藥理學(xué)——血液及造血系統(tǒng)藥

1、藥理學(xué) 血液及造血系統(tǒng)藥第五篇其它各系統(tǒng)藥物血液及造血系統(tǒng)藥消化系統(tǒng)藥物呼吸系統(tǒng)藥理血液及造血系統(tǒng)藥一、抗貧血藥二、促凝血藥和抗凝血藥三、抗血小板藥四、升高白細(xì)胞藥物和造血生長因子五、血容量擴(kuò)充藥考情分析1.抗貧血藥鐵制劑、維生素 B12 和葉酸的作用和臨床應(yīng)用掌握2.促凝血藥和抗（ 1）肝素、華法林和維生素K 的作用及應(yīng)用熟練掌握（ 2）鏈激酶和尿激酶的藥理作用及臨床應(yīng)用熟練掌握凝血藥（ 3）低分子量肝素、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸特點(diǎn)掌握二十三、血液阿司匹林、 噻氯吡啶、 氯吡格雷及其它抗血小板藥的作及造血系統(tǒng)3. 抗血小板藥掌握用特點(diǎn)藥4.維生素 B4、重組人紅細(xì)胞生成素、 重組粒細(xì)胞集落刺激升

2、高白細(xì)胞藥物和造血生長因因子、重組粒細(xì)胞 / 巨噬細(xì)胞刺激因子、重組人血小板了解子生成素的作用特點(diǎn)5.血容量擴(kuò)張藥右旋糖酐、羥乙基淀粉作用特點(diǎn)了解一、抗貧血藥缺鐵性貧血（慢性失血）：補(bǔ)鐵；巨幼紅細(xì)胞性貧血：葉酸、維生素B12（一）鐵劑【出題要點(diǎn)】能口服、不注射！口服制劑：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵注射制劑：右旋糖酐鐵、蔗糖鐵【出題要點(diǎn)】影響口服鐵吸收的因素：232胃酸（ HCl）、 VitC 促進(jìn)Fe轉(zhuǎn)化為 Fe，促進(jìn)吸收鐵鹽能與四環(huán)素形成絡(luò)合物互相影響吸收；不良反應(yīng)；口服制劑： 主要是胃腸刺激（飯后服可減少發(fā)生）便秘（因生成FeS）牙齒變黑注射制劑：過敏，心悸、胸悶、血壓下降等治療：

3、去鐵胺 。第1頁（二）葉酸【出題要點(diǎn)】作用：作為甲基供給體，傳遞一碳單位，參與嘌呤和嘧啶的形成；應(yīng)用：各種原因引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血；小劑量葉酸（0.8mg/d ）預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形對維生素B12 缺乏所致“惡性貧血”大劑量葉酸可糾正血象、但不能改善神經(jīng)癥狀。（三）維生素B12【出題要點(diǎn)】作用：維生素B12是細(xì)胞分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘完整所必需的輔酶。應(yīng)用：主要用于：巨幼紅細(xì)胞貧血惡性貧血（終身肌注射、口服無效）也用于： 神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮、神經(jīng)痛 、白細(xì)胞減少癥、再生障礙性貧血、小兒生長發(fā)育不良、牛皮癬、日光性皮炎等的輔助治療。二、促凝血藥和抗凝血藥【如圖：凝血與纖溶過程及藥物作用環(huán)節(jié)】（一）

4、促凝血藥（止血藥）1. 維生素 K第2頁【分類及特點(diǎn)】【藥理作用】 促進(jìn)肝臟合成凝血因子（、）【臨床應(yīng)用】（ 1）治療維生素 K 缺乏引起的出血長期使用廣譜抗生素梗阻性黃疽、膽瘺慢性腹瀉廣泛腸段切除后 新生兒（ 2）口服 抗凝血藥過量引起的出血（ 3）治療膽道蛔蟲所致的膽絞痛【不良反應(yīng)】維生素 K1 靜脈注射速度過快顏面潮紅、呼吸困難、胸悶、血壓劇降等。維生素 K3/K 4 口服易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)；維生素 K3/K 4 肌內(nèi)注射引起疼痛；較大劑量維生素 K3可引發(fā)新生兒、早產(chǎn)兒溶血性貧血和高膽紅素血癥等。2. 氨甲苯酸和氨甲環(huán)酸【作用機(jī)制】抗纖維蛋白溶解與纖溶酶中的賴氨酸結(jié)合部位結(jié)合，阻斷纖溶酶

5、的作用，抑制纖維蛋白凝塊的裂解而止血。【臨床應(yīng)用】 用于纖溶亢進(jìn)所致的出血如：臟器外傷、術(shù)后的異常出血、鼻、喉、口腔局部止血，也可用于血友病的輔助治療。【不良反應(yīng)】劑量過大可致血栓形成。- 止血藥 -凝血酶原缺乏癥選用 Vk 來糾正合成多肝功不良減效果纖溶亢進(jìn)出血癥氨甲環(huán)酸可糾正作用較強(qiáng)毒性低血栓形成要注意（二）抗凝血藥臨床主要用于： 防止血栓的形成 阻止已形成血栓進(jìn)一步發(fā)展藥物：1. 注射用抗凝血藥：肝素，低分子量肝素。第3頁2. 口服抗凝血藥：香豆素類：華法林。3. 體外抗凝藥：枸櫞酸鈉。1. 肝素【抗凝機(jī)制】 增強(qiáng)：抗凝血酶（ AT耗）的活性【抗凝特點(diǎn)】口服無效，常靜脈給藥體內(nèi)、體外均有

