質量與安全管理小組工作職責工作計劃

1、科室質量與安全管理小組工作記錄目錄第一部分：科室質量與安全管理小組成員組成 第二部分：科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責 第三部分：科室醫(yī)療質量與安全管理制度 第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范 第五部分：科室質量與安全管理小組工作計劃 第六部分：科室質量與安全管理小組專題活動記錄 第七部分：科室圍手術期預防感染第一部分：科室質量與安全管理小組成員組成? 1 、病案質量管理組：組長：? 成員：? 2 、醫(yī)院感染管理組：組長：?成員：? 3 、藥品（檢查）管理組：組長：?成員：? 4 、三基三嚴培訓考核管理組：?成員：? 5 、醫(yī)療安全 （ 不良事件 ） 管理組：?成員：第二部分：科室醫(yī)療質量

2、與安全管理小組職責1、科室醫(yī)療質量與安全管理小組負責對科室的醫(yī)療質量全面管理。2、科室醫(yī)療質量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總 結本科室的醫(yī)療運行情況，對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、質控辦公室所發(fā)醫(yī)療質量改進意 見書、重點患者進行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題， 提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質量的持續(xù) 改進。3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫(yī)療、護理方面的意見及建議。對臨床 醫(yī)療、護理服務過程中不足的地方及時改進。第三部分：科室醫(yī)療質量與安全管理制度一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 ?1. 重點抓好醫(yī)療

3、核心制度的落實： 首診負責制度、 三級醫(yī)師查房制度、 疑難危重病例討 論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班 制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的 意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準確性；

4、4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性 （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示， 疑難危重病人的討論記 錄，危重搶救病人的搶救記錄， 重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診 記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性 （包括住院病人 72 小時內(nèi)知情同意談話記錄， 特殊檢查、 治療的知情同意談話記錄， 醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）7. 治療的合理性 （特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、 停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；三）護理

5、及醫(yī)院感染管理1各班職責落實情況；2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。? ? 全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會醫(yī)療事故處理條例精神，熟

6、悉與醫(yī)療行業(yè)有 關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng) 常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。? ? 要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務 人員的醫(yī)療安全意識， 有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心， 促進科室采取有效措施加強管 理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在 保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。? ? 完善醫(yī)療、護理質量管理委員會

7、，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、 護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果 與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。 充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用， 及時 發(fā)現(xiàn)問題， 提出整改措施， 保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。 組織要定期召開醫(yī)療質 量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。? ? 臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫 馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責 制、三級查房制度、 疑難病例討論制度、

8、會診制度、 危重患者搶救制度、 死亡病例討論制度、 病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接 班制度、 醫(yī)患溝通制度等， 通過落實制度， 始終把醫(yī)療質量、 醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質量。? ? 加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本 技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質 量。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質量與安全。? ? 醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用； 在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、

9、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的 改變， 對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求， 加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質量管理， 避免醫(yī)療糾 紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。? ? 知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一 方面醫(yī)生要針對這些風險， 做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。 家屬簽訂 同意書是理解可能發(fā)生的危險， 但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外， 醫(yī)護人員必須 保持頭腦清醒， 正確對待家屬對治療操作同意的簽字， 在治療中要精益求精， 盡可能避免發(fā) 生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充 分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法