2013護(hù)理質(zhì)控方案(具體實(shí)施)

1、2013年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案實(shí)施計(jì)劃一、科學(xué)設(shè)定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)反映護(hù)理質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下，科學(xué)動(dòng)態(tài)地反映護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)、過程與結(jié)果。臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值組成。涉及護(hù)理專業(yè)范疇的基礎(chǔ)和?？啤＝⒖剖业淖o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，是實(shí)施科學(xué)評價(jià)的基礎(chǔ)；實(shí)施持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)監(jiān)測，則是實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。也是對護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的定義、測量、考核的要求與努力。指標(biāo)設(shè)定包括：評價(jià)指標(biāo)名稱、對象選擇、計(jì)算公式、改善標(biāo)準(zhǔn)【基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)】1、護(hù)理工作滿意度（%）l 所有住院患者l 護(hù)理工作滿意度（%）=調(diào)查問卷中滿意、很滿意票數(shù)總和/調(diào)查問卷項(xiàng)目總和l

2、 比率提高2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（%）l 所有住院患者l 基礎(chǔ)護(hù)理合格率（%）=單位時(shí)間內(nèi)檢查的基礎(chǔ)護(hù)理達(dá)到90分的患者總數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)檢查的患者總數(shù)l 比率提高3、特護(hù)、一級護(hù)理合格率（%）l 所有特級、一級護(hù)理患者l 特護(hù)、一級護(hù)理合格率（%）=單位時(shí)間內(nèi)檢查的特護(hù)、一級護(hù)理達(dá)到95分的患者總數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)檢查的特護(hù)、一級患者總數(shù)l 比率提高4、護(hù)理文書書寫合格率（%）ll 護(hù)理文書書寫合格率98%（95分合格）l5、急救物品合格率（%）l 所有急救物品、藥品l 急救物品合格率（%）=單位時(shí)間內(nèi)檢查合格的急救物品、藥品總數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)檢查的急救物品、藥品總數(shù)l 比率提高6、壓瘡（可避免的）發(fā)生

3、率（%）l 所有收住院的患者l 壓瘡發(fā)生率（%）=單位時(shí)間內(nèi)收治患者院內(nèi)新發(fā)生壓瘡病人例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)收治患者的總數(shù)l 比率下降7、跌倒發(fā)生率（%）l 所有收住院的患者l 跌倒發(fā)生率（%）=單位時(shí)間內(nèi)收治患者院內(nèi)發(fā)生跌倒病人例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)收治患者的總數(shù)l 比率下降8、高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率（%）l 所有收住院入院時(shí)壓瘡高危的患者l 高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率（%）=單位時(shí)間內(nèi)收治患者入院時(shí)壓瘡高危病人評估的例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)收治壓瘡高?；颊叩目偫龜?shù)l 比率增加9、高危患者入院時(shí)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評估率（%）l 所有收住院入院時(shí)跌倒高危的患者l 高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評估率（%）=單位時(shí)間

4、內(nèi)收治患者入院時(shí)跌倒高危病人評估的例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)收治跌倒高危患者的總例數(shù)l 比率增加10、洗手依從性（%）l 全體護(hù)士l 洗手依從性（%）=檢查中護(hù)理人員洗手的次數(shù)/檢查中護(hù)理人員應(yīng)洗手的次數(shù)l 比率提高11、洗手正確率（%）l 全體護(hù)士l 洗手正確率（%）=檢查中護(hù)理人員洗手正確的次數(shù)/同期護(hù)理人員洗手的總次數(shù)l 比率提高12、用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序（%）l 全體護(hù)士l 用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序（%）=檢查中用藥過程核對環(huán)節(jié)正確核對的次數(shù)/同期用藥過程核對環(huán)節(jié)的總次數(shù)l 比率提高13、護(hù)理不良事件上報(bào)率（%）【?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)】 二、落實(shí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案的實(shí)施計(jì)劃方案內(nèi)容具體計(jì)劃責(zé)任

5、人完成時(shí)限一、落實(shí)醫(yī)院、病區(qū)、科室三級質(zhì)量控制小組的職責(zé)，發(fā)揮三級質(zhì)量控制的作用。1、修訂各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)成質(zhì)量管理的共識。2、將質(zhì)量管理的理念傳達(dá)到每個(gè)護(hù)士，人人參與管理。3、每月按計(jì)劃完成各級質(zhì)量控制。朱永健病區(qū)護(hù)士長2013.1每月二、全面護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)與重點(diǎn)部門定期巡查相結(jié)合。1、每季度對全院各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合督導(dǎo)檢查。1）分三組，科護(hù)士長參與2）重點(diǎn)為近期強(qiáng)調(diào)的、目前存在問題較多的內(nèi)容2、每月對手術(shù)室、急診科、ICU、血液凈化劑中心、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。3、科護(hù)士長對分管科室的護(hù)理質(zhì)量每月綜合督導(dǎo)。4、科室護(hù)理質(zhì)量檢查方案詳見科室質(zhì)量檢查說明。朱

