謁惱外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理

1、謁惱外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理第四章外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理本章重點介紹外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理評估和護理措施;學習難點是外科 病人的代謝特點，掌握營養(yǎng)代謝支持的指征，并發(fā)癥的觀察和評估;學習過程中應 注意腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持護理措施的異同、并發(fā)癥觀察的重點。營養(yǎng)支持是指在飲食攝入不足或不能進食時，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或完全 提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。但是，單純的營養(yǎng)支持并不能滿足病人的機體代謝 需要，1987年Cerra提出了代謝支持的概念。認為應激、創(chuàng)傷時體內(nèi)代謝發(fā)生了 明顯變化，此時的營養(yǎng)支持則必須適應這種變化，才能既達到支持LI的，乂避免不 良反應。隨著營養(yǎng)支持基礎理論研究的不斷

2、深入，人們進一步認識到腸內(nèi)營養(yǎng)和腸 外營養(yǎng)同樣重要。腸內(nèi)營養(yǎng)能防止腸黏膜萎縮、減少細菌易位所造成的腸源性感染 機會、避免腸外營養(yǎng)所致的肝臟負荷增大等。臨床上，大約有,，外科病人存在營 養(yǎng)不良，其中不少病人因創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)而營養(yǎng)代謝紊亂。恰當?shù)哪c外營養(yǎng) 能夠代謝支持能夠有效改善代謝狀況、阻止疾病發(fā)展，促進創(chuàng)傷愈合，使病人早日 痊愈。外科護士應了解病人的代謝特點，主動配合臨床治療工作，及時對病人的營 養(yǎng)狀況作出評估，制定相應的護理訃劃，做好營養(yǎng)代謝支持病人的護理工作。第一節(jié)概述為能合理實施營養(yǎng)支持，監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果，應該充分了解病人機體代謝變 化，合理選擇營養(yǎng)支持途徑、營養(yǎng)組成，促進病人康

3、復。一、外科病人代謝特點及營養(yǎng)需求（一）饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點在饑餓或禁食狀態(tài)下，機體為了維持代謝穩(wěn)定，內(nèi)分泌活動發(fā)生改變，體內(nèi)的 糖原、蛋口質(zhì)、脂肪不斷分解和動員，最終可造成機體功能的改變。？胰島素分泌 減少，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌增多，促進了糖原分 解。？受內(nèi)分泌變化的影響，蛋口質(zhì)分解加速，進入糖異生過程;蛋口質(zhì)消耗在饑餓 初期比較嚴重，隨著脂肪水解功能的增加，其消耗逐漸減少。？內(nèi)分泌活動的變 化，使脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓是重要的適應性變化。？長期的饑餓，可 造成機體水、電解質(zhì)缺乏;蛋白質(zhì)、脂肪的不斷消耗，使機體內(nèi)酶、激素和其他重 要蛋口質(zhì)合成不足，從而導

4、致各系統(tǒng)組織、器官重量減輕、功能下降，嚴重者可致 病人死亡。（二）嚴重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化特點嚴重創(chuàng)傷或感染時，機體處于應激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮性增強，胰高血糖素、 生長激素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌增多，胰島素分泌減少或正常，對物質(zhì)代謝 方面可造成以下影響:？糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖。與饑餓的情況不同， 雖然糖大量生成，但不被胰島素抑制，出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，從而促成高血糖的反 應。？蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負氮平衡。與饑餓不同的是，蛋白質(zhì)呈進行性分解， 而且難以被一般外源性營養(yǎng)所糾正，稱為自身相食現(xiàn)象。？脂肪動員及分解加強。 這雖然是體內(nèi)的供能方式，但與饑餓不同的是，山于周圍組織利用脂肪

