麻醉中肌松管理

1、肌松管理肌松管理現(xiàn)狀和誤區(qū)現(xiàn)狀和誤區(qū)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院李士通李士通肌肉運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū) 皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束 脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉接頭 骨骼肌骨骼肌敏感性順序（起效敏感性順序（起效/ /恢復(fù)？）恢復(fù)？）眼部、面部眼部、面部喉肌、頸部喉肌、頸部上肢、下肢上肢、下肢腹肌、肋間肌腹肌、肋間肌膈肌膈肌當(dāng)膈肌受體約當(dāng)膈肌受體約1818游離時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)游離時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)而脛前肌出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)要而脛前肌出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)要2929的受體游離的受體游離穩(wěn)定前負(fù)荷超強(qiáng)刺激恒定電流誘發(fā)肌收縮肌機(jī)械圖肌電

2、圖加速度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激器 神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè) 肌力型肌松監(jiān)測(cè)儀肌力型肌松監(jiān)測(cè)儀 (MMG) 范例范例A, MMG的手掌觀(guān)。 拇收肌監(jiān)測(cè)儀包括一塊放在手掌上的硬板，用帶子將手固定在這塊板上。對(duì)拇指輕輕加壓（200-300g，也稱(chēng)為前負(fù)荷），與壓力傳感器相連，傳感器記錄神經(jīng)刺激引起的拇指收縮。B, MMG的手背觀(guān) 雖然仍用于研究中，但現(xiàn)在市場(chǎng)上已經(jīng)沒(méi)有MMG監(jiān)測(cè)儀。力傳感器掌板刺激電極力傳感器 （加前負(fù)荷）掌板9Anesth Analg 2010;111:129 40肌電圖肌電圖 (EMG)范例范例 不同電極可監(jiān)測(cè)不同的肌肉-拇短展肌（APB）、小指展肌（ADQ)或最常監(jiān)測(cè)的拇收?。ˋP）可用于記

3、錄尺神經(jīng)刺激引起的EMG信號(hào)。除了肌電極，還需要2個(gè)電極：參照電極和接地電極。 刺激電極 神經(jīng)刺激裝置參照電極接地電極9Anesth Analg 2010;111:129 40加速度肌動(dòng)圖加速度肌動(dòng)圖(AMG)范例范例. 壓電傳感器通過(guò)拇指適配器固定在拇指上，該傳感器感受尺神經(jīng)刺激引起的拇指運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)儀感受加速（與肌肉收縮力成正比）。AMG顯示器上顯示電流強(qiáng)度（顯示屏上為60mA)。為了改善肌肉反應(yīng)的一致性，壓電傳感器被固定在拇指上，通過(guò)拇指適配器對(duì)拇指輕微加壓（200-300g，前負(fù)荷） 刺激電極 熱敏電阻神經(jīng)刺激 監(jiān)測(cè)儀拇指適配器（前負(fù)荷）9Anesth Analg 2010;111:12

4、9 40ABT1T4四個(gè)成串刺激四個(gè)成串刺激TOFA、非去極化阻滯 B、去極化阻滯1 1、波寬、波寬0.20.20.3ms0.3ms，頻率頻率2Hz2Hz，串距串距1212秒秒2 2、衰減、衰減T4/T1T4/T1：定性定性 定量定量 T4T4消失消失7575，T3T3消失消失8080 T2T2消失消失9090，T1T1消失消失1001003 3、恢復(fù)、恢復(fù)T4/T10.9T4/T10.9Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990,Kopman et al, Anesthesiology 1996

5、, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998 TOF監(jiān)測(cè)肌松恢復(fù)效率呼吸抑制和潛在抑制（呼吸動(dòng)力和通氣反射）呼吸道梗阻和潛在梗阻（吞咽、嗆咳）老年病人應(yīng)用長(zhǎng)效肌松藥，如果TOF0.7，其術(shù)后肺部并發(fā)癥肺炎、支氣管炎發(fā)生率是使用中短效肌松藥阿曲庫(kù)銨或維庫(kù)溴銨病人的4倍，分別為16.9%和4.2%。腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997歐洲歐洲提倡客觀(guān)肌松監(jiān)測(cè)應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)操作方案，指導(dǎo)提倡客觀(guān)肌松監(jiān)測(cè)應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)操作方案，指導(dǎo)抗膽堿酯酶藥并記錄神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)?？鼓憠A酯酶藥并記錄神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。但美國(guó)但

