第五章循環(huán)系統(tǒng)病例討論

1、第五章 循環(huán)系統(tǒng)5-1 法洛四聯(lián)癥5-2 房間隔缺損5-3 室間隔缺損5-4 風(fēng)濕性心臟病5-5 風(fēng)濕性心臟?。〞喝保?-6 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5-7 肥厚型梗阻性心肌病5-8 擴(kuò)張型心肌病5-9 肺源性心臟病5-10 高血壓性心臟病5-11 縮窄性心包炎5-12 主動脈瘤5-13 主動脈夾層5-1 法洛四聯(lián)癥 【一、病史臨床】女，27歲，反復(fù)呼吸困難、發(fā)紺23年?！径?、影像圖片】心臟增強(qiáng)掃描（圖A、B、C）；心臟正位X線平片（圖D） 【三、問題】窗體頂端1True or False1.圖A可見主動脈騎跨于室間隔之上，騎跨度大約為50；   對: 錯(cuò) 2.圖

2、B可見室間隔膜部不連續(xù)；   對: 錯(cuò) 3.圖C可見肺動脈主干及左右分支管徑有明顯擴(kuò)張；   對: 錯(cuò) 4.圖C可見降主動脈及升主動脈位置無明顯異常。   對: 錯(cuò) 正確答案：  1:  2:  3:×  4:×2針對X平片（圖D）的描述，以下正確的有：A心影明顯增大，心尖向下方延長、隆起，肺動脈段明顯突出；    B雙側(cè)肺門血管影增大，肺血增多，肺野透亮度減低； &

3、#160;  C心尖圓鈍上翹，肺動脈段凹陷，左右心房無明顯改變，呈“靴型心”改變；    D主動脈弓位于上縱隔右側(cè)。    正確答案：C D 窗體底端【四、影像表現(xiàn)】   CT心臟增強(qiáng)掃描可見主動脈騎跨于室間隔之上，騎跨度大約為50（圖A），室間隔膜部可見長約1.4cm的缺損（圖B），右室壁厚度約5.7mm，接近左室壁厚度6.9mm。肺動脈主干及左右主分支明顯狹窄（圖C），并可見主動脈轉(zhuǎn)位不良，降主動脈位于后右方脊柱旁(圖A、B、C)。 X線后前位片（圖D）示心影大小尚可，心

4、尖稍圓鈍上翹，肺動脈段凹陷，心臟稍呈“靴型心”改變，主動脈結(jié)位于右上縱隔。肺門血管影稍減少，兩肺紋理稀疏變細(xì)，兩肺外帶無紋理，肺透過度稍高。 【五、診斷】   先天性心臟病：法洛四聯(lián)癥（手術(shù)證實(shí)）。 【六、鑒別診斷】   1先天性心臟?。菏议g隔缺損；2先天性心臟?。悍蝿用}狹窄；3先天性心臟病：法洛四聯(lián)癥 【七、討論】   法洛四聯(lián)癥是由先天性的肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨以及繼發(fā)的右心室肥厚組成，占先天性心臟病的50。四聯(lián)癥中以室間隔缺損與肺動脈狹窄為主。肺動脈狹窄使右室收縮期負(fù)荷加重，右室肥厚。室

5、間隔缺損存在，產(chǎn)生右向左分流，左室血氧飽和度下降；又因主動脈騎跨，右心室血排到主動脈，致全身血氧含量下降，出現(xiàn)發(fā)紺以及肺循環(huán)血流量減少、缺氧嚴(yán)重，代償性側(cè)枝循環(huán)建立。臨床表現(xiàn)有發(fā)紺、氣促、喜蹲踞。體征有胸廓左緣第二肋間噴射性收縮期雜音、肺動脈第二音減弱或消失及杵狀指。   影像診斷要點(diǎn)：   X線平片 心臟無明顯增大，心尖圓鈍上翹，肺動脈段凹陷，左右心房無明顯改變，典型者心影呈“靴型心”， 肺門血管影縮小，肺血細(xì)少，肺野透亮度增加，主動脈增寬。約25的病人伴有右位主動脈弓，故右上縱隔處有突出之主動脈結(jié)，嚴(yán)重者心臟可增大，仍以右心室為主

6、。   CT和MRI CT可顯示動脈轉(zhuǎn)位、心臟房室的大小，可測量肺動脈及主動脈的直徑及主動脈騎跨的情況。MRI以橫軸位和左前斜位垂直于室間隔的心室短軸位顯示最佳，輔以矢狀位觀察。SE序列橫軸位及斜冠狀位可清楚顯示右心室流出道狹窄，可顯示右心室壁的明顯增厚，甚至達(dá)到或超過左心室的厚度，升主動脈擴(kuò)張和前移并騎跨于室間隔之上，矢狀位掃描可顯示增大前移的主動脈。   超聲心動圖 M型及斷面超聲心動圖在左室長軸切面可見主動脈增寬、右移并騎跨于室間隔之上，主動脈前壁與室間隔不連續(xù)，出現(xiàn)較大的缺損。右心室流出道狹窄。在心底短軸斷面顯示漏斗部狹窄或肺

7、動脈瓣、瓣環(huán)及其左右肺動脈處有狹窄或縮窄。多普勒血流顯示左右室血液均注入主動脈。    診斷以超聲為首選以明確主要解剖畸形，但全面的解剖結(jié)構(gòu)畸形的評價(jià)，尤其是肺動脈的發(fā)育情況需要心臟MRI的多角度及多種序列掃描或心臟CT掃描的多方位重建。X平片可同時(shí)對心臟及肺血管情況進(jìn)行大致評價(jià)，是其優(yōu)勢。最后，診斷上應(yīng)密切結(jié)合臨床癥狀及體征。   【八、推薦文獻(xiàn)】5-2 房間隔缺損 【一、病史臨床】男，43歲，陣發(fā)性胸痛1周?！径⒂跋駡D片】MRI心臟掃描橫斷面（圖A）、垂直室間隔心臟長軸位層面（圖B）、垂直室間隔心臟短軸位層面電影（圖C、D）；C

8、T胸部平掃橫斷面（圖E） 【三、問題】窗體頂端1.下列影像征象的描述錯(cuò)誤的是：AMRI心臟掃描可見室間隔中部有缺損區(qū)；    BMRI心臟掃描可見房間隔中部一小段缺損，并可于缺損處見分流之血流信號；    CMRI掃描可見心臟明顯增大，以右室為主；    DMRI心臟掃描可見心臟形態(tài)大小無明顯改變。    正確答案：A C 窗體底端【四、影像表現(xiàn)】   MRI心臟掃描示房間隔中部可見一小范圍約5-7mm的信號中斷，于垂直房間隔

