專家視點：肺癌生物標(biāo)志物研究新進(jìn)展

1、專家視點:肺癌生物標(biāo)志物研究新進(jìn)展365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 2014-02-07發(fā)表評論 分享鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 張中冕目前 , 含鉑兩聯(lián)方案仍是治療晚期非小細(xì)胞 肺癌 (NSCLC 的標(biāo)準(zhǔn)方案 , 然而其有效也 只有 20%40%, 術(shù)后輔助化療患者 5年生存率也僅提高 5%左右。 如何提高化療和靶向 藥物的療效, 是我們面臨的重要問題。 近幾年來, 一些生物標(biāo)志物用于非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后 及療效預(yù)測,具有一定的實用價值。一、腫瘤組織生物標(biāo)志物1. 與化療有關(guān)的標(biāo)志物臨床實踐表明,僅 1/3左右的 NSCLC 患者能從化療中獲益,而大部分患者處于 “ 陪綁 治療 ” 的情況。 近幾年研究發(fā)現(xiàn)一些生物標(biāo)志

2、物如 ERCC-1、 RRM-1、 BRCA-1以及 -tubulin 等對臨床用藥提供一定幫助,有可能實現(xiàn) “ 個體化 ” 化療。1.1 切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因 1(excision repair cross-complementary gene 1,ERCC-1 :核苷酸切除修復(fù)是重要的 DNA 損傷修復(fù)途徑,其中 ERCC1是鉑類藥物所造 成的 DNA 損傷的重要修復(fù)因子之一。 該基因的低表達(dá)會減弱對鉑類所致 DNA 損傷的修復(fù), 從而擴(kuò)大了鉑類的抗腫瘤效果。 2006年 Olaussen 等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的一 項研究結(jié)果, 對術(shù)后輔助治療臨床試驗 IALT 中 761例肺癌手術(shù)

3、標(biāo)本的 ERCC1蛋白表達(dá)進(jìn) 行檢測,發(fā)現(xiàn) ERCC1陰性的患者,輔助化療組的中位生存時間(OS 比單純手術(shù)組增加 了 14個月 (56mo VS 42 mo, P=0.002。 ERCC1陽性患者輔助化療組和單純手術(shù)組 OS 無 顯著性差異 (50 mo VS 55 mo, P=0.40,未能從輔助化療中獲益,從中也可以看出,早期 NSCLC 患者 ERCC1陽性者預(yù)后較好。 2007年 Cobo 等在 JCO 上發(fā)表了前瞻性的期隨 機(jī)研究,采用 RT-PCR 的方法對 444例 IV 期 NSCLC 患者進(jìn)行分組,按 1:2隨機(jī)入組, 對照組用多西他賽 /順鉑方案,試驗組根據(jù) ERCC1

4、mRNA表達(dá)用藥,低表達(dá)者用多西他賽 /順鉑方案,高表達(dá)者用多西他賽 /吉西他濱方案,結(jié)果顯示,對照組客觀緩解率為 39.3%, 試驗組為 51.2%,統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異 (P=0.02,但兩組患者 PFS 和 OS 均無差異,表 明多西他賽和順鉑方案僅能提高 ERCC1mRNA 低表達(dá)患者的有效率。1.2核苷酸還原酶調(diào)節(jié)因子 1(Ribonuclease Reductase Modulator 1, RRM-1:基 礎(chǔ)研究顯示 RRM 是核昔酸還原酶中僅有的影響吉西他濱療效的成分。 Rosell 等檢測了 100例經(jīng)吉西他濱治療的晚期 NSCLC 組織標(biāo)本的 RRM mRNA水平, 發(fā)現(xiàn)低

5、表達(dá)者的中位生存期較高表達(dá)者延長了 10.1個月。 Souglakos 等分析了以多西他賽 /吉西他濱作為一線化療的 42例晚期肺癌患者的 RRM mRNA水平,結(jié)果顯示 RRM1和 RRM2同時低表達(dá)組的 TTP 和 OS 均明顯延長。 2009年韓國的一項研究顯示 RRM1增強(qiáng)子等位基因 RR37AC-RR524CT 組的患者對吉西他濱的緩解率最高 (P=0.039。提示對 RRM 基因多態(tài)性的分析可能為指導(dǎo) 化療提供幫助。1.3乳腺癌易感蛋白 1型 ( Brest cancer type 1 susceptibility protein, BRCA-1: BRCA1也是 DNA 損傷修復(fù)