5、的能力受 損，脂肪分解產(chǎn)物不能得到充分利用，使蛋口質(zhì)的分解在持續(xù)進行。？體液平衡紊 亂。應激反應使抗利尿激素和醛固酮分泌增加，有水鈉潴留的傾向。（三）外科病 人的營養(yǎng)需求機體所必需的營養(yǎng)素有糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、水和無機鹽六大類，其中 糖、蛋口質(zhì)、脂肪是生命活動的重要能量物質(zhì)。臨床上對病人進行營養(yǎng)支持時，主 要供能物質(zhì)是糖和脂肪，蛋口質(zhì)的供給也是為了提供機體氮源，保證體內(nèi)蛋口質(zhì)和 其他生物活性物質(zhì)的組成。,(能量需要量臨床上可以用公式進行佔算或用移動式測熱儀直接測定病人能 量消耗情。機體能量需要量的訃算臨床上應用比較廣泛的是公式估算法，先用Harris-Benedict公式推算出基礎 能量

6、消耗(BBE):男性 BBE(KJ)二4. 184X (66. 47, 13. 75W, 5. 0033H, 6. 755A),女性 BBE(KJ)=4. 184 X (655. 1, 9. 563W, 1. 85H, 4. 676A),其中 W-體重(kg) ;H-身高 (cm) ; A-年齡(歲)。再根據(jù)病情將BBE值乘上相應的校正系數(shù)可以得出病人疾病狀 態(tài)下的實際能量需要量。外科病人疾病能量消耗校正系數(shù)病情因素校正系數(shù)病情因素校正系數(shù)發(fā)熱(,37?,每升高1?) 1.12大面積 燒傷1.5, 2. 5大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、感染1. 1, 1.3呼吸窘迫綜合癥1.22. 營養(yǎng)素需要量(1) 糖

7、:在饑餓或其他病理情況下，糖的供能應占總供能量的大部分，一般占全 部能量的55%以上，成人每日生理需要至少自外源補給葡萄糖100, 500go糖充足的 供給，可以降低體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪的分解，穩(wěn)定體內(nèi)代謝平衡。需要注意的是，機 體利用葡萄糖的能力是有限的，以體重估訃在5mg/(kg?min)左右，在應激狀態(tài)下 還會下降，如過快過多地補糖可能導致高血糖、肝損害、高滲性非酮癥昏迷等并發(fā) 癥。(2) 蛋白質(zhì)：我國健康人，按體重估計，蛋口質(zhì)的基礎需要量約是 1.0,1.5g/(kg?d)o 一般外科病人，由于體內(nèi)蛋白質(zhì)分解增強，可以適當增加到 2, 3g/ (kg?d) o需要注意:？必須充分提供熱量才

8、能保證體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成;？嚴重感 染、損傷等應激狀態(tài)下，III于機體糖耐量降低，須適當減少熱量供給，進行代謝支 持;？腎衰竭、氮質(zhì)血癥者須控制蛋白質(zhì)供給量。(3) 脂肪:一般認為正常人每日攝入50g脂肪即能滿足要求，但在疾病等應激狀 態(tài)下，脂肪成為主要能量供應物質(zhì)，應占40%左右。以臨床上使用較多的脂肪乳劑 為例，按成人體重計算，用量為l,2g/(kg?d),A'代謝狀態(tài)下還可適當增加。(4) 其他營養(yǎng)成分:根據(jù)病悄適當補充各種機體需要的電解質(zhì)、維生素和微量元 素。二、營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持的途徑分為腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩大類。腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition, PN)是指

9、經(jīng)靜脈點滴等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)素的方法。如果所需的 各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給，就稱為全腸外營養(yǎng)(TPN) o腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)是用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營養(yǎng)素的方法。腸內(nèi)營養(yǎng)支 持也稱要素飲食，是根據(jù)人體需要，用多種分子物質(zhì)配成的預消化營養(yǎng)制劑，不許 消化即可吸收利用，對胃腸刺激小，不引起消化道分泌增加，無渣糞少，有利于腸 道休息，最適合管飼。如果病人所需的各種營養(yǎng)素完全山胃腸道途徑供給，就稱為 全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN).腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護消化系統(tǒng)生理功能，預防黏膜萎縮，保護屏 障功能。第二章營養(yǎng)代謝支持病人的護理【護理評估】(一) 健康史了解