9、短軸層面（圖A）及垂直房間隔長軸層面（圖B）圖像上均可見，斷端兩側(cè)略有增厚。在cine-MR上見有明顯的左向右分流之血流信號影，測量分流信號的最大直徑約為0.6cm。由于缺損較小，心臟形態(tài)大小改變不明顯。 CT示房間隔缺損介入封堵術(shù)后改變（圖E）?！疚?、診斷】   先天性心臟病，繼發(fā)孔型房間隔缺損（患者行房間隔封堵術(shù)證實(shí)）。 【六、鑒別診斷】   1先天性心臟病，房間隔缺損；2先天性心臟病，部分房室管畸形。 【七、討論】   房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是常見先天性心臟病

10、，按缺損的部位可分為原發(fā)孔型、繼發(fā)孔型及其他少見類型，原發(fā)孔型房間隔缺損位于房間隔下部，常合并心內(nèi)膜墊缺損，繼發(fā)孔型位于卵圓窩區(qū)域，臨床最多見。房缺時(shí)左房的血通過缺損分流入右心房，分流量多少取決于缺損大小及左右心房間的壓力差。血流動力學(xué)的改變?yōu)橛倚姆?、右心室?fù)荷加大，肺動脈壓力增大，肺血增多，左心房，左心室負(fù)荷無明顯增大，主動脈壓力減小。臨床有體循環(huán)缺血表現(xiàn)，如消瘦、乏力、多汗、氣促等及肺循環(huán)充血表現(xiàn)，如反復(fù)呼吸道感染。心力衰竭常出現(xiàn)在30歲以后。   影像診斷要點(diǎn)   X線胸片：X線表現(xiàn)取決于分流量。嬰兒期或年齡大分流量小者可表現(xiàn)正

11、常。達(dá)一定分流量時(shí)，右房右室因容量過負(fù)荷而增大，肺血增多，而左心房大致正常，左心室相對發(fā)育較差，主動脈正?；蚩s小。這種肺多血為充血，故肺紋理邊緣清晰。在無肺動脈高壓前，增粗的中央動脈和外周動脈的比例正常，右心室增大心臟順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)使心臟左移，故雖然右心房增大，正位片可不見突出的右心緣。后前位片示心臟左移，右上縱隔與右心緣影不明顯，主動脈結(jié)縮小，肺動脈段突出，心尖上翹，肺血增多。左右前斜位：肺動脈段隆起，心前間隙縮小，左心房不大，右心房段延長或隆起。側(cè)位示心前緣與胸骨接觸面增加，心后三角存在。   CT和MRI：CT心臟增強(qiáng)掃描對于較大缺損顯示良好，并可顯示心臟形

12、態(tài)大小的改變，而對于較小的缺損，由于受到心臟搏動及容積效應(yīng)的影響，顯示欠佳。MRI采用橫軸位和心室長軸位成像，輔以心室短軸位和冠狀位，掃描層面需較薄，以5mm為宜。SE序列可直接顯示房間隔的不連續(xù)，對于較小的缺損顯示亦良好。常見的繼發(fā)孔型房缺，診斷時(shí)需要在同一方位兩個(gè)以上層面或不同方位切層均顯示房間隔有中斷。這是由于此型房缺位于卵圓孔，正常時(shí)該處菲薄而呈低信號或無信號，易致假陽性診斷。快速成像序列MRI電影能在SE序列擬診缺損的層面清楚顯示有無左向右分流，用于鑒別真性房缺和卵圓孔未閉，如有分流即可見有自房間隔缺損處的低信號血流束。此外，還可顯示房間隔缺損產(chǎn)生的繼發(fā)性改變?nèi)缬倚姆亢陀倚氖业脑龃螅?/p>

13、肺動脈擴(kuò)張等。   超聲心動圖：顯示右房右室內(nèi)徑增大及缺損部位和大小。多普勒可檢測分流血流的位置方向。   診斷以超聲為首選，但MRI心臟掃描能多方位多序列顯示房間隔缺損的大小、位置，MRI電影序列能動態(tài)顯示血液分流的情況，為目前最佳的影像手段，同時(shí)，應(yīng)密切結(jié)合臨床資料才能做出正確的診斷。   【八、推薦文獻(xiàn)】5-3 室間隔缺損 【一、病史臨床】女，55歲，心悸、氣促伴反復(fù)呼吸道感染。【二、影像圖片】心臟CT增強(qiáng)掃描縱隔窗（圖AD）及肺窗（圖E）；心臟X線正位片（圖F）。 【三、問題】窗體頂端1True

14、OR False1.X正位平片上可見主動脈結(jié)明顯突出；   對: 錯(cuò) 2.X正位平片上可見肺動脈段高度突出；   對: 錯(cuò) 3.X正位平片上可見肺血增多，從肺門動脈到肺野最外側(cè)的血管紋理均增粗，肺紋理清楚。   對: 錯(cuò) 4.X正位平片后可見右心緣和左心緣均隆起。   對: 錯(cuò) 正確答案：  1:×  2:  3:  4:2關(guān)于本例的CT影像描述以下錯(cuò)誤的是：A心臟CT增強(qiáng)掃描縱隔窗（圖

15、C）可見室間隔不連續(xù)；    B心臟CT增強(qiáng)掃描縱隔窗（圖A）顯示肺動脈干及左右肺動脈均明顯增粗；    C心臟CT增強(qiáng)掃描縱隔窗（圖A）顯示升主動脈及降主動脈管徑明顯增粗；    D心臟CT增強(qiáng)掃描縱隔窗（圖B、D）顯示左心房，左右心室均增大。    正確答案：C 窗體底端【四、影像表現(xiàn)】   CT增強(qiáng)掃描可見室間隔中斷不連續(xù)（圖C），肺動脈主干及左右分支均明顯增粗（圖A），左心室、右心室、左心房均明顯增大，并可見肺動脈瓣增厚鈣化（圖

16、B、D）。肺窗示雙肺紋理自肺門處肺動脈致肺野周圍血管均增多增粗（圖E）。 X線后前位片示肺動脈段高度突出，左右心緣均向兩側(cè)明顯增大，以左側(cè)更明顯，心尖圓隆。右肺門稍下方右下肺動脈影明顯增粗，雙肺門增大增濃，雙肺紋理增多增粗，邊緣清晰（圖F）。 【五、診斷】   室間隔缺損伴肺動脈高壓（手術(shù)證實(shí)） 【六、鑒別診斷】   1法洛四聯(lián)癥；2房間隔缺損；3室間隔缺損伴肺動脈高壓；4動脈導(dǎo)管未閉 【七、討論】   室間隔缺損(Ventricular Septal Defect) 是先天性心臟病中最常見的類型。根據(jù)缺

