成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

1、.成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位骨科骨關(guān)節(jié)康骨科2定定 義義發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(Developmental Dislocation of the Hip，DDH) 曾用名先天性髖關(guān)節(jié)脫位，是指髖臼先天性發(fā)育缺陷導(dǎo)致髖臼和股骨頭對(duì)應(yīng)關(guān)系不良，長(zhǎng)期的應(yīng)力異常而出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，股骨頭半脫位，甚至局灶性壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的一種疾病。早在1939 年Wiberg 就提出髖臼發(fā)育不良這一概念，并在其相應(yīng)的影像學(xué)及臨床研究中對(duì)髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及脫位的區(qū)別進(jìn)行了進(jìn)一步明確。DDH 是一種較為常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)畸形，有文獻(xiàn)報(bào)道成人DDH 的發(fā)病率男女比例約為1 6，大約1/4 的患者有明顯的

2、家族史。3年齡超過(guò)5歲的先天性髖關(guān)節(jié)脫位（行復(fù)位造蓋固定）手術(shù)后療效并不十分樂(lè)觀。（摘自實(shí)用骨科學(xué)）城市檢查人數(shù)發(fā)病人數(shù)發(fā)病率北京大連哈爾濱蘭州成都上海11188319821060630103046252674210635865233.83.53.32.798.20.91流行性病學(xué)流行性病學(xué)4成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)脫位是由嬰兒期的相關(guān)病變遷延至成年而來(lái)先天性因素：白種人發(fā)病率高，黑種人低。遺傳因素：25%家族史，80%為第一胎。內(nèi)分泌因素：8090%女孩，我國(guó)男：女=1:6，雌激素。胎位因素：臀位產(chǎn)頭位產(chǎn)，剖腹產(chǎn)陰道順產(chǎn)。生活習(xí)慣和環(huán)境因素:背背嬰兒，發(fā)病率低；寒帶及冬季出生者，發(fā)病

3、率高；預(yù)防措施：保持髖關(guān)節(jié)外展位發(fā)育因素：原發(fā)髖關(guān)節(jié)囊韌帶松弛5髖臼前、上、后緣發(fā)育髖臼前、上、后緣發(fā)育不良，平坦變淺不良，平坦變淺脫位的股骨頭壓迫髂骨翼脫位的股骨頭壓迫髂骨翼出現(xiàn)凹陷假臼出現(xiàn)凹陷假臼股骨頭骨骺出現(xiàn)遲緩發(fā)育股骨頭骨骺出現(xiàn)遲緩發(fā)育較小，逐漸變形較小，逐漸變形股骨頸變短變粗，前傾角股骨頸變短變粗，前傾角加大。另盂唇及韌帶關(guān)節(jié)加大。另盂唇及韌帶關(guān)節(jié)囊改變囊改變繼繼發(fā)發(fā)改改變變股骨頭上移內(nèi)收肌、髂股骨頭上移內(nèi)收肌、髂腰肌、臀肌、闊筋膜張肌的腰肌、臀肌、闊筋膜張肌的不同程度攣縮不同程度攣縮單側(cè)脫位骨盆傾斜單側(cè)脫位骨盆傾斜雙側(cè)骨盆垂直前傾雙側(cè)骨盆垂直前傾代償性脊柱側(cè)彎代償性脊柱側(cè)彎髖髖脊柱