10、病人有無相關(guān)病史:？進食不足或進食不能的病史，如油門梗阻、腸梗阻、 急性腹膜炎等;？高代謝性疾病的病史，如大面積燒傷、大手術(shù)后、多發(fā)性損傷、嚴 重感染等;？慢性消耗性疾病的病史，如惡性腫瘤、腸痿等。(二) 身體狀況準確地評價病人的營養(yǎng)狀態(tài)是營養(yǎng)支持的前提，也是評價營養(yǎng)支持效果的有效 方法，因此，需要有客觀的參數(shù)和統(tǒng)一的標準。1(身高與體重我國成年人理想的體重(kg),身高(cm), 105,若比理想體重低1概即提示有營養(yǎng)不良。體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài)，但應排除缺水或水鈉潴留 引起的體液平衡失調(diào)等因素的影響。2. 肱三頭肌皮褶卑度可間接反映機體脂肪儲存情況。正常參考值:男性11. 3, 13.

11、 7mm,女性 14. 9, 18. 1mm。3. 上臂肌肉周徑 可用于判斷機體肌體積的變化。上臂肌肉徑(cm),上臂中點 周徑(cm),肱三頭肌皮褶厚度(cm) X3. 14。正常參考值:男性為22. & 27.8cm,女性 為 20. 9, 25. 5 (cm)。4. 其他長期營養(yǎng)不良可導致貧血、水腫，嚴重程度也反映了機體的營養(yǎng)狀 況。(三)心理-社會狀況AM-il代 沁 陌樸壯檢1伽卩加辭“I",注意評估病人及家屬對營養(yǎng)支持重要性和必要性的認知程度，以及對營養(yǎng)支持 的接受程度和(四)輔助檢查鐳卻慣!|血誑耐“1. 血漿蛋白的測定是營養(yǎng)評價的重要指標，包括血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵

12、蛋白和前 清蛋白。營養(yǎng)不良時，都出現(xiàn)不同的程度下降。見表4-1。2. 免疫功能測定周圍血液總淋巴細胞計數(shù)可反映機體免疫狀態(tài)，計數(shù),1.5X10, 9, L則提示營養(yǎng)不良;延遲性皮膚過敏試驗基本能反映人體免疫功 能，營養(yǎng)不良時可見皮膚反應低下。表4-1血漿蛋口正常值及營養(yǎng)不良指標營養(yǎng)不良項目半衰期 正常值 輕中重 清蛋白(g/L) 20日,35 2& 3421, 27 ,21轉(zhuǎn) 鐵蛋白(g/L) 8 日 2. 0, 2. 5 1.&2.0 1.6, 1.8 ,1.6 前清蛋白(g/L) 2 日 0. 1& 0. 45 0. 14, 0. 18 0. 10, 0. 14 ,

13、 0. 1.3. 氮平衡測定 氮平衡(g/d), 24小時攝入氮量(g/d), 24小時排出氮量(g/d) o 營養(yǎng)不良時呈負氮平衡。)營養(yǎng)治療與反應(五1. 營養(yǎng)支持的適應癥？無法正常進食者，如消化道痿、嚴重胃腸道反應等;？ 病情不允許進食者，如胃腸道需要休息、消化吸收不良、長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎 等;？處于高代謝狀態(tài)，胃腸道的供給量不能滿足需要者，如大面積燒傷、嚴重感染 等;？明確的營養(yǎng)不良者，如體重明顯低于正常或血漿蛋口過低;？具有營養(yǎng)不良風險 或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。2. 支持途徑的選擇？消化道功能基本正常者，如無禁忌，應以經(jīng)口進食為主，必要時經(jīng)腸外途徑補充部分營養(yǎng)素。？對不能