6、基因之一, 其基因突變可能預(yù)示著對以 DNA 為靶點的化療藥敏 感,而其高表達(dá)則可能提示對這些藥物耐藥。 Taron 首次在肺癌中進(jìn)行了報道,分析了 55例術(shù)前接受 GP 方案新輔助化療的 NSCLC 組織中 BRCA1mRNA 的表達(dá)情況,低、中表達(dá) 者較高表達(dá)者死亡風(fēng)險明顯下降。 2010年第 2界歐洲肺癌大會上,西班牙 Taron 報告了一 項 II 期臨床研究,對 BRCA1RNA 低表達(dá)者給予吉西他濱 /順鉑方案治療,對中表達(dá)者給予 多西他賽 /順鉑方案治療,對高表達(dá)者給予多西他賽單藥化療,結(jié)果顯示,所有患者的無病 生存期和 OS 分別為 22個月和 43個月,三組之間無顯著性差異。

7、提示低表達(dá)者才可能從 順鉑中獲益,而高表達(dá)者可能對抗微管類藥物敏感。1.4 胸苷酸合成酶 (Thymidylate synthetase, TS:TS 是培美曲賽和氟尿嘧啶類藥物作 用的靶點, 其活性的高低可能會影響該類藥物的療效?；A(chǔ)研究顯示腫瘤細(xì)胞株 TS 的表達(dá) 水平在肺腺癌中最低、鱗癌次之,而小細(xì)胞肺癌最高。 Ceppi 等分析了 56例 NSCLC 標(biāo)本 中 TS 的表達(dá)與腫瘤病理類型的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)腺癌中 TS 的表達(dá)明顯低于其在鱗癌中的表達(dá)。 含培美曲塞方案一線、 二線和維持治療 NSCLC 的三項 III 期臨床研究 (JMDB、 JMEI 、 JMEN 均顯示培美曲塞對腺癌的作用

8、優(yōu)于非腺癌,據(jù)此推測可能與腺癌中 TS 的低表達(dá)有關(guān)。在 2009年世界肺癌大會(WCLC 上 Scagliotti 等人發(fā)表了一項匯總分析,以 Cox 模型檢驗 了病理類型對上述三項研究中含培美曲塞方案療效的影響, 證實病理類型對各階段應(yīng)用的含 培美曲塞方案療效具有預(yù)測作用, 非鱗癌患者接受培美曲塞的療效均顯著優(yōu)于對照方案, 研 究者認(rèn)為培美曲塞在非鱗癌患者的各線治療中體現(xiàn)出一致性的優(yōu)勢, 可作為此類患者優(yōu)先選 擇化療的依據(jù)。 2010年 ASCO 年會上, Gandara 等報道了一項研究,共檢測了 920例肺 腺癌和 392例肺鱗癌患者 TS 蛋白表達(dá) , 結(jié)果顯示, 前者 TS 水平明

9、顯低于后者 (2.5 VS 4.31, P<0.001,進(jìn)一步提示組織學(xué)類型不同而造成療效差異的內(nèi)在因素。1.5 微管蛋白 (-tubulin :-tubulin 是紫杉類藥物的低親和力結(jié)合位點?；A(chǔ)研究 發(fā)現(xiàn) -tubulin 的高表達(dá)或基因突變與抗微管類藥物的耐藥相關(guān)。 Seve 等對 47例接受紫杉 醇的晚期 NSCLC 進(jìn)行了 -tubulin III檢測,發(fā)現(xiàn)低表達(dá)者有效率明顯高于高表達(dá)者 (61.9% vs. 12.5% ,低表達(dá)組 PFS 和 OS 也同樣較高表達(dá)組延長。 Azuma 等用免疫組化的方法檢 測了 45例復(fù)發(fā) NSCLC 接受紫杉醇 /卡鉑化療的 ERCC1和

10、 -tubulin III表達(dá)情況,發(fā)現(xiàn)二者的低表達(dá)均與高的有效率和 PFS 延長相關(guān), 而且雙陰性患者從化療中獲益更大。 在 2009年世界肺癌大會上, Reiman 等對 4項研究的患者標(biāo)本進(jìn)行免疫組化檢測, 多變量分析顯示, -tubulin 表達(dá)僅與腺癌顯著相關(guān)(P<0.001,表達(dá)陽性患者的 OS (HR=1.28, P=0.001 和 PFS (HR=1.30, P=0.008較短。亞組分析顯示 -tubulin 是顯著的預(yù)后標(biāo)志物(OS , HR=1.43, P=0.02; DFS , HR=1.57, P=0.001。 IFCT-0002研究顯示,早期手術(shù)切除的 -tub