17、損的部位可分為膜部室缺、肌部室缺和其他類型。室缺時(shí)，人體正常血液動力學(xué)發(fā)生改變，出現(xiàn)異常的左向右分流通道。分流增加了肺循環(huán)、左房和左室的負(fù)荷，血液分流量的大小與分流方向，取決于缺損的大小與二心室的壓差。室缺后由于肺循環(huán)血量的持續(xù)性增加，可產(chǎn)生動力型肺動脈高壓繼而產(chǎn)生右心室增大。按血流動力學(xué)改變可分為：1、小孔室缺 缺損孔直徑在28mm，收縮期有少量左向右分流，肺循環(huán)、左心室、左心房有容量過負(fù)，右心室沒有容量的過負(fù)，故增大不明顯。2、中孔室缺：缺損孔在915mm，左向右分流增多，肺動脈壓中度增高，但肺血管阻力在正常范圍，收縮期及舒張期均有左向右分流，右心室有容量的過負(fù)荷，不過仍以左心室為主；3、

18、大孔室缺：室缺孔在1620mm，使肺循環(huán)壓力與體循環(huán)壓力接近，右心的壓力過負(fù)荷明顯，除左心室外右心室增大也明顯；臨床上大孔缺損的病人出現(xiàn)震顫，嬰兒期即可有充血性心力衰竭及反復(fù)呼吸道感染、心悸、氣促等。    影像診斷要點(diǎn)：   X線：小孔室缺無明顯異常，中孔室缺可見肺多血，肺動脈段隆起，從肺門動脈到肺野最外側(cè)的血管紋理均增粗，且成比例，肺紋理清楚。心影以左心室增大為主，左心房及右心室也有所增大。大孔室缺時(shí)右心室增大比左心室明顯，心臟也隨之順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。由于高灌注性肺水腫加之左心衰竭所致肺靜脈高壓，所以常伴有肺間質(zhì)水腫及肺泡性水腫的X線征

19、像，但仍以肺充血現(xiàn)象為主。正位片可見：早期左心室增大為主，后發(fā)展為右心室增大為主或雙心增大。肺血增多，肺動脈段及肺動脈干均呈比例增粗，搏動增強(qiáng)，有“肺門舞蹈征”。左心房增大，右心房一般不增大。   CT：直接征像是室間隔中斷，薄層掃描可顯示缺損的部位以確定類型。分流量大者可見左右心室增大，肺血管紋理增多增粗，如有肺動脈高壓，主肺動脈及左右肺動脈可有不同程度的增粗，動脈分支扭曲，右室增大顯著。   MRI:以橫軸位及左心室長軸四腔心切層顯示較佳?？娠@示缺損的形態(tài)大小，測量其面積和徑線。SE脈沖序列可直接顯示缺損的部位及左右心室擴(kuò)大和心室

20、壁增厚。對于肌部較小的缺損，在收縮期顯示較清楚，對合并有肺動脈高壓者顯示肺動脈擴(kuò)張，右心室壁增厚。GRE序列MR電影可顯示左右心室間的分流，表現(xiàn)為亮白血池中的低信號血流束。   M型超聲：LA、 LV 、RV 內(nèi)徑增寬，AO內(nèi)徑縮??；二維超聲：可見室間隔連續(xù)回聲中斷，Doppler超聲:可直接見到分流的大小、位置和方向。   該病的診斷一般以超聲心動圖為首選，可初步觀察解剖結(jié)構(gòu)的異常及血流動力學(xué)的改變，CT和MRI雖能更加直觀的觀察到解剖結(jié)構(gòu)的異常及一系列繼發(fā)的影像改變但要觀察血流動力學(xué)的改變相對復(fù)雜，因此應(yīng)用受限。 

21、60; 【八、推薦文獻(xiàn)】5-4 風(fēng)濕性心臟病 【一、病史臨床】患者，女，47歲。因活動后心慌、氣短20余年，加重2周入院。體檢：呈二尖瓣面容，頸靜脈輕度怒張，心尖搏動未超過左鎖骨中線第五肋間。心率不齊，心音強(qiáng)弱不等。心尖部聞及隆隆樣舒張期雜音及3/6級粗糙的全收縮期雜音。X線檢查：左心房增大，后前位見左心緣變直，右心緣有雙心房影，左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見增大的左房壓迫食管下段后移。心電圖檢查：P波寬度0.12s，伴切跡，Pv1終末負(fù)性向量增大。QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚表現(xiàn)?！径⒂跋駡D片】【三、問題】窗體頂端1.請你選擇正確的答案：A先天性心臟?。ㄊ议g

22、隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉）    B風(fēng)濕性心臟病    C左房粘液瘤    正確答案：B 窗體底端【四、影像表現(xiàn)】   M型：二尖瓣、主動脈瓣回聲濃密，二尖瓣EF斜率減慢，A峰消失，呈城墻樣改變，DE振幅減低（0.8cm），前后葉同向運(yùn)動，主動脈瓣關(guān)閉線呈多條回聲，間距0.2cm，左心房增大，左心室增大。 B型顯示二尖瓣、主動脈瓣活動受限，二尖瓣前葉體部于舒張期向左心室流出道膨隆，后葉固定拉直，主動脈瓣舒張期閉合不全。 CDFI：胸骨旁長軸切面示舒張期二尖瓣喘流、主動脈

23、瓣反流。 【五、診斷】   二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；主動脈瓣關(guān)閉不全。 【六、鑒別診斷】   先天性心臟病（室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉）；左房粘液瘤 【七、討論】   風(fēng)濕型心臟瓣膜病變最常見的是二尖瓣伴主動脈瓣病變。本例的臨床診斷主要依據(jù)風(fēng)濕病病史與典型的心臟雜音及X線和心電圖結(jié)果，通過超聲心動圖檢查可確定診斷。   問題解答：   先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉）：心尖區(qū)可有短促的隆隆樣舒張期雜音。但患者一般病史短、年齡小。超聲檢查劍突下

24、四腔切面、心尖及胸骨旁四腔切面可見室間隔膜部回聲失落，CDFI可顯示穿過回聲失落部位的五彩鑲嵌血流。動脈導(dǎo)管未閉可見降主動脈進(jìn)入主肺動脈的分流血流信號。   左房粘液瘤：是常見的心內(nèi)原發(fā)性良性腫瘤，瘤體常致二尖瓣關(guān)閉不全，可產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，貧血和體循環(huán)栓塞癥狀。超聲檢查左心房明顯增大，內(nèi)可見團(tuán)塊狀回聲，內(nèi)部強(qiáng)弱不均，隨心動周期發(fā)生位置改變，即舒張期突入二尖瓣口，收縮期回入左心房。   【八、推薦文獻(xiàn)】5-5 風(fēng)濕性心臟?。〞喝保?【一、病史臨床】患者，女，35歲，勞累后心悸并呼吸困難8年?！径?、影像

