醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別 :類別：醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間 : 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1. 本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2. 下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行 更改。采用 A4 紙打印。表格內(nèi)容 一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容 要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3. 封面、表 12 由申請(qǐng)人填寫，表 34 由有關(guān)部門填寫，封面 的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4. 跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書編碼。5. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填

2、寫。6. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10. 申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中 填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、登記號(hào)、地址及郵政編碼。11. 填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī) 療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的， 參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、 專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)

3、 任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱 及登記號(hào)原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè) 級(jí)別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說(shuō) 明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年 月曰擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字：年 月曰原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：印章年月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門審 批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：印章年 月日原注冊(cè) 衛(wèi)生行政 部門審批 意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年印月早J 日級(jí)別：擬執(zhí)業(yè)類別：機(jī)構(gòu)意見(jiàn)擬聘用的科目：印早負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：擬執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)上級(jí) 主管部門類別：意見(jiàn)擬聘用的科目：印早負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：衛(wèi)生行