11、ulin 表達(dá)陽性患者 PFS 較短(單變量分析 P=0.014,多變量分析 P=0.020,表達(dá) 陽性的患者不能從術(shù)后化療中受益。 Seve 等分析了 JBR.10試驗中 140例術(shù)后接受 NP 方 案輔助化療的患者,發(fā)現(xiàn) -tubulinIII 高表達(dá)組的 PFS 和 OS 長于低表達(dá)組(未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差 異 。 這項結(jié)果與紫杉醇相關(guān)的研究不一致, 反映了該指標(biāo)對于長春瑞濱療效的預(yù)測作用并 不明朗。1.6 K-RAS: 早在 2006年 Winton 等檢測了 JBR10研究中的組織標(biāo)本, 發(fā)現(xiàn) RAS 基 因突變率為 24%(93%檢測, RAS 基因突變的病人不能從長春瑞濱 /順鉑方案輔助

12、化療 中獲益(HR 0.96, P=0.8865。 2010年 ASCO 年會上, Capelletti 等對 CALGB9633試驗 中接受紫杉醇 /卡鉑輔助化療患者的組織標(biāo)本 K-RAS 基因進(jìn)行了檢測,發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑大于 4cm 的 IB 期患者 K-RAS 基因突變,不能從輔助化療中獲益。2. 與分子靶向藥物有關(guān)的標(biāo)志物2.1 EGFR基因突變、擴(kuò)增和蛋白表達(dá):2004年發(fā)表在科學(xué)和新英格蘭醫(yī)學(xué) 雜志上的兩項研究顯示, EGFR 基因突變 (18至 21外顯子區(qū),尤其是 19外顯子缺失和 21外顯子 L858R 突變 與 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI 的療效密切相關(guān),吉非

13、 替尼對 EGFR 基因敏感突變的患者有明顯的療效。 而 2005年 Cappuzzo 等研究顯示 EGFR 基因擴(kuò)增可以預(yù)測 TKI 療效, BR.21的研究結(jié)果也顯示 EGFR 擴(kuò)增能有效預(yù)測 TKI 療效。 二者哪一個能更好的預(yù)測療效?隨后的多項大型臨床研究顯示,無論對于東方人或西 方人, EGFR 基因突變的預(yù)測價值更大。 2008年 ESMO 年會上 , Mok報告了一項是來自東 亞的 IPASS 研究, 該研究將非吸煙或輕度吸煙的腺癌患者隨機(jī)分為吉非替尼或紫杉醇 /卡鉑 組進(jìn)行一線治療, 共入組 1217例患者, 結(jié)果顯示吉非替尼組的進(jìn)展風(fēng)險較化療組下降 26% (P<0.0

14、001,亞組分析顯示吉非替尼組 EGFR 突變者的有效率高達(dá) 71.2%,而野生型患者 有效率只有 1.1%, EGFR 突變者 PFS 也明顯優(yōu)于化療組 (HR=0.48, P<0.0001。另一項 來自西班牙肺癌研究組 (SLCG在 2507例晚期肺癌患者的腫瘤組織標(biāo)本中, 共檢測出了 358例 EGFR 敏感突變 (19或 21外顯子突變 患者,應(yīng)用厄羅替尼治療,其中接受一線治療者 112例,二線治療者 104例,結(jié)果顯示客觀緩解率為 70.6%, PFS 和 OS 分別達(dá)到了 14個月和 27個月,該研究證實 EGFR 突變對西方肺癌患者生存期同樣具有較好的預(yù)測作用。 EGFR

15、突變檢測比較繁瑣,如何簡化其過程,是目前面臨的一個突出問題。在第 13界世界肺癌大會上, Hirsch 等介紹了應(yīng)用抗 EGFR19或 21外顯子突變的特異性抗體檢測肺癌患 者基因突變的情況。通過免疫組化檢測 340例肺癌組織中突變的 EGFR 蛋白表達(dá)情況,再 用基因測序法進(jìn)行驗證,其特異性高達(dá) 99%,敏感性高達(dá) 92%。此結(jié)果令人振奮,但仍須 在大規(guī)模的人群中進(jìn)行驗證。對于 EGFR-TKI 治療有效的 NSCLC 患者 , 多數(shù)在 6-10個月后出現(xiàn)繼發(fā)性耐藥,目前 研究較多的與之相關(guān)的基因包括 T790M 突變和 c-MET 基因擴(kuò)增。 2002年 Kobayashi 等在 一例吉非

