氧化碳?xì)怏w，防止壓力增加造成容器破裂。在使用冷凍劑的溫度下，主容器和輔助容器必須能保持良好性能，在冷凍劑消耗完以后，仍能承受運(yùn)

12、輸中的溫度和壓力。6、當(dāng)使用液氮對樣品進(jìn)行冷藏時，必須保證主容器和輔助容器能適應(yīng)極低的溫度。此外，還必須符合其他有關(guān)液氮的運(yùn)輸要求。7、主容器和輔助容器須在使用制冷劑的溫度下，以及在失去制冷后可能出現(xiàn)的溫度和壓力下保持完好無損。主容器和輔助容器必須在無泄漏的情況下能夠承受95kPa的內(nèi)壓，并能保證在40到55的溫度范圍內(nèi)不被損壞。8、外包裝是在輔助容器外面的一層保護(hù)層，外包裝具有足夠的強(qiáng)度，并按要求在外表面貼上統(tǒng)一的標(biāo)識。 申請單位法人簽字：××× ×××年××月××日申請運(yùn)輸單位審查意見：&#

13、215;年×月×日，我單位接我區(qū)×市疾病預(yù)防控制中心送檢的“不明原因肺炎”病例呼吸道吸取物和血清標(biāo)本。經(jīng)我單位檢測禽流感病毒H5N1核酸陽性（陰性）。現(xiàn)按衛(wèi)生部“高致病性病原微生物菌毒種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定”，我中心將該標(biāo)本送國家流感中心復(fù)核，標(biāo)本也按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善包裝。法人代表：××× 公 章 ×××× 年 ×× 月 ×× 日省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核意見： 公 章 ×××× 年 ××

14、; 月 ×× 日衛(wèi)生部審批意見： 公 章 年 月 日所附資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”） 1、法人資格證明材料（復(fù)印件） 2、接收單位同意接收的證明文件（原件） 3、接收單位出具的衛(wèi)生部頒發(fā)從事高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動實(shí)驗(yàn)室資格證書（復(fù)印件） 4、接收單位出具的有關(guān)政府主管部門核發(fā)的從事人間傳染的高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動、菌（毒）種保藏、生物制品生產(chǎn)等的批準(zhǔn)文件（復(fù)印件） 5、容器或包裝材料的批準(zhǔn)文號、產(chǎn)品合格證書 6、其它有關(guān)資料其它需要說明的問題可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本準(zhǔn)運(yùn)證書 微準(zhǔn)運(yùn)字（年號 ） 號菌（毒）種或樣本名稱（中英文）總數(shù)量每包裝容量包裝數(shù)量樣品狀態(tài)高致病性禽流感病毒High pathogenic avian influenza virus4管45ml12ml2管2管下呼吸道吸取物血清分類/UN編號B/UN3373運(yùn)輸目的送國家CDC進(jìn)一步檢測、復(fù)核主容器帶螺旋蓋的塑料管輔助容器承受95kPa內(nèi)壓的塑料袋填充物脫脂綿外包裝 纖維紙箱制冷劑名稱與數(shù)量冰排,3只拆檢注意事項(xiàng)運(yùn)輸途中嚴(yán)禁拆檢，必須在2級生物安全柜里拆檢。運(yùn)輸次數(shù)及運(yùn)輸日期1次，2006.5.255.27運(yùn)輸起點(diǎn)南寧市運(yùn)輸終點(diǎn)北京市運(yùn)輸