25、圖片】心臟X線平片正位（圖A）     食管吞鋇左側(cè)位（圖B） 【三、問題】窗體頂端1.對于本例X線平片的影像表現(xiàn)，以下哪幾項(xiàng)正確：A心臟正位X平片（圖A）上所示心臟呈“靴型心“改變，即肺動脈段凹陷及左心下緣圓隆上翹；    B心臟正位X平片（圖A）示心臟呈“梨形心”改變，即心左緣可見主動脈段縮小，肺動脈段突出，左心耳出現(xiàn)及左心下緣圓隆稍平直；    C雙肺從肺門致肺野外帶可見肺紋理較少呈肺少血改變；    D心臟側(cè)位X平片（圖B）示后方左心房明顯擴(kuò)大，壓

26、迫食管呈壓跡。    正確答案：B D 窗體底端【四、影像表現(xiàn)】   心臟正位X平片（圖A）可見心臟左緣上部主動脈結(jié)稍縮小，左心緣肺動脈段突出，左心耳段突起，左心下緣圓隆、平直，右心緣可見雙心房影。心臟側(cè)位X線平片（圖B）可見心前緣與胸骨后接觸面積增大，食管吞鋇示左心房擴(kuò)大形成明顯的食管壓跡。雙肺呈肺淤血改變，即肺門增大，邊緣模糊，雙肺野紋理增多?！疚?、診斷】   風(fēng)濕性心臟病：二尖瓣狹窄（患者行二尖瓣球囊擴(kuò)張手術(shù)）。 【六、鑒別診斷】   1高血壓性心臟

27、?。?肺源性心臟?。?風(fēng)濕性心臟病 【七、討論】   風(fēng)濕性心臟病為最常見的后天性心臟病之一，病理學(xué)可分為急性風(fēng)濕性心臟炎與慢性風(fēng)濕性心臟病兩個(gè)階段，后者為急性期遺留下的心臟瓣葉交界處粘連，腱索纖維化等改變而導(dǎo)致的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。以二尖瓣狹窄最為常見，并常合并關(guān)閉不全。單純二尖瓣狹窄使左房壓力升高，造成肺靜脈壓力增高，進(jìn)而促使肺動脈壓力增高，導(dǎo)致右心室的肥厚及擴(kuò)大。長期二尖瓣狹窄，左心室血流量減少，左心室及主動脈可有萎縮改變。當(dāng)合并關(guān)閉不全時(shí)，左心室收縮期除將大部分血液推向主動脈外，尚有部分血液回流到左心房，使左心房充盈度和壓力增加，因而發(fā)生擴(kuò)張，而左心室也因

28、接受額外的左心房回流血液，產(chǎn)生容量的過負(fù)荷，因而左心室擴(kuò)張。臨床癥狀以勞累后心悸為主，重者可有端坐呼吸、咯血、肝大、下肢水腫及頸靜脈怒張等。心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣雜音。心電圖顯示P 波時(shí)限延長及雙峰。關(guān)閉不全與上述癥狀相似，后期可出現(xiàn)左心衰竭癥狀。   影像診斷要點(diǎn)：   X 線表現(xiàn)   心臟呈“梨型”或“二尖瓣型”擴(kuò)大，即正位片示肺動脈段、左心耳的膨出、主動脈結(jié)縮小，左下心緣平直、圓隆。一般心影都呈中度增大。左心房的增大，胸部正位片上示心左緣左心耳段（第三弓）的出現(xiàn)及右心緣出現(xiàn)雙心房影。側(cè)位片示增大

29、的左心房明顯壓迫后方食管。右心室的增大及左心室的相對萎縮表現(xiàn)為左心下緣圓隆并稍平直。肺動脈高壓及雙肺淤血改變表現(xiàn)為肺動脈突出及肺門增大，上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈變細(xì)，血管邊緣模糊，肺野周圍紋細(xì)增多呈網(wǎng)狀，肺野透過度減低，重者可見雙肺間質(zhì)性或肺泡性水腫，Kerley線等。   CT和MRI   CT僅能顯示風(fēng)濕性心臟病所致的繼發(fā)性心臟房室改變，而不能顯示瓣膜受損的情況。MSCT則可顯示瓣膜的增厚、鈣化等改變。MRI有較大的診斷價(jià)值。以心臟長軸位像的四腔心切層顯示最佳，SE序列可見左心房增大，左心室不大，左心房內(nèi)有緩慢的血流高信號；主肺動脈

30、擴(kuò)張，右心室壁肥厚，右心室腔亦見擴(kuò)大。GRE序列MRI電影則可顯示二尖瓣狹窄的形態(tài)及嚴(yán)重程度。收縮期可見左心室的低信號血流束。另外在左心房壁中可見中低信號的附壁血栓。二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全時(shí)，SE序列可見左心房、室均擴(kuò)大，左心室壁厚度常在正常范圍內(nèi)。GRE序列示收縮期左心室經(jīng)二尖瓣口，向左心房內(nèi)噴射的低信號血流束，可評估其返流量。   超聲:M型及斷面超聲心動圖示二尖瓣狹窄時(shí)前葉呈“城墻”樣改變。前后葉開放幅度減低。重度狹窄時(shí)，舒張期前、后葉向同一方向運(yùn)動。二尖瓣厚度增加，活動曲線增粗。左室長軸切面可見舒張期二尖瓣前葉呈“圓頂型”改變。二尖瓣短軸切面可見前后交界粘

31、連，開放時(shí)呈“魚口樣”改變。多普勒超聲心動圖可顯示二尖瓣口血流流速及異常返流的血流束。超聲心動圖可動態(tài)觀察瓣膜的活動情況及血流情況，應(yīng)為本病的首選影像學(xué)方法，結(jié)合病史基本可確診。而X線平片和CT不能動態(tài)顯示瓣膜受損的情況，僅能顯示繼發(fā)的房室改變，特異性較差，因此可作為隨訪及復(fù)查的檢查方法。MRI對本病具有較大的診斷價(jià)值，但由于價(jià)格及掃描時(shí)間方面的原因，目前尚未得到廣泛的應(yīng)用。   【八、推薦文獻(xiàn)】5-6 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 【一、病史臨床】男，60歲，高血糖、高血壓15年余，反復(fù)胸悶、心悸，心前區(qū)疼痛1年余。 【二、影像圖片】心臟CT增強(qiáng)掃描橫斷面（圖A），