6、抗凝作用抗凝作用：強(qiáng)大、迅速、短暫長期連續(xù)應(yīng)用肝素會使AT耗竭，作用減弱可防止血栓形成和擴(kuò)大，但對已形成的血栓無效。【臨床應(yīng)用】防治血栓栓塞性疾病如：心肌梗死、肺栓塞、外周靜脈血栓和心血管手術(shù)時(shí)栓塞等。 彌漫性血管內(nèi)凝血癥（ DIC）的高凝期體外抗凝如：用于輸血、體外循環(huán)和血液透析時(shí)的抗凝?！静涣挤磻?yīng)】自發(fā)性出血毒性較低， 過量易致出血應(yīng)：嚴(yán)格控制劑量應(yīng)：嚴(yán)密監(jiān)測凝血時(shí)間（ APTT）一旦出血應(yīng)：立即停藥應(yīng)用：硫酸魚精蛋白對抗。 偶見過敏反應(yīng) ：如發(fā)熱、哮喘、蕁麻疹、鼻炎、結(jié)膜炎?！窘砂Y】 有出血傾向者如：潰瘍、嚴(yán)重高血壓、腦出血、孕婦、流產(chǎn)、外科手術(shù)后、血友病患者2. 低分子量肝素（ LM

7、NHs）【代表藥】替地肝素、依諾肝素等?！究鼓攸c(diǎn)】對 a 的抑制作用強(qiáng)，對 a 的抑制作用弱；作用更強(qiáng)、出血并發(fā)癥更少、不需監(jiān)測凝血時(shí)間；生物利用度高、半衰期長3. 香豆素類【常用藥物】華法林雙香豆素醋硝香豆素（新抗凝）新雙香豆素它們的作用和用途相似，僅所用劑量、作用快慢和維持時(shí)間長短不同?！舅巹訉W(xué)】口服吸收慢而不規(guī)則（華法林因其在胃腸道吸收快而完全，故應(yīng)用最廣泛）血漿蛋白結(jié)合率幾乎100%在肝代謝為無活性化合物自尿中排出但醋硝香豆素大部分以原形經(jīng)腎排出。第4頁【抗凝機(jī)制】競爭性抑制：維生素K 環(huán)氧化物還原酶阻止維生素K 的循環(huán)再利用而產(chǎn)生抗凝作用?！究鼓攸c(diǎn)】口服抗凝藥：體內(nèi)抗凝，體外無效

8、；抗凝作用：溫和、緩慢、持久；對已具活性的凝血因子無作用 需待血液循環(huán)中具有抗凝活性的凝血因子耗竭后， 才出現(xiàn)臨床療效，顯效慢，作用維持時(shí)間長?！九R床應(yīng)用】防治血栓性疾病急性期用肝素，再用華法林長期維持；【不良反應(yīng)】過量易引起出血。對輕度出血者減量或停藥即可緩解；中重度出血者應(yīng)給予維生素K1、新鮮血或血漿對抗?！舅幬锵嗷プ饔谩颗c廣譜抗生素、藥酶抑制劑如甲硝唑、西咪替丁等合用抗凝作用增強(qiáng)；與藥酶誘導(dǎo)劑如巴比妥類等合用，加速華法林代謝抗凝作用減弱；與保泰松、甲苯磺丁脲等競爭血漿蛋白，使其游離藥物濃度升高抗凝作用增加?！究键c(diǎn)歸納：比較肝素、華法林】特點(diǎn)機(jī)制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及中毒解救強(qiáng)大、迅速、短暫激

9、活抗凝血酶血栓栓塞性疾病自發(fā)性出血肝素體內(nèi)、體外均有效DIC 高凝期滅活凝血因子魚精蛋白解救口服無效體外抗凝溫和、緩慢、持久對抗維生素 K防治血栓性疾病自發(fā)性出血華法林 僅體內(nèi)有效減少凝血因子合成先肝素，后豆素補(bǔ)充 VK 解救1口服有效- 抗凝血藥 -血栓疾病需抗凝，肝素作用強(qiáng)快靈抗凝適用體內(nèi)外，魚精蛋白拮抗快雙香豆素僅體內(nèi)，過量中毒加維枸櫞酸鈉用體外，大量輸血防低鈣（三）促纖維蛋白溶解藥（溶栓藥）【藥物】鏈激酶、尿激酶（非選擇性）阿替普酶、瑞替普酶（選擇性）【機(jī)制】使纖溶酶原激活為纖溶酶；【作用】使已經(jīng)形成的血栓溶解；【應(yīng)用】靜脈注射主要用于：急性血栓栓塞性疾病如：急性肺栓塞，急性心肌梗死、