4、綜合征脊柱綜合征提前出現(xiàn)軟骨退行性變，提前出現(xiàn)軟骨退行性變，股骨頭壞死股骨頭壞死病理改變病理改變6DDHDDH與正常髖關(guān)節(jié)應(yīng)力分布的差異與正常髖關(guān)節(jié)應(yīng)力分布的差異u臼頂失去弧形結(jié)臼頂失去弧形結(jié) u結(jié)構(gòu)變成斜坡?tīng)罱Y(jié)構(gòu)變成斜坡?tīng)顄關(guān)節(jié)表面壓應(yīng)力集中關(guān)節(jié)表面壓應(yīng)力集中u單位面積壓強(qiáng)可增加單位面積壓強(qiáng)可增加3 3倍倍u 頭臼同心圓結(jié)構(gòu)頭臼同心圓結(jié)構(gòu)u 關(guān)節(jié)表面壓應(yīng)力分布均勻關(guān)節(jié)表面壓應(yīng)力分布均勻u 單位面積壓強(qiáng)低單位面積壓強(qiáng)低7DDHDDH的發(fā)展過(guò)程和結(jié)局的發(fā)展過(guò)程和結(jié)局 CECE角小使股骨頭外側(cè)面無(wú)髖臼覆蓋，致髖角小使股骨頭外側(cè)面無(wú)髖臼覆蓋，致髖 負(fù)重區(qū)高應(yīng)力，引起早期退變負(fù)重區(qū)高應(yīng)力，引起早期退變

5、8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)步態(tài)關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力肢體長(zhǎng)度9 患髖疼痛：部位部位腹股溝區(qū)、臀部、大腿前方、膝關(guān)節(jié)、腰部等 性質(zhì)性質(zhì)疲勞感、酸痛、隱痛;與行走距離及活動(dòng)量有關(guān) 患肢短縮（單側(cè)病變），行走跛行，鴨步搖擺步態(tài) 雙下肢不等長(zhǎng) 髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展受限，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度與骨關(guān)節(jié)炎程度有關(guān) 下肢肌肉萎縮，以內(nèi)收肌攣縮為著 代償性脊柱側(cè)凸畸形，腰前突加大 Xray： 髖關(guān)節(jié)向上脫位、假髖臼形成 股骨頭變形、壞死 頸干角140180臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)10Wiberg外側(cè)CE角臼頂傾斜角Shenton氏線髖臼角（Sharp角）股骨頭覆蓋率股骨頭外側(cè)和向上移位的程度髖臼的前后傾和交叉征骨關(guān)節(jié)炎的程度11CE角：角：

6、 10Shenton氏線：連續(xù)或不連續(xù)氏線：連續(xù)或不連續(xù)骨性關(guān)節(jié)炎的程度：與病情有關(guān)骨性關(guān)節(jié)炎的程度：與病情有關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)12CE角與臼頂傾斜角角與臼頂傾斜角13Shenton氏線氏線14骨骺接近閉合時(shí)可以考慮手術(shù)骨骺接近閉合時(shí)可以考慮手術(shù)髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)65 65 斜位片斜位片前方前方CE角角.15髖臼指數(shù)髖臼指數(shù)AI (AIA/B)Sharp角角CE角角髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙髖關(guān)節(jié)上間隙髖關(guān)節(jié)上間隙頸干角頸干角BA16鑒別診斷鑒別診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良股骨頭缺血性壞死扁平髖病因發(fā)育畸形酗酒/激素， 其他兒童原發(fā)性股骨頭缺血性壞死病情發(fā)展緩慢迅速緩慢疼痛程度輕、中度中、重度輕、中度關(guān)

7、節(jié)活動(dòng)度增大明顯受限正常或輕度受限X線表現(xiàn)股骨頭輪廓正?；蜉p度扁平正常/塌陷明顯扁平股骨頸正常正常明顯變短頸干角正常/增大正常減小大轉(zhuǎn)子位置正常正常高位關(guān)節(jié)間隙中期開(kāi)始變窄正常/很晚期變窄中期開(kāi)始變窄髖臼覆蓋不良正常不良17v 早期：主要表現(xiàn)為髖部的隱痛和酸脹不適感，長(zhǎng)時(shí)間行走早期：主要表現(xiàn)為髖部的隱痛和酸脹不適感，長(zhǎng)時(shí)間行走后的關(guān)節(jié)疼痛，以及大腿根部或臀部深方酸脹，髖關(guān)節(jié)壓后的關(guān)節(jié)疼痛，以及大腿根部或臀部深方酸脹，髖關(guān)節(jié)壓痛，旋轉(zhuǎn)痛，活動(dòng)度正?；虺?，經(jīng)過(guò)休息癥狀會(huì)完全消痛，旋轉(zhuǎn)痛，活動(dòng)度正常或超常，經(jīng)過(guò)休息癥狀會(huì)完全消失失v 中、晚期：隨著時(shí)間的推移癥狀越來(lái)越重，疼痛進(jìn)行性加中、晚期：隨著