32、CT左冠狀動脈前降支曲面重建（圖BF） 【三、問題】窗體頂端True OR False1.心臟CT增強(qiáng)掃描（圖A）顯示冠狀動脈右支有條狀鈣化影；   對: 錯(cuò) 2.心臟CT增強(qiáng)掃描顯示冠狀動脈左前降支有條狀鈣化影；   對: 錯(cuò) 3.CT左冠狀動脈前降支曲面重建圖像（BF）示冠狀動脈左主干及左前降支顯影不佳，左前降支近段腔內(nèi)可見多發(fā)斑塊，中遠(yuǎn)段可見節(jié)段性狹窄；   對: 錯(cuò) 4.圖BF顯示冠狀動脈左主干及左前降支顯影良好，無明顯斑塊及狹窄   對: 錯(cuò) 正確答案： 

33、 1:×  2:  3:  4:×窗體底端【四、影像表現(xiàn)】   心臟CT增強(qiáng)掃描橫斷面（圖A）示冠狀動脈左前降支區(qū)條狀鈣化影； CT左冠狀動脈前降支曲面重建（圖B-F）顯示冠狀動脈左主干及左前降支顯影不佳，左前降支近段腔內(nèi)可見多發(fā)斑塊，中遠(yuǎn)段可見節(jié)段性狹窄。CT冠狀動脈鈣化積分：左主干鈣化積分為1617，左前降支鈣化積分7841046，右冠狀動脈鈣化積分10751290，總積分18762352。【五、診斷】   冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄅR床癥狀

34、與CT檢查共同確診） 【六、鑒別診斷】   1高血壓性心臟??；2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 【七、討論】   冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease）是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致冠狀動脈供血不足或發(fā)生心肌梗死的疾病。冠狀動脈粥樣硬化主要侵及主干及大分支，好發(fā)部位為左前降支近中1/3，右冠狀動脈中1/3，其次為回旋支?？梢詥沃Оl(fā)生亦可以多支發(fā)生。粥樣斑塊多為偏心性分布，進(jìn)入肌肉的小分支很少累及。臨床表現(xiàn)主要為心絞痛，如缺血進(jìn)一步嚴(yán)重可造成心肌梗死。心肌梗死的發(fā)生部位和冠狀動脈梗阻支基本一致。主

35、要并發(fā)癥包括室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、梗死等。   影像診斷要點(diǎn)：選擇性冠狀動脈造影可直接顯示病變段的狹窄或閉塞，管腔的不規(guī)則或有室壁瘤樣擴(kuò)張等。側(cè)支循環(huán)形成發(fā)生于較大分支的嚴(yán)重狹窄或阻塞。狹窄近端血流緩慢，狹窄遠(yuǎn)端顯影和廓清時(shí)間延遲；閉塞近端管腔增粗及血流改道，閉塞遠(yuǎn)端出現(xiàn)空白區(qū)及逆行充盈的側(cè)支循環(huán)影。目前是臨床上診斷冠心病、評價(jià)冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但其缺點(diǎn)在于有創(chuàng)性。多層螺旋CT（MSCT）冠狀動脈成像技術(shù)通過多種重建方法可較好的顯示冠狀動脈的主干及其1、2級分支的鈣斑、血栓，評價(jià)管腔的通暢程度以及進(jìn)行冠狀動脈鈣化的定量分析，從而反應(yīng)冠狀動脈狹

36、窄程度并對冠心病的發(fā)展進(jìn)行預(yù)測。作為無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確性較高的檢查方法，已經(jīng)成為冠心病篩選的常規(guī)檢查。冠狀動脈鈣化的數(shù)量反應(yīng)了冠狀動脈粥樣硬化的程度及冠狀動脈狹窄的程度，由鈣化面積乘以CT值的峰值（100200HU為1，201300HU為2，301400HU為3）得到。隨著積分的增高，冠心病的發(fā)生可能性增加。MSCT亦能很好的顯示心肌梗死后心室壁重構(gòu)所造成的心室壁變薄、心室擴(kuò)張及心室瘤形成等。冠狀動脈磁共振血管成像能較好顯示左主干，右冠狀動脈和左前降支的近段，而其他分支的病變尚不可靠和難以評價(jià)。   超聲：應(yīng)用經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖可顯示左、右冠狀動脈影像，并可取得

37、冠狀動脈主干血流頻普，這為無創(chuàng)性觀察冠脈血流和冠脈儲備功能提供了重要途徑。同時(shí)M型及斷面超聲心動圖可較好的顯示冠心病的合并癥如室壁瘤、乳頭肌功能不全、左心室血栓形成等。   【八、推薦文獻(xiàn)】5-7 肥厚型梗阻性心肌病 【一、病史臨床】男，28歲，反復(fù)活動后心悸、氣促19年?！径⒂跋駡D片】CT心臟增強(qiáng)掃描橫斷面（圖A-D）；CT重建（圖E-F） 【三、問題】窗體頂端對于此病例的影像學(xué)描述，以下正確的有：ACT 心臟增強(qiáng)掃描可見右心室壁明顯肥厚；    BCT心臟增強(qiáng)掃描可見左心室壁明顯肥厚，以室間隔上部明顯；  &

38、#160; CCT心臟增強(qiáng)掃描可見室間隔肥厚并左心室流出道狹窄；    DCT心臟增強(qiáng)掃描可見左心室腔明顯擴(kuò)大。    正確答案：B C 窗體底端【四、影像表現(xiàn)】   CT心臟增強(qiáng)掃描（圖AD）示左室各壁均明顯增厚，尤其以室間隔上部明顯，其中舒張末期室間隔上部壁厚度為23mm，左室流出道狹窄（圖D），左心室腔縮小。CT重建從整體上顯示心室壁的明顯肥厚（圖EF）?！疚濉⒃\斷】   肥厚型梗阻性心肌病 【六、鑒別診斷】   1高血

39、壓性心臟??；2肺源性心臟?。?肥厚性梗阻性心肌病 【七、討論】   肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy ， HCM) 是以心肌非對稱性肥厚、心室腔變小為特征，以左心室血流充盈受阻、左心室舒張期順應(yīng)下降為基本病態(tài)的原因不明顯的心肌疾病。其主要以累及室間隔及其相鄰左室前壁、側(cè)壁及乳頭肌為常見，較少累及左室后壁及下壁。病變部位心肌顯著異常肥厚，超過15mm有診斷意義。根據(jù)各層心室心肌肥厚分布的情況可將肥厚型心肌病再分型。對于心室肌普遍肥厚者稱為對稱性肥厚型心肌病，以室間隔肥厚為主可造成左室流出道狹窄者稱為非對稱性肥厚型心肌??；局限性發(fā)生