16、替尼完全緩解后 2年復(fù)發(fā)患者中檢測出 EGFR 外顯子 20區(qū)基因突變,即 T790M 突變,導(dǎo)致 EGFR 結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,使 EGFR-TKI 與其結(jié)合受阻。此后研究發(fā)現(xiàn)這種突變多 數(shù)發(fā)生在 EGFR19外顯子缺失的患者,其發(fā)生率占繼發(fā)耐藥病例的 50%左右。 2007年 Engelman 等首次在細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn) MET 擴(kuò)增引起 ERBB3信號轉(zhuǎn)活化是吉非替尼抵抗的重 要原因,其在 TKI 耐藥者中的發(fā)生率為 20%左右。腫瘤組織中 EGFR 免疫組化是最早用于臨床預(yù)測的, 基礎(chǔ)研究顯示 EGFR 蛋白過表達(dá) 與患者的生存期短相關(guān)。但眾多的研究顯示其與 TKI 的療效相關(guān)性并不密切。目前多不

17、認(rèn) 為其可以預(yù)測 TKI 療效?？?EGFR 單克隆抗體對于晚期的結(jié)直腸癌患者有一定的療效,對 于 EGFR IHC陽性的晚期 NSCLC 患者是否有一定作用?一項期臨床試驗 FLEX 首次證 實化療聯(lián)合單抗優(yōu)于單獨化療的 (2009, Lancet,在該項研究中, 1125例 IHC 陽性的晚期 NSCLC 患者按 1:1隨機(jī)分為西妥昔單抗 /化療組 (n=557和單獨化療組 (n=568, 兩組的 PFS 均為 4.8個月,但聯(lián)合組的 OS 比化療組延長了 1.2個月 (P=0.044。另外,還觀察到第 1個周期出現(xiàn)皮疹的患者療效較好, K-RAS 突變與西妥昔單抗的療效無關(guān)。2.2K-R

18、AS 基因突變 Linardou 等進(jìn)行了一項關(guān)于 RAS 突變與 EGFR-TKI 反應(yīng)的 meta 分析,從 252篇檢索文獻(xiàn)中篩選出 17篇可評價研究,累計病例 1008例,結(jié)果顯示 K-RAS 基因突變與 TKI 低反應(yīng)性明顯相關(guān) (特異性 94% 。 這一研究提示 K-RAS 基因突變可 能與 TKI 原發(fā)耐藥有關(guān)。 2009年在第 13界肺癌大會上,美國的 Junichi 報告了 K-RAS 基 因突變、擴(kuò)增和 K-RAS 的生物學(xué)活性與臨床療效的關(guān)系。通過檢測 83株細(xì)胞系和 333例 肺腺癌 K-RAS 基因突變、 拷貝數(shù)擴(kuò)增和 K-RAS 的生物學(xué)活性, 發(fā)現(xiàn) 15%的患者僅

19、有 K-RAS 基因突變, 5%同時有基因突變和拷貝數(shù)擴(kuò)增, 5%僅有拷貝數(shù)擴(kuò)增,其余 75%既沒有基因 突變也沒有基因擴(kuò)增。基因突變或基因擴(kuò)增的患者 K-RAS 蛋白活性明顯增強(qiáng),其中基因擴(kuò) 增越多的患者 K-RAS 蛋白活性越高,基因突變同時伴有基因擴(kuò)增的患者 K-RAS 蛋白活性 最強(qiáng)。基因突變伴有基因擴(kuò)增的患者臨床預(yù)后最差。該研究表明 K-RAS 突變患者也有異質(zhì) 性, 這種異質(zhì)性可能對 EGFR-TKI 的療效有影響。 2010年 ASCO 年會上, Johnson 等報告 了 1994年 2009年間,斯隆 -凱瑟琳紀(jì)念癌癥中心治療的肺腺癌患者 K-RAS 、 EGFR 基因 突變和生存的關(guān)系,共入選了 B/IV期 1081例患者,其中女性 638例,不吸煙者 354例,進(jìn)行多變量分析發(fā)現(xiàn), K-RAS 基因突變患者的生存期比 EGFR 基因突變和 EGFR/KAS野 生型患者的生存期都短,三組患者的 OS 分別為 15個月、 37個月和 23個月。2.3 EML4-ALK融合基因:2007年開始報道該融合基。在一般的 NSCLC 人群中, EML4-ALK 陽性率很低,約為 3%7%左右。其臨床特征為:多見于非吸煙的年輕人群, 男性比例較高,絕大多數(shù)為腺癌,其中大部分為印戒細(xì)胞亞型。在有腫瘤轉(zhuǎn)移的患者中