6、美國(guó)至少有一部分不愿意接受這一點(diǎn)，依據(jù)是：至少有一部分不愿意接受這一點(diǎn)，依據(jù)是：從來(lái)沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明，術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)的確從來(lái)沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明，術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)的確能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。英國(guó)英國(guó)12個(gè)麻醉科調(diào)查：個(gè)麻醉科調(diào)查：不到不到10%的麻醉醫(yī)師能夠常規(guī)使用肌松監(jiān)測(cè)儀，而超過(guò)的麻醉醫(yī)師能夠常規(guī)使用肌松監(jiān)測(cè)儀，而超過(guò)60%從未使用從未使用對(duì)氣管拔管前最小對(duì)氣管拔管前最小TOF比值了解不足比值了解不足普遍對(duì)判斷肌松復(fù)原的最佳辦法有困惑普遍對(duì)判斷肌松復(fù)原的最佳辦法有困惑4 Grayling M, Sweeney BP. Anaesthesia 2007; 62: 806

7、9英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查：英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查：人數(shù)人數(shù)常規(guī)使用常規(guī)使用 (%)未用或很少未用或很少使用（使用（%）丹麥丹麥12514313德國(guó)德國(guó)257428-墨西哥墨西哥3282 981 Sorgenfrei IF et al. Ugeskr Laeger. 2005; 167:3878-82.2 Fuchs-Buder T et al. Anaesthesist. 2003;52:522-6.3 Nava-Ocampo AA et al. BMC Anesthesiology 2002; 2:2近期肌松監(jiān)測(cè)情況的調(diào)查臨床實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為依靠肌肉無(wú)力的臨床體征判斷氣管拔管前有無(wú)殘余肌松是合適的。Br

8、ull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 何時(shí)拔管？蘇醒前無(wú)肌松蘇醒前無(wú)肌松理想情況是，評(píng)估肌松恢復(fù)程度不要求患者清醒配合，適用于蘇醒前拔管，而且可靠。多數(shù)檢查（如抬腿，握手和抬頭）對(duì)于呼吸功能都沒(méi)有特異性，因此不能用于推斷呼吸肌和氣道保護(hù)功能。Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 誤區(qū)一分析誤區(qū)一分析Kopman研究了在自愿者中臨床檢驗(yàn)方法與TOFR值的相關(guān)性 維持抬頭5秒，TOFR約為0.6(0.45-0.75) 持續(xù)抬腿為0.59(0.5

9、-0.65) 咬住壓舌板為0.86(0.68-0.95) 最敏感的臨床檢測(cè)方法是視覺(jué)改變， TOF0.9幾乎所有病人有視覺(jué)異?！?金標(biāo)準(zhǔn)”原被定義為T(mén)OFR0.7 健康自愿者使用小劑量右旋筒箭毒堿使TOFR0.7會(huì)引起志愿者的最大吸氣負(fù)壓產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著降低。 Berg等將693位病人隨機(jī)分組，應(yīng)用泮庫(kù)溴銨后TOFR0.7是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素。輸注阿曲庫(kù)銨的健康志愿者，通過(guò)放射造影證實(shí)，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8時(shí)發(fā)生了咽部的造影劑異常擴(kuò)散。維持上呼吸道通暢的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢復(fù)。TOF0.9時(shí)喉部功能才可恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。Erik

10、sson等，接受持續(xù)輸注維庫(kù)溴銨維持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者對(duì)低氧的反應(yīng)性遭到損害：SpO2為85%，TOFR為0.7時(shí)，通氣反應(yīng)下降約15% 60%TOFR0.9低氧通氣反應(yīng)才恢復(fù)正常而TOFR 0.6-0.7時(shí)，機(jī)體對(duì)高二氧化碳的反應(yīng)正常反對(duì)常規(guī)監(jiān)測(cè)論據(jù)是：反對(duì)常規(guī)監(jiān)測(cè)論據(jù)是： 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，使一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，使用用長(zhǎng)效肌松藥泮庫(kù)溴銨長(zhǎng)效肌松藥泮庫(kù)溴銨時(shí)術(shù)后殘余阻滯（時(shí)術(shù)后殘余阻滯（TOF比比0.70）是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但這項(xiàng)研究是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但這項(xiàng)研究沒(méi)有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與中效藥物（阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨）之間的這種關(guān)系發(fā)現(xiàn)與

11、中效藥物（阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨）之間的這種關(guān)系。Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2.中效肌松藥中效肌松藥無(wú)須常規(guī)客觀(guān)監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能無(wú)須常規(guī)客觀(guān)監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能! !誤區(qū)二誤區(qū)二如果術(shù)畢前如果術(shù)畢前1到到4小時(shí)內(nèi)沒(méi)有用肌松藥，肌松可小時(shí)內(nèi)沒(méi)有用肌松藥，肌松可以以在手術(shù)結(jié)束時(shí)自然恢復(fù)在手術(shù)結(jié)束時(shí)自然恢復(fù)。100806040200患者比例10%37%TOF0.7TOF0.9患者比例16%45%TOF0.7TOF0.9100806040200Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010