6、永健科護(hù)士長病區(qū)護(hù)士長每季度每月每月每月三、有計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)追蹤檢查，保證護(hù)理工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全。1、護(hù)理部、科護(hù)士長、科室質(zhì)控小組每月至少一項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤。追蹤的項(xiàng)目包括：查對制度的執(zhí)行、壓瘡高?；颊叩墓芾?、跌倒/墜床高危患者的管理、手衛(wèi)生專項(xiàng)管理、護(hù)理工作中需要改進(jìn)的項(xiàng)目專項(xiàng)管理等。2、夜間值班護(hù)士長每月專項(xiàng)追蹤患者基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、藥品安全管理、患者安全管理等其中一項(xiàng)，每季度循環(huán)一次，以獲得持續(xù)的可比較的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、改進(jìn)。朱永健科護(hù)士長病區(qū)護(hù)士長朱永健每月每月每月每月五、落實(shí)患者安全目標(biāo)的各項(xiàng)措施，重視護(hù)理不良事件的主動(dòng)上報(bào)及持續(xù)改進(jìn)。1、落實(shí)入院患者一般評估、壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估，

7、積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒/墜床等意外事件的發(fā)生。2、落實(shí)ICU患者及其他專科的安全目標(biāo)管理。3、住院患者跌倒專項(xiàng)改進(jìn)。4、每月匯總護(hù)理不良事件上報(bào)質(zhì)量管理處。5、每季度對護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，在護(hù)士長例會(huì)通報(bào)。6、每半年對全員護(hù)理人員通報(bào)，起到警示作用。7、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警報(bào)告。8、完善醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，使用不良事件上報(bào)專用郵箱（ytyhdbls），為護(hù)理人員上報(bào)不良事件開通渠道。病區(qū)護(hù)士長病區(qū)護(hù)士長安全管理組鄭慧朱永健朱永健病區(qū)護(hù)士長閆赟全年全年2013.3每月每季度2013.6/12實(shí)時(shí)上報(bào)六、重點(diǎn)

8、落實(shí)急危重癥患者的護(hù)理。1、護(hù)理部每日臨床訪視危重患者，查看護(hù)理措施落實(shí)情況，訪視率達(dá)100%。2、科護(hù)士長每日臨床訪視危重患者，給予專業(yè)指導(dǎo)，訪視率達(dá)100%。3、護(hù)士長日查房重點(diǎn)關(guān)注病危、病重患者。4、進(jìn)行危重患者的護(hù)理查房。5、發(fā)揮護(hù)理專業(yè)小組作用進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。朱永健科護(hù)士長病區(qū)護(hù)士長病區(qū)護(hù)士長專業(yè)組組長日常日常日常實(shí)時(shí)實(shí)時(shí)七、發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)控系統(tǒng)的作用，規(guī)范護(hù)理文書的記錄。1、護(hù)理部、科護(hù)士長、病區(qū)三級護(hù)理文書自動(dòng)質(zhì)控。2、護(hù)理部、科護(hù)士長、病區(qū)三級護(hù)理文書手工質(zhì)控。3、護(hù)理文書組及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書存在問題。4、完善信息化護(hù)理各項(xiàng)評估表格。每月每周每季度2013.3八、發(fā)揮各職能部門間的協(xié)作，共同解決臨床護(hù)理工作中存在的問題。1、與藥劑科共同監(jiān)管臨床科室的藥品管理。2、與檢驗(yàn)科共同監(jiān)管血標(biāo)本采集的環(huán)節(jié)質(zhì)量。3、與輸血科共同監(jiān)管輸血的各環(huán)節(jié)，完善輸血記錄，保證用血安全。九、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。1、每月護(hù)理部有質(zhì)量分析，并在護(hù)士長例會(huì)通報(bào)。2、科護(hù)士長每月有質(zhì)量分析，再評價(jià)改進(jìn)情況。3、病區(qū)每月質(zhì)量分析上傳護(hù)理部，并落實(shí)整改。4、對反復(fù)出現(xiàn)的質(zhì)量問題加大質(zhì)控力