8、時(shí)間的推移癥狀越來(lái)越重，疼痛進(jìn)行性加重，最終經(jīng)過(guò)休息后仍無(wú)法緩解，同時(shí)伴有不同程度的髖重，最終經(jīng)過(guò)休息后仍無(wú)法緩解，同時(shí)伴有不同程度的髖關(guān)節(jié)功能障礙和跛行，出現(xiàn)靜息痛，半脫位所致肢體縮短關(guān)節(jié)功能障礙和跛行，出現(xiàn)靜息痛，半脫位所致肢體縮短，隨著髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的加重而致不同程度的關(guān)節(jié)，隨著髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的加重而致不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限活動(dòng)受限01分分 型型18Crowe 分期分期 型：股骨頭移位小于股骨頭高度型：股骨頭移位小于股骨頭高度50%，或小于骨盆高度，或小于骨盆高度10% 型：股骨頭移位程度達(dá)股骨頭高型：股骨頭移位程度達(dá)股骨頭高度的度的50%75%，或骨盆高度的，或骨盆高度的1

9、0%15% 型：股骨頭移位程度達(dá)股骨頭高型：股骨頭移位程度達(dá)股骨頭高度的度的75%100%，或骨盆高度的，或骨盆高度的15%20% 型：股骨頭移位程度超過(guò)股骨頭型：股骨頭移位程度超過(guò)股骨頭高度的高度的100%，或骨盆高度的，或骨盆高度的20%190120 型：髖臼發(fā)育不良:股骨頭在髖臼中 型：低位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼相連或重疊 型：高位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼不相連 型型 型型 型型Hartofilakidis 分期分期21Company Logov 成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療原則取決于病人的年齡、臨床癥狀、關(guān)節(jié)畸形的嚴(yán)重程度、股骨頭與髖臼的對(duì)合關(guān)系及髖骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重

10、程度，分階段治療v 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療目的在于糾正髖臼和股骨近端的畸形，加大髖關(guān)節(jié)承重面積，恢復(fù)髖臼透明軟骨的覆蓋，重建髖關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)關(guān)系。原則上早診斷，早治療221. 主要臨床表現(xiàn)為酸脹疼痛,但無(wú)明顯繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)病變2. 治療目的是防止髖關(guān)節(jié)向半脫位及脫位發(fā)展 3. 治療方法為減少患肢的負(fù)荷,避免體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)4. 可考慮行髖臼加蓋或骨盆截骨術(shù),以防發(fā)展成為關(guān)節(jié)半脫位、脫位及骨性關(guān)節(jié)炎， 如Bernese髖臼周圍截骨、髖臼旋轉(zhuǎn)截骨初期初期23DDHDDH的早期治療的早期治療通過(guò)手術(shù)改善股骨頭的覆蓋，分散股骨頭的壓應(yīng)力通過(guò)手術(shù)改善股骨頭的覆蓋，分散股骨頭的壓應(yīng)力u 重建性截骨重建性

11、截骨 可防止或推遲骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可防止或推遲骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生u 補(bǔ)救性截骨補(bǔ)救性截骨 已有輕中度骨關(guān)節(jié)炎者可改善癥狀和功已有輕中度骨關(guān)節(jié)炎者可改善癥狀和功 能，推遲全髖關(guān)節(jié)置換能，推遲全髖關(guān)節(jié)置換24臨床表現(xiàn)為疼痛加重,出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位、脫位,輕度骨性關(guān)節(jié)炎。此期為治療的關(guān)鍵。治療目的是減輕疼痛,可行骨盆截骨或髖臼加蓋術(shù),以加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。其代表性的手術(shù)主要有：Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)，Bernese截骨術(shù)，Steel髖臼三部分截骨術(shù)、髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，Spitzy髖臼加蓋術(shù)。中期中期25慎重選擇骨盆截骨術(shù)年齡40歲，X線顯示髖關(guān)節(jié)輕度半脫位，頸干角正常的，骨關(guān)節(jié)炎不明顯1X線股骨頭與髖臼