40、的心肌肥厚稱為局限性肥厚型心肌病，常見心尖部心肌肥厚。肥厚的心肌壁使心肌順應(yīng)性下降，舒張期功能受損，心肌收縮增厚率降低，左室心肌重量增加，動態(tài)觀察心肌運(yùn)動功能降低。常見癥狀有呼吸困難、心悸、氣促、胸痛、暈厥、心律失常、心力衰竭等。   影像診斷要點(diǎn)   X線：早期心臟可正常，以后中至高度增大，一般以左心室顯著，左心緣圓隆，其次有右心室增大或雙心室增大，透視下搏動普遍減弱。左心衰時(shí)有靜脈高壓，肺血再分配與間質(zhì)性水腫等表現(xiàn)。心血管造影顯示左心室流出道可呈倒錐形狹窄，心腔縮小。   CT與MRI： CT增強(qiáng)掃描

41、可準(zhǔn)確測量心肌壁的厚度，室間隔和游離壁的比例，并可顯示粗大的乳頭肌及左室流出道狹窄的情況，并可通過CT心臟重建整體觀察心臟形態(tài)及大小的改變。MRI能充分顯示心肌壁異常肥厚的部位，分布、范圍和程度，SE序列心室壁在T1WI上多呈均勻中等信號，T2WI上則于中等信號中有點(diǎn)狀高信號，增強(qiáng)掃描于肥厚室壁內(nèi)見局灶性異常增強(qiáng)區(qū)；左心室舒張功能受限致心室腔縮小或變形，運(yùn)動幅度則有增強(qiáng)；左心室流出道狹窄時(shí)，GRE序列電影MRI可見左心室流出道內(nèi)收縮期有低信號的噴射血流。   超聲：M型及斷面超聲心動圖可顯示左心室肥厚，厚度超過1.5cm，室間隔與左心室后壁之比>1.3-1.

42、5。增厚的室間隔回聲不均勻，可見瓣點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，增厚的室間隔向左心室流出道膨出，可導(dǎo)致左心室流出道梗阻。多普勒可見于主動脈瓣下的左心室流出道處，收縮期為五彩鑲嵌的彩色血流，其頻普顯示該處收縮期血流速度增高，由正常的圓頂拋物線狀變?yōu)橹饾u上升至收縮晚期高峰，加速時(shí)間延長。   X線僅能顯示心臟外形的增大和變形，超聲心動圖能動態(tài)觀察心臟的運(yùn)動和血流情況，對于鑒別心影增大的原因有重要價(jià)值，CT和MRI雖然也能對心臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變作出準(zhǔn)確的評價(jià)，但相對于超聲檢查較為復(fù)雜，應(yīng)用受限。同時(shí)影像檢查必須緊密結(jié)合臨床才能作出正確地診斷。   【八、推薦

43、文獻(xiàn)】5-8 擴(kuò)張型心肌病 【一、病史臨床】患者，男，54歲，心悸、胸悶10余年。【二、影像圖片】心臟CT平掃橫斷位（圖A），增強(qiáng)掃描橫斷位（圖B、C），CT重建短軸位（圖D）及長軸位(圖E)；心臟正位平片（圖F） 【三、問題】窗體頂端True OR False1.圖A心臟平掃可見心室壁變??；   對: 錯(cuò) 2.圖B-E心臟增強(qiáng)掃描橫軸位及重建可見心臟擴(kuò)大主要以左心室腔擴(kuò)大為主，左心室壁變?。?#160;  對: 錯(cuò) 3.CT增強(qiáng)掃描顯示心臟擴(kuò)大主要以左心室壁肥厚為主，左心室腔狹窄；   對: 錯(cuò) 4.X正位平片（

44、圖F）顯示左心緣圓隆并向下延伸。   對: 錯(cuò) 正確答案：  1:×  2:  3:×  4:窗體底端【四、影像表現(xiàn)】    CT平掃可見心臟輪廓增大，CT增強(qiáng)掃描軸位及重建（圖BE）可見左心室心腔明顯擴(kuò)張，室壁變薄，室間隔向右心室側(cè)膨出，右心室受壓變小。X線正位平片（圖F）上可見左心緣圓隆并向左下延伸擴(kuò)大?！疚?、診斷】   擴(kuò)張型心肌?。╔平片、CT表現(xiàn)結(jié)合臨床癥狀可診斷） 【六、鑒別診斷】 &

45、#160; 1肥厚性心肌??；2高血壓性心臟?。?擴(kuò)張型心肌病 【七、討論】   擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy) 是因特發(fā)性、家族遺傳、病毒、免疫性、酒精性或是已知心血管病的心肌功能損害，而導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，繼以心室收縮功能減退的心肌病。以左心室或雙心室擴(kuò)張并伴心室收縮功能受損為特征，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性充血性的心力衰竭，常有心律失常、血栓栓塞及猝死。本病預(yù)后不良，是兒童及青少年心衰的主要原因。由于其無特異性治療方法，因而早診斷早治療有重要意義。   影像診斷要點(diǎn)  

46、0;X線平片 心影多呈普遍性增大，早期多向左下擴(kuò)大， 左心緣圓隆，心胸比率大于0.5 。中晚期向兩側(cè)擴(kuò)大或呈球形心，心胸比率大于0.6 。晚期常有胸腔、心包積液或肺栓塞，透視下心臟和大血管搏動微弱。   CT和MRI 心臟擴(kuò)大以心室腔擴(kuò)大為主，心室橫徑增大較長徑明顯，但室間隔及心室游離壁不厚甚至變薄。心室壁心肌的信號無明顯異常改變。GRE序列電影MRI可見心室擴(kuò)大顯著，房室瓣環(huán)擴(kuò)大而出現(xiàn)二、三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，顯示房室間返流的部位和程度，應(yīng)用心功能分析軟件，可見受累心室收縮功能明顯受損，心室容積擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)等分析指標(biāo)顯著下降。   超

47、聲心動圖(UCG) UCG在DCM 的診斷和鑒別診斷方面具有重要作用。UCG可見心臟擴(kuò)大尤以左室、左房擴(kuò)大常見，并伴心室收縮功能普遍減弱，室壁厚度可正常、增厚或變薄，二、三尖瓣可發(fā)生相對性關(guān)閉不全。UCG還可顯示心腔內(nèi)附壁血栓。   本病無特異性，確診需臨床資料和影像表現(xiàn)相結(jié)合進(jìn)行綜合診斷，特別是超聲心動圖的診斷尤為重要，CT和MRI僅可作為輔助檢查手段進(jìn)行進(jìn)一步確診及療效的評估。   【八、推薦文獻(xiàn)】5-9 肺源性心臟病 【一、病史臨床】女，61歲，咳嗽咳痰十余年，反復(fù)出現(xiàn)心悸、氣促9年，加重兩個(gè)月?！径?、影像圖片】胸部CT平掃縱隔