12、Jul;111(1):129-40. 一項(xiàng)臨床研究（n=526）評(píng)估了中效NMBD使用單次插管劑量后，到達(dá)PACU時(shí)，無(wú)拮抗的殘余肌松發(fā)生率。分組中:最后一次NMBD給藥后超過(guò)2小時(shí)檢查的239例患者中的殘余肌松發(fā)生率。誤區(qū)二分析誤區(qū)二分析 不過(guò)，有些患者雖然TOF達(dá)0.9以上，仍有明顯的肌無(wú)力，而TOF比0.9-1.0），也需要對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行臨床評(píng)估。 Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 誤區(qū)分析誤區(qū)分析1，肌松藥的改進(jìn)：八十年代前，臨床常用的肌松藥主要有； 琥珀膽堿、筒箭毒堿、二甲基筒箭毒堿、三碘季銨酚等近年

13、來(lái)，已陸續(xù)研制出一大批新型肌松藥應(yīng)用于臨床麻醉，這些新藥都屬非去極化肌松藥；潘庫(kù)溴銨：多撒庫(kù)銨、哌庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨 降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法專(zhuān)業(yè)組織應(yīng)制定圍術(shù)期監(jiān)測(cè)最佳實(shí)踐的正式培訓(xùn)計(jì)劃和官方指南，但真正改變麻醉醫(yī)師態(tài)度則必須改良監(jiān)測(cè)儀。監(jiān)測(cè)儀必須是麻醉機(jī)的一部分Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2.降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法2，提高監(jiān)測(cè)和拮抗比例8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226.缺

14、乏肌松監(jiān)測(cè)及未用拮抗藥是殘余肌松發(fā)生的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素100806040200殘余阻滯的發(fā)生率62%100806040200使用比例2%6%定量監(jiān)測(cè)拮抗劑8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226.缺乏肌松監(jiān)測(cè)及未用拮抗藥是殘余肌松發(fā)生的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素100806040200殘余阻滯的發(fā)生率3%隨后的10年里，恢復(fù)室內(nèi)殘余肌松從62%降到3%100806040200使用比例60%42%定量監(jiān)測(cè)拮抗劑加速度監(jiān)測(cè)從2%到60%拮抗劑6%到 42%對(duì)于殘余阻滯的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)主觀(guān)評(píng)估和客觀(guān)監(jiān)測(cè)。對(duì)于所有術(shù)中使用非去極化肌松藥的患者都應(yīng)推薦常規(guī)使用抗膽

15、堿酯酶藥，并且加強(qiáng)監(jiān)測(cè)Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 因因 此此A，肌松監(jiān)測(cè)的方法：理想的評(píng)估神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)程度的臨床檢查不要求患者清醒且配合，且適用于麻醉蘇醒和氣管拔管前，而且結(jié)果可靠。 主觀(guān)評(píng)估肌松方法： 直接測(cè)定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌，以及通過(guò)測(cè)定呼吸運(yùn)動(dòng)如潮氣量、肺活量、每分鐘通氣量和吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓，但這些方法的缺點(diǎn)是：受多種因素影響，如全麻深淺；測(cè)試要求病人清醒合作；不能精確定量或定性地評(píng)估肌松藥作用。 客觀(guān)監(jiān)測(cè)肌松的技術(shù)：肌機(jī)械描記法、肌肉加速度描記法、肌電描記法、肌音描記法。

16、降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法B, 常規(guī)拮抗肌松拮抗藥物的局限性降低殘余肌松的方法降低殘余肌松的方法 毒扁豆堿弱拮抗劑 氯化騰喜龍不可靠，尤其是深度肌松 吡啶斯的明緩慢而長(zhǎng)時(shí)程作用新斯的明仍然是拮抗主力新斯的明拮抗作用持續(xù)時(shí)間也有很大差異。有研究顯示，未使用NMBDs的患者中，使用2.5mg新斯的明導(dǎo)致強(qiáng)直收縮峰值明顯下降，并出現(xiàn)持續(xù)20分鐘的強(qiáng)直衰減。Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010;111(1):129-40.新斯的明的劣勢(shì)新斯的明的劣勢(shì)肌松拮抗劑）Sugammadex通過(guò)包裹維庫(kù)溴銨和羅庫(kù)溴銨分子逆轉(zhuǎn)其肌松效果它具有其他肌松藥拮

17、抗劑所不具備的特征: 即可以在給予肌松藥Sugammadex CI, confidence interval, NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.羅庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨 0.6 mg/kg0.6 mg/kg維庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg0.1 mg/kg至至TOF 0.9Sugammadex 2 mg/kg95% CI (1.21.5 min)NEO 50 g/kg95% CI (12.726.4 min)n = 48n = 48n = 45NEO 50 g/kg95% CI (12.225.5 min)Sugammadex 2 mg/kg95% CI