12、吻合度差2如Chiari骨盆截骨術(shù)Plan for Doctor外展位片股骨頭與髖臼對(duì)合關(guān)節(jié)無(wú)改善326 The Bernese periacetabular osteotomy is performed through a modified Smith-Petersen approach, including an osteotomy of the anterior superior iliac spine to dissect the inguinal ligament and the adjacent muscles. (A) With four periacetabular osteo

13、tomies and a controlled fracture, the acetabulum is completely mobilized from the innominate bone. (B) For fixation of the reoriented fragment, three cortical screws are used. (C) The posterior column of the true pelvis remains intact maintaining stability through an intact continuity of thepelvic r

14、ing.髖關(guān)節(jié)周圍截骨髖關(guān)節(jié)周圍截骨27髖關(guān)節(jié)周圍截骨髖關(guān)節(jié)周圍截骨28髖臼發(fā)育不良繼發(fā)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨大部分已破壞,軟骨下骨質(zhì)外露及囊性變,骨質(zhì)增生呈象牙變,髖臼及股骨頭變形,關(guān)節(jié)間隙變窄或消失臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重,步行困難,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限治療目的是解除疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能需要采取手術(shù)治療，手術(shù)方式有髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后期后期29v 適當(dāng)?shù)能浗M織松解與良好軟組織平衡的 統(tǒng)一，維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要v 保留骨量、原位置臼，糾正覆蓋不全， 獲得正常的傾角和前傾角v 保持或矯正股骨頭的前傾角，與髖臼側(cè) 相協(xié)調(diào)v 適應(yīng)髓腔選擇合適假體v 保護(hù)坐骨神經(jīng)DDH的手術(shù)原則

15、的手術(shù)原則30DDH行行THA的時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥的時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥v 年齡？（35歲）v 髖關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，影響 生活質(zhì)量v X線骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)v Harris評(píng)分(70分)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)THA31DDH行行THA挑戰(zhàn)性問(wèn)題挑戰(zhàn)性問(wèn)題v 髖臼的重建：髖臼缺損的處理、恢復(fù)肢體長(zhǎng)度v 股骨近端的重建：髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的重建v 周圍軟組織的重建：軟組織松解、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉功能DDH晚期患者多伴有髖臼缺損、股骨畸形、雙下肢不等長(zhǎng)等問(wèn)題，手術(shù)操作具有很大難度及挑戰(zhàn)32v X-ray檢查：腰椎、骨盆、股骨中上段、雙下肢全長(zhǎng)v CT及三維重建v 3D打印技術(shù)的應(yīng)用DDH患者行THA術(shù)前詳細(xì)的

16、影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃是手術(shù)成功的關(guān)鍵和保證33CT 片片影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃34影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃.35v關(guān)節(jié)囊切除v關(guān)節(jié)周圍瘢痕清理v臀中肌松解v闊筋膜張肌及髂脛束松解v大粗隆截骨上移v股骨短縮v髂腰肌止點(diǎn)切斷v股直肌止點(diǎn)切斷軟組織松解軟組織松解36v內(nèi)收肌切斷、髂脛束部分切斷、臀大肌粗線附著點(diǎn)松解v髂腰肌止點(diǎn)松解，股直肌、縫匠肌止點(diǎn)松解或切斷v松解黎狀肌止點(diǎn)，腘繩肌的坐骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)v大粗隆截骨，粗隆遷移術(shù)軟組織松解步驟軟組織松解步驟37旋轉(zhuǎn)中心及下肢長(zhǎng)度旋轉(zhuǎn)中心及下肢長(zhǎng)度肌肉肌肉杠桿杠桿力臂力臂v 一般要求雙下肢等長(zhǎng)，以