48、窗（圖A）、肺窗（圖B）；胸部正位平片（圖C） 【三、問題】窗體頂端Ture OR False1.X線平片（圖C）可示主動脈結(jié)增大；   對: 錯(cuò) 2.X平片示肺動脈段突出；   對: 錯(cuò) 3.CT掃描肺窗（圖C）示肺紋理增多，肺透光度降低；   對: 錯(cuò) 4.CT平掃縱隔窗（圖A）示肺動脈主干及左右主支增粗。   對: 錯(cuò) 正確答案：  1:×  2:  3:×  4:關(guān)于該

49、病例的影像敘述錯(cuò)誤的是：ACT胸部掃描可見胸廓前后徑變窄，肺透亮度降低，肺部以炎性滲出為主；    BX平片上可見肺動脈段突出，肺動脈主干、左右主支明顯擴(kuò)大，周圍肺野動脈驟然變細(xì)，形成殘根征；    CCT胸部掃描可見胸廓前后徑增寬，肺窗示肺透亮度增高，左肺還可見肺大泡形成；    DCT平掃縱隔窗示肺動脈主干及左右主要分支明顯增粗。    正確答案：A 窗體底端【四、影像表現(xiàn)】   胸部CT平掃縱隔窗(圖A)可見肺動脈主干及左右肺動脈

50、主支明顯增粗，肺窗（圖B）示胸廓前后徑增大，雙肺透光度增加，肺紋理牽拉稀疏，并可見左下肺肺大泡形成。胸部正位X平片（圖C）可見肺動脈段突出，右下肺動脈干明顯增粗直徑大于14 mm，周圍肺野肺紋理稍稀疏，形成“殘根征”。左心緣下段圓隆上翹。 【五、診斷】   慢性肺源性心臟?。ǜ鶕?jù)患者多年慢支肺氣腫的病史結(jié)合胸片和CT片可確診） 【六、鑒別診斷】   1高血壓性心臟??；2風(fēng)濕性心臟?。?肺源性心臟病 【七、討論】   慢性肺源性心臟?。–or Pulmonale）多數(shù)是發(fā)生在慢性支氣管炎或肺氣腫的基礎(chǔ)上引起

51、肺循環(huán)阻力增高，肺動脈高壓， 導(dǎo)致右心肥大， 伴有或不伴有心力衰竭。病程一般在10年以上，早期多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘等肺部疾病的癥狀與體征， 晚期則出現(xiàn)循環(huán)與呼吸衰竭的征象。肺氣腫表現(xiàn)為桶狀胸， 心尖搏動減弱。叩診呈過清音， 肺下界下移等體征。右心衰竭時(shí)有頸靜脈怒張， 心率增快， 劍突下可聽到奔馬律及來自房室瓣(三尖瓣) 關(guān)閉不全的收縮期雜音， 肺動脈第二音亢進(jìn)。肝大、腹水、下肢水腫等。   影像診斷要點(diǎn)   X線表現(xiàn)：慢性支氣管炎可見雙肺紋理增多、增粗、邊緣模糊，以雙下肺明顯。肺氣腫表現(xiàn)為肋骨走行水平， 肋間隙增寬，雙肺透光度增加

52、， 肺紋理纖細(xì)稀疏，雙側(cè)膈肌下降， 活動幅度小。肺動脈高壓表現(xiàn)為肺動脈段凸出，左右肺動脈及其分支擴(kuò)張， 以右下肺動脈第1分支最為明顯，表現(xiàn)為后前位胸片自肺門角向下約1 cm處， 右下肺動脈直徑大于15 mm為擴(kuò)張的陽性指征。周圍肺野動脈驟然變細(xì)，形成“殘根征”。右心室肥厚，表現(xiàn)為左心緣下段圓隆上翹，但因常合并肺氣腫，故心胸比例不大。晚期可見右心緣向右凸。   CT或MRI： 胸部CT肺窗示肺紋理稀疏、紊亂，肺部密度降低，并可合并肺大泡，胸廓前后徑增大。縱隔窗示肺動脈主干和左右肺動脈主支明顯增粗，肺動脈主干直徑大于30mm。增強(qiáng)掃描可見右心室壁增厚，大于左心室壁厚度

53、的1/2。MRI SE序列T1WI可見主肺動脈內(nèi)出現(xiàn)血流高信號提示有肺動脈高壓，增強(qiáng)可見右心室壁厚度大于5mm，可等于或超過左心室壁厚度，室間隔向左心室側(cè)凸出，右心房亦可擴(kuò)大，腔靜脈擴(kuò)張，晚期，左心房室亦擴(kuò)張CRE序列MRI可見三尖瓣（收縮期）和肺動脈瓣（舒張期）的返流，同時(shí)可直觀地反映右心室收縮和舒張的功能。   對于該病，X線平片、CT、MRI等影像表現(xiàn)是非特異的，必須結(jié)合病史及心肺功能的試驗(yàn)室檢查方可確診。   【八、推薦文獻(xiàn)】5-10 高血壓性心臟病 【一、病史臨床】女，60歲，頭暈、頭痛、心悸乏力兩年。【二、影像圖片】胸部正

54、位平片（圖A）；心臟MRI平掃橫斷面SE T1WI（B、C） 【三、問題】窗體頂端True or False1.X正位平片（圖A）可見左心緣圓隆并向外下延伸；   對: 錯(cuò) 2.圖A上可見主動脈結(jié)增大；   對: 錯(cuò) 3.圖A示心腰隆突；   對: 錯(cuò) 4.圖A示左心緣圓隆上翹。   對: 錯(cuò) 正確答案：  1:  2:  3:×  4:×以下對于本病例的MRI表現(xiàn)描

55、述錯(cuò)誤的選項(xiàng)有：AMRI T1WI（圖B、圖C）示左心室壁明顯均勻肥厚，右心室壁無明顯改變；    BMRI可見右心室壁均勻明顯肥厚，左心室壁無明顯改變；    CMRI顯示左心室腔狹小；    DMRI顯示心室壁心肌信號常無異常。    正確答案：B 窗體底端【四、影像表現(xiàn)】   X線正位平片（圖A）示主動脈結(jié)增大、上移、左突。心腰凹陷明顯，左心緣圓隆并向外下延伸，雙肺無明顯變化。 MRI SE序列T1WI(圖B、C)上示左心室壁包括

56、室間隔普遍均勻的增厚，左心室腔較小，心室壁心肌信號未見明顯異常。 【五、診斷】   高血壓性心臟?。ㄅR床癥狀與X線及MRI影像學(xué)檢查共同確診） 【六、鑒別診斷】   1肺源性心臟?。?肥厚性心肌??；3高血壓性心臟病 【七、討論】   高血壓性心臟病是由于長期高血壓而引起的心臟改變。全身小動脈廣泛痙攣致使周圍血流阻力增高，動脈血壓因而升高，因而左心為維持正常供血而加強(qiáng)收縮致心肌肥厚，心肌耗氧量增大，當(dāng)心肌缺氧時(shí)致使心肌收縮力差，不能排空，造成容量增加，左心衰竭。臨床上主要有頭暈、頭痛、耳鳴、乏力、心悸等癥狀