18、(1.93.0 min)n = 48Data from Aurora trial;Khuenl-Brady KS et al. Anesth Analg. 2010;110:64-73. Sugammadex 和新斯的明比較和新斯的明比較-中度肌松（中度肌松（T2）1.417.602468101214161820平均時(shí)間平均時(shí)間 (分鐘分鐘)2.1318.902468101214161820平均時(shí)間平均時(shí)間 (分鐘分鐘)CI, confidence interval; NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.Data from Signal trial.Jon

19、es RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816-824.n = 37NEO 70 g/kg95% CI (35.759.5 min)sugammadex 4 mg/kg95% CI (2.33.3 min)n = 37Sugammadex 和新斯的明比較和新斯的明比較-深度肌松（深度肌松（P1-2）至至TOF 0.92.7490102030405060平均時(shí)間平均時(shí)間 (分鐘分鐘)基于已有的臨床證據(jù)，對(duì)外科患者圍術(shù)期提出以下合理性建議：基于已有的臨床證據(jù)，對(duì)外科患者圍術(shù)期提出以下合理性建議：1. 1. 規(guī)避殘余肌松總則規(guī)避殘余肌松總則 NMBDs NMBDs

20、 只用于需要的患者，劑量根據(jù)手術(shù)、患者個(gè)體及病只用于需要的患者，劑量根據(jù)手術(shù)、患者個(gè)體及病情而定；情而定； 應(yīng)避免使用長(zhǎng)效應(yīng)避免使用長(zhǎng)效 NMBDs ( NMBDs (如如 pancuronium) pancuronium) 。中效。中效NMBDsNMBDs需需合理使用；合理使用； 臨床檢查肌肉功能（抬頭，咬合、握力、潮氣量等）不是臨床檢查肌肉功能（抬頭，咬合、握力、潮氣量等）不是可信的肌松恢復(fù)指標(biāo)；可信的肌松恢復(fù)指標(biāo)； 需用客觀(guān)肌松監(jiān)測(cè)法（定量）來(lái)確認(rèn)殘余肌松需用客觀(guān)肌松監(jiān)測(cè)法（定量）來(lái)確認(rèn)殘余肌松9Anesth Analg 2010;111:129 402. 2. 臨床監(jiān)測(cè)規(guī)則臨床監(jiān)測(cè)規(guī)則

21、 使用客觀(guān)監(jiān)測(cè)法（定量）；使用客觀(guān)監(jiān)測(cè)法（定量）； 外周神經(jīng)刺激器的輸出電流至少是外周神經(jīng)刺激器的輸出電流至少是30 mA30 mA； 應(yīng)考慮外周?。粗竷?nèi)收?。┖椭行募。ㄑ圯喸鸭?、皺應(yīng)考慮外周?。粗竷?nèi)收?。┖椭行募。ㄑ圯喸鸭?、皺眉?。┦遣灰粯拥模幻技。┦遣灰粯拥?； 抗膽堿酯酶的拮抗需在初步恢復(fù)后抗膽堿酯酶的拮抗需在初步恢復(fù)后(TOF (TOF 計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)4 4）使用，）使用，這條不適用于這條不適用于sugammadexsugammadex； 拔管時(shí)機(jī)需根據(jù)定量監(jiān)測(cè)（拔管時(shí)機(jī)需根據(jù)定量監(jiān)測(cè)（TOF0.9 TOF0.9 或或 DBS3,30.9 DBS3,30.9）9Anesth Analg 2010;111:129 403. 3. 抗膽堿酯酶拮抗劑使用規(guī)則抗膽堿酯酶拮抗劑使用規(guī)則 麻醉不增強(qiáng)肌松藥作用（如全靜脈注射麻醉）麻醉不增強(qiáng)肌松藥作用（如全靜脈注射麻醉），使用抗膽堿酯酶拮抗劑前，使用抗膽堿酯酶拮抗劑前TOF TOF 計(jì)數(shù)應(yīng)為計(jì)數(shù)應(yīng)為2 2；有增強(qiáng)肌松藥的作用時(shí)有增強(qiáng)肌松藥的作用時(shí)( (如吸入麻醉如吸入麻醉),),在使用抗在使用抗膽堿酯酶拮抗劑前膽堿酯酶拮抗劑前TOF TOF 計(jì)數(shù)應(yīng)為計(jì)數(shù)應(yīng)為4 4；如果恢復(fù)到如果恢復(fù)到MMG MMG （定量）提示（定量）提示TOF 0.90TOF 0.90，不應(yīng)，不