10、深靜脈栓塞。但對形成已久，并已機(jī)化的血栓無效。第5頁【不良反應(yīng)和禁忌】主要不良反應(yīng)：出血和過敏注射部位出現(xiàn)血腫可致死性出血【禁忌】出血性疾?。▋?nèi)臟出血出血性腦卒中大血管穿刺消化性潰瘍）嚴(yán)重高血壓、糖尿病最近應(yīng)用過肝素或香豆素類抗凝藥物的患者外科手術(shù)患者三日內(nèi)不得使用本品。三、抗血小板藥【常用藥物】阿司匹林雙嘧達(dá)莫（潘生?。┼缏绕ムぢ冗粮窭?. 阿司匹林【藥理作用】屬解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥， 小劑量（每日 75mg）通過抑制血小板環(huán)氧酶，使TXA2減少 ，抑制血小板聚集?！九R床應(yīng)用】主要用于： 預(yù)防手術(shù)后血栓形成及心肌梗死。對急性心肌梗死或變異型心絞痛者，可降低死亡率及梗死率；也能減少短暫性腦缺血的發(fā)生

11、率。2. 雙嘧達(dá)莫（潘生?。舅幚碜饔谩恐饕羌せ钕佘账岘h(huán)化酶、抑制磷酸二酯酶提高 cAMP含量，抑制血小板的聚集?！九R床應(yīng)用】主要用于防治血栓形成，與阿司匹林合用效果更好治療量可有頭痛、頭暈等不良反應(yīng)。促凝血藥（止血藥）1. 促凝血因子合成維生素1K2. 促凝血因子活性酚磺乙胺3. 抗纖維蛋白溶解（氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸）4. 影響血管通透性卡巴克絡(luò)5. 蛇毒血凝酶抗凝血藥（抗栓藥）1. 肝素、低分子肝素（急）2. 維生素 K 拮抗劑華法林（慢）3. 直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯4. 凝血因子 X 抑制劑（ 1）間接磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素（ 2）直接 XX沙班5. 抗血小板藥第6頁四、升高白細(xì)胞藥物

12、和造血生長因子1. 維生素 B4：作用：作為輔酶，參與體內(nèi)RNA和 DNA的合成促進(jìn)白細(xì)胞生成。應(yīng)用：放療、化療及某些藥物引起的粒細(xì)胞下降及急性粒細(xì)胞減少癥。2. 重組人紅細(xì)胞生成素（ EPO）：作用：促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞分化增殖應(yīng)用：腎性貧血、再障3. 重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（非格司亭）作用：促進(jìn)造血干細(xì)胞從靜止期進(jìn)入細(xì)胞增殖周期 特別是對中性粒細(xì)胞的作用尤為明顯。應(yīng)用：各種血液系統(tǒng)疾病引起的中性粒細(xì)胞減少癥。4. 重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（生白能，沙格司亭）作用：與白細(xì)胞介素 3 共同作用于多向干細(xì)胞和多向祖細(xì)胞等細(xì)胞分化較原始部位，刺激骨髓細(xì)胞的分化、增殖、成熟 使粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、

13、巨噬細(xì)胞增加，并使之活化，提高粒細(xì)胞的吞噬及免疫活性。應(yīng)用：主要用于骨髓移植患者；也用于化療、再障、艾滋病患者中性粒細(xì)胞減少癥的輔助治療。五、血容量擴(kuò)充藥1. 右旋糖酐2. 羥乙基淀粉1. 右旋糖酐【作用及應(yīng)用】靜注后可提高血液的膠體滲透壓擴(kuò)充血容量、維持血壓主要用于低血容量性休克（ 中分子低分子小分子 ）覆蓋于紅細(xì)胞、血小板和膠原周圍，降低了血小板的粘附、凝集及血液黏稠度阻止血栓形成和改善微循環(huán)用于DIC 及預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞（小分子低分子）小分子右旋糖酐有強(qiáng)大的滲透性利尿作用可用于腦水腫（小分子）2. 羥乙基淀粉【作用】中葡萄糖單位的碳原子被羥乙基化難于被淀粉酶水解，使其在血管內(nèi)的停留時(shí)間顯著延長。產(chǎn)生滲透壓作用維持并擴(kuò)張血漿容量【應(yīng)用】作為合成的血漿代用品靜脈注射后可以補(bǔ)充血漿容量，預(yù)防和治療各種原因引起的血容量不足和休克，特別是創(chuàng)傷性休克和失血性休克?！静涣挤磻?yīng)】大劑量輸注后能夠抑制凝血因子（特別是因子的活性）引起的凝血障礙。個(gè)別病例可發(fā)生過敏反應(yīng)。過敏者、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重腎功能障礙、嚴(yán)重凝血功能異常者禁用?！纠}】華法林過量引起的出血應(yīng)選用的解救藥是（）A. 硫酸魚精蛋白