57、。左心衰竭時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、咯血及心絞痛等。   影像診斷要點(diǎn)：   X線平片 X線正位片上主要顯示主動脈結(jié)增大、左移，心腰凹陷明顯，左心緣圓隆并向外下延伸，左前斜位片上示主動脈窗增大，主動脈弓明顯彈開，心臟向左后下方突出，左心室緣膨隆與脊柱影重疊。   CT和MR CT顯示左心室徑線增大及升主動脈擴(kuò)張。MRI可采用橫軸位及右前斜位心長軸位掃描。SE序列T1WI上示左心室壁包括室間隔普遍均勻的增厚，左心室腔較小，心室壁心肌信號未見明顯異常，升主動脈擴(kuò)張，但不累及主動脈竇，并可測量其徑線。肺部可無明

58、顯改變。左心室腔擴(kuò)大，提示病變已到晚期，左心功能代償不全，此時(shí)電影MRI可見左心室壁運(yùn)動減弱，二尖瓣收縮期有返流，提示有相對二尖瓣關(guān)閉不全。   對于本病，X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查僅能顯示心室壁的肥厚、心室腔稍縮小及主動脈擴(kuò)張等征象，其表現(xiàn)是非特異性，確診需要緊密結(jié)合臨床資料。   【八、推薦文獻(xiàn)】5-11 縮窄性心包炎 【一、病史臨床】女，60歲，氣促、心悸16年，腹脹、伴雙下肢浮腫1年，加重1月?！径?、影像圖片】胸部CT平掃縱隔窗不同層面（圖A、B、C） 【三、問題】窗體頂端True OR False1.心包周圍高密度環(huán)形影

59、為出血表現(xiàn)；   對: 錯(cuò) 2.心包鈣化并伴有大量心包積液；   對: 錯(cuò) 3.伴有右側(cè)胸腔積液；   對: 錯(cuò) 4.心包周圍環(huán)形包繞心臟的高密度影為心包鈣化。   對: 錯(cuò) 正確答案：  1:×  2:×  3:  4:窗體底端【四、影像表現(xiàn)】   沿心包可見弧形高密度影包繞，CT值大約200HU左右，與心腔等軟組織密度形成鮮明對比。右側(cè)胸腔內(nèi)還

60、可見大量液性密度影，CT值大約20HU左右?！疚?、診斷】   縮窄性心包炎（行心包剝離術(shù)證實(shí)） 【六、鑒別診斷】   1冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；2肥厚性心肌??；3縮窄性心包炎 【七、討論】   心包疾病長期不愈或心包積液吸收不徹底，可引起心包肥厚、粘連，后期鈣化包繞心臟，形成縮窄性心包炎，從而限制了心臟活動導(dǎo)致心臟舒張功能受限，產(chǎn)生一系列體循環(huán)及肺循環(huán)回流受限的表現(xiàn)。心臟舒張功能異常表現(xiàn)有右心室受壓，舒張受限，靜脈血回流入右心室受阻，上下腔靜脈擴(kuò)張、肝大、腹水等。左心室受壓，舒張期進(jìn)入左心室的血少，排出

61、也少進(jìn)而脈壓下降，二尖瓣口被纖維包繞時(shí)，可引起肺循環(huán)淤血，左房增大，出現(xiàn)癥狀如心悸、氣短、咳嗽、頸靜脈怒張、腹脹、肝大、腹水等。   影像診斷要點(diǎn) CT上主要征象表現(xiàn)為心包增厚約520mm，多呈彌漫性，也可局部增厚，后期心包可出現(xiàn)多少不等的鈣化，嚴(yán)重呈弧形、蛋殼狀，形成“盔甲心”。由于體靜脈壓力升高，還可見上下腔靜脈擴(kuò)張，肝大及胸腹腔積液等體靜脈淤血的表現(xiàn)，心包鈣化對縮窄性心包炎的診斷很重要，一般觀察到心包鈣化是縮窄性心包炎的確診，但必須注意個(gè)別病例可能有心包鈣化而無心包縮窄的功能改變，因此必須結(jié)合臨床及其他征象，另外，心包鈣化并不是診斷縮窄性心包炎的必要征像，很

62、多病例并沒有繼發(fā)的心包鈣化。GRE序列電影MRI示心室壁運(yùn)動幅度降低，特別于舒張期明顯。M型超聲心動圖示心包增厚，其回聲增強(qiáng)，增厚極不均勻。室壁舒張中晚期活動受限，雙心房擴(kuò)大，心室腔正?；驕p小。下腔靜脈擴(kuò)張。   CT對于顯示心包增厚及鈣化灶具有明顯的優(yōu)勢，但不能動態(tài)顯示心臟舒張受限的情況。GRE序列電影MRI能動態(tài)顯示心臟功能變化，為最佳影像學(xué)診斷方法，但缺點(diǎn)在于程序復(fù)雜，價(jià)格昂貴，而超聲心動圖可動態(tài)顯示心臟活動受限的征象，超聲多普勒可顯示血流變化情況，應(yīng)作為首選的影像學(xué)方法。本病的確診需要臨床、及影像學(xué)等緊密結(jié)合進(jìn)行綜合診斷。   

63、;【八、推薦文獻(xiàn)】5-12 主動脈瘤 【一、病史臨床】男，56歲，抬重物后胸痛10天，加重一天?！径?、影像圖片】胸部CT平掃（圖A）及血管增強(qiáng)掃描橫斷面（圖B、C）；MPR重建（圖D、E）及三維重建（圖F） 【三、問題】窗體頂端對于本例的CT征象描述，錯(cuò)誤的是：ACT血管增強(qiáng)掃描（圖B、C）顯示本例主動脈形態(tài)正常，未見異常擴(kuò)張    BCT血管增強(qiáng)掃描顯示本例于降主動脈起始部可見局部呈梭形擴(kuò)張改變    CCT血管增強(qiáng)掃描顯示強(qiáng)化的降主動脈周圍環(huán)形軟組織密度影為主動脈周圍的血栓形成    D本例雙側(cè)胸腔內(nèi)可見積液影及肺不張改變    正確答案：A 窗體底端【四、影像表現(xiàn)】   CT顯示于降主動脈相大約起始段可見管腔呈局部梭型囊狀擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化的管腔周圍呈厚壁軟組織密度影環(huán)繞，其內(nèi)可見部分斑狀鈣化（圖A、B）。雙側(cè)胸腔可見少量積液，部分密度呈血性密度（CT約為50HU左右），雙下肺部分可見肺不張改變（圖B、C