醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別 :類別：醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間 : 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1. 本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2. 下載打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行 更改。采用 A4 紙打印。表格內(nèi)容 一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容 要具體、真實，字跡要端正清楚。3. 封面、表 12 由申請人填寫，表 34 由有關(guān)部門填寫，封面 的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4. 跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書編碼。5. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填

2、寫。6. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10. 申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中 填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)名稱、登記號、地址及郵政編碼。11. 填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機 構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī) 療機構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的， 參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、 專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)

3、 任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)名稱 及登記號原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè) 級別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說 明的問題申請人簽字：年 月曰擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年 月曰原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)意見負責(zé)人：印章年月日原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管部門審 批意見負責(zé)人：印章年 月日原注冊 衛(wèi)生行政 部門審批 意見負責(zé)人：年印月早J 日級別：擬執(zhí)業(yè)類別：機構(gòu)意見擬聘用的科目：印早負責(zé)人：年月日級別：擬執(zhí)業(yè) 機構(gòu)上級 主管部門類別：意見擬聘用的科目：印早負責(zé)人：年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：衛(wèi)生行