14、進食或拒絕進食，且腸胃功能尚 好的病人，可經(jīng)管飼代替口服。？凡不能或不宜口服、管飼以及消化吸收功能障礙 者，可采取腸外營養(yǎng)。估計腸外營養(yǎng)支持不超過2周者，可采取周圉靜脈途徑，而 長期的全腸外營養(yǎng)支持應選用中心靜脈途徑。3. 營養(yǎng)支持主要并發(fā)癥(1) 腸內(nèi)營養(yǎng):較嚴重的是誤吸，山于病人年老體弱、昏迷或存在胃潴留，當通 過胃管輸入營養(yǎng)液時，可因呃逆后誤吸導致吸入性肺炎；營養(yǎng)液濃度及滲透壓過高 或輸入速度過快，容易產(chǎn)生腹脹、腹瀉。(2) 腸外營養(yǎng)：山于病情丟失電解質(zhì)(如胃腸減壓、腸痿)過多而補充不足，導致 體液失衡，低鉀血癥及低磷血癥在臨床上很常見;葡萄糖溶液輸注太快或機體糖利 用率下降(如糖尿病、

15、嚴重創(chuàng)傷及感染)，容易出現(xiàn)高血糖，嚴重者可導致啟j滲性非 酮癥昏迷;感染性并發(fā)癥主要是導管膿性毒癥，與置導管技術(shù)、導管使用和護理有 密切關(guān)系，臨床表現(xiàn)突起寒戰(zhàn)、高熱，在找不到其他感染灶時，應考慮其已經(jīng)存 在?！咀o理診斷及合作性問題】1. 營養(yǎng)不良:低于機體需要量與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗等因素有關(guān)。2. 潛在并發(fā)癥:腹瀉、誤吸、體液失衡、糖代謝紊亂、膿毒癥等?！咀o理措施】(一)腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護理1. 營養(yǎng)液(要素飲食)在無菌環(huán)境下配制，低溫(,4?)保存，并于24小時內(nèi)用 完。2. 取適合體位并妥善固定喂養(yǎng)管有意識障礙、胃排空遲緩者或經(jīng)鼻胃管、胃 造痿管輸注營養(yǎng)液的病人喂養(yǎng)時取半臥位，上

16、身及頭部抬高15?, 30?,喂養(yǎng)后1小 時內(nèi)盡量不搬動病人，以防反流和誤吸;經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管或腸痿管滴注者可取自 由體位。3. 營養(yǎng)液輸入時溫度應保持恒定(38?, 40?) o4. 營養(yǎng)液應由小劑量、低濃度、低速度開始輸入，使病人在3, 4日內(nèi)逐漸適 應。營養(yǎng)液用量由800ml/d可漸增至2500, 3000ml/d;速度由40ml/h漸增至 120ml/h.采用分次輸注時，每次量不超過200ml,于10, 20min完成，兩次間隔不 少于2小時。5. 保持管道清潔、通暢，加強口腔、鼻腔或胃腸造口處的護理。6. 做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察準確記錄24小時出入量，配合醫(yī)生定期進行 相關(guān)檢查，及時評估病人全身情況的改變，觀察和判斷有無并發(fā)癥發(fā)生。出現(xiàn)為腸 道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等應減慢輸入速度、降低營養(yǎng)液濃度，嚴重者可暫停管飼12, 24小時，不良反應一般可以緩解。病人如有異常情況出現(xiàn)，及 時與醫(yī)生聯(lián)系，配合處理。（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理1. 嚴格無菌操作營養(yǎng)液在無菌環(huán)境下配制，若暫時不輸，應在4?左右低溫保 存，并于24小時內(nèi)用完。2. 做好靜脈導管護理TPN道管必須專用，嚴禁進行營養(yǎng)支持外的任何其他用 途。每日在無菌操作下更換與靜脈導管相連接的輸液管及輸液瓶、消毒靜脈穿刺部 位并更換敷料。3. 加強巡視，按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度。營養(yǎng)液濃度也是山低至高、輸入