醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書

1、（章）（章）醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） 法定代表人（ 主要負責人 ）申請日期年月日北海市衛(wèi)生和計劃生育委員會制（一）申請變更登記事項項目原核準登記事項變更后登記事項名稱地址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金 （資本）合計：合計：固定資金固定資金流動資金流動資金診療科目床位（牙椅）經(jīng)營性質(zhì)備注（二）變更理由及上級主管部門意見聯(lián)系人：電話：由E編：申請變更登記理由：保證書本單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報的 內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應法律 責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位（蓋章）法定

2、代表人簽字：年 月日年月日上級主管部門簽署意見年 月日（章）（三）市衛(wèi)生和計劃生育委員會審查意見審查 （調(diào)查、 核實） 人員 意見簽名：年月日主審人意見簽名：年月日主 主 委主任審 意 見11E1簽名：年月日（四）核準醫(yī)療機構(gòu)變更登記事項登記號法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式醫(yī)療機構(gòu)類別:注冊資金（資本單位：萬元）診療科目床位（牙椅）備注:醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書（示范性文本）醫(yī)療機構(gòu)名稱 南寧市民族醫(yī)院（ 章 ）登 記 號 498454501034881160A1001醫(yī)療機構(gòu)代碼）法定代表人（ 主要負責人 ）黃飛申請日期2007年 7 月 18 日（一）申請變更登記事項

3、項目原核準登記事項變更后登記事項名稱南寧市民族醫(yī)院南寧市民族醫(yī)院地址南寧市民族路88號南寧市民族路88號法定代表人（主要負責人）陳一黃飛所有制形式全民所有制全民所有制服務對象社會社會服務方式門診、急診、住院門診、急診、住院注冊資金 （資本）合計：1888 萬元合計：1888萬元固定資金：1880萬元固定資金：1880萬元流動資金：8 萬元流動資金：8 萬元診療科目預防保健科、內(nèi)科、外科、婦 產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉 科、口腔科、皮膚科、急診醫(yī) 學科、康復醫(yī)學科、麻醉科、 醫(yī)學檢驗科、病理科、醫(yī)學影 像科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科預防保健科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、 兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、

4、皮膚科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、 麻醉科、醫(yī)學檢驗科、病理科、醫(yī)學 影像科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科床位（牙椅）120（ 2）120（2）經(jīng)營性質(zhì)非營利性非營利性備注（二）變更理由及上級主管部門意見聯(lián)系人：陳飛電話編：530021申請變更登記理由：原法定代表人陳 已調(diào)離本單位，現(xiàn)上級主管部門任命黃飛為法定代表人。保證書本單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報的 內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應法律 責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位（蓋章）法定代表人簽字：（親自簽名）2007年7月18日2007年7月18日上級主管部門簽署意見年 月日（章）（三）市衛(wèi)生和計劃生育委員會審查意見審查 （調(diào)查、 核實） 人員 意見簽名：年月日主丿 意 見Et1簽名：年月日簽名：年月日（四）核準醫(yī)療機構(gòu)