17、獲得良好的功能和生物力學(xué)條件v 特殊情況下寧可使下肢輕度延長(zhǎng)或短縮，也不能有不穩(wěn)定的危險(xiǎn) 適當(dāng)軟組織松解與平衡適當(dāng)軟組織松解與平衡38 v 髖臼前傾角增大v 髖臼扁平v 髖臼上緣骨缺損v 異位髖臼髖臼重建面臨的問(wèn)題髖臼重建面臨的問(wèn)題39v Crowe型患者人工臼杯可放置于原臼，可以獲得足夠的骨性覆蓋。v Crowe、型患者，由于臼頂存在大量骨缺損增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。一般情況下可采用高旋轉(zhuǎn)中心技術(shù)和小臼杯技術(shù)，并且大多數(shù)不需要植骨，只有少數(shù)嚴(yán)重髖臼缺損采用植骨術(shù)。v Crowe型患者，如果將股骨頭安置在真臼的位置,常需同時(shí)進(jìn)行股骨的縮短截骨,截骨過(guò)少會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，但截骨過(guò)多又會(huì)增加關(guān)節(jié)脫

18、位的風(fēng)險(xiǎn)髖臼重建髖臼重建40v 髖臼底及前后柱骨量足夠v 可選擇標(biāo)準(zhǔn)的髖臼假體v 在真臼處安裝v 有時(shí)需將臼作輕微內(nèi)移（加深骨性髖臼）v 可選用生物固定或骨水泥固定臼Crowe型41v 有利恢復(fù)股骨偏心距v 減少髖關(guān)節(jié)應(yīng)力v 減少臼杯松動(dòng)率和聚乙烯磨損v 遠(yuǎn)期穩(wěn)定性好真臼放置真臼放置髖臼中心化髖臼中心化42v 技術(shù)較容易，但不符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)v 假體應(yīng)力增加早期不穩(wěn)定v 假體松動(dòng)v 翻修困難高髖臼中心高髖臼中心43優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)v改善髖臼的力學(xué)結(jié)構(gòu)v增加假體和骨床的接觸面積和百分率，即增加覆蓋面積v手術(shù)比髖臼頂重建容易缺點(diǎn)缺點(diǎn)v假體臼中心性移位v臼杯小，PE內(nèi)襯薄v增加了前下方撞擊的危險(xiǎn)v應(yīng)保證股

19、骨假體有足夠的頸長(zhǎng)，并作坐骨臼緣的修整髖臼內(nèi)移髖臼內(nèi)移44髖臼重建髖臼重建45Crowe、型型髖臼重建髖臼重建結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)構(gòu)性植骨46v 用于骨缺損的重建v 可以有皮質(zhì)骨修復(fù)和骨小梁重建v 方法在不斷發(fā)展中v 必要時(shí)結(jié)合金屬網(wǎng)或異體結(jié)構(gòu)植骨v 需要特殊器械v 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)要求高v 需要大量異體骨v 假體松脫率相對(duì)較高髖臼重建髖臼重建嵌壓植骨嵌壓植骨47 v 股骨近端畸形、異形v 前傾角增大v 髓腔狹窄、閉塞、彎曲股骨近端重建面臨的問(wèn)題股骨近端重建面臨的問(wèn)題48前傾角顯著增大前傾角顯著增大49前傾角的矯正前傾角的矯正股骨近端重建股骨近端重建50v Crowe IV型高位脫位股骨近端截骨 v 短縮大于4cm可進(jìn)行股骨近端截骨粗隆下截骨粗隆下截骨目前多數(shù)提倡目前多數(shù)提倡.51v 短縮2-3cm，小粗隆截骨v 粗隆下橫斷截骨v 粗隆遷移技術(shù)大粗隆截骨v 股骨距切除替代轉(zhuǎn)子下截骨v 粗隆下疊加式截骨（V形截骨