六安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案.docx

1、www. 3 nibaiigxo in一站式共車咨詢服確平自皮匠網(wǎng)一開放、共享、免費(fèi)的咨詢方案報告文庫皮匠網(wǎng)咨詢?nèi)耸繉W(xué)習(xí)成長與交流平臺六安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案為貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 的意見（中發(fā)20096號）和中共安徽省委、安徽省人 民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見（皖發(fā)200917號）有關(guān)精神，加快推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險制度和生育保險制度建設(shè)，根據(jù)中華人民共和國社會 保險法、關(guān)于實(shí)施職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見（皖人社發(fā)201155號）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制 定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)和統(tǒng)籌模式（一）指

2、導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，貫徹落實(shí)關(guān)于深化 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實(shí)施，提高城鎮(zhèn) 職工基本醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險 和生育保險公平性，提升基本醫(yī)療保險和生育保險保障能力 和水平。（二）目標(biāo)任務(wù)。2011年11月份啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險和生育保險市級統(tǒng)籌工作，建立完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保本資料由皮匠網(wǎng)制作整理，批量下載方案請點(diǎn)擊:www. 3 nibaiigxo in一站式共車咨詢服確平自皮匠網(wǎng)一開放、共享、免費(fèi)的咨詢方案報告文庫皮匠網(wǎng)咨詢?nèi)耸繉W(xué)習(xí)成長與交流平臺險和生育保險市級風(fēng)險調(diào)劑金制度；2012年1月1日起全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險

3、政策，實(shí)現(xiàn)參 保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、管理服務(wù)和信息 系統(tǒng)的“六統(tǒng)一”，逐步在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)參保人員基本醫(yī) 療保險和生育保險管理服務(wù)“一卡通”。（三）統(tǒng)籌模式。市級統(tǒng)籌實(shí)行“統(tǒng)一政策、分級管理，統(tǒng) 一預(yù)算、分級核算，統(tǒng)一調(diào)劑、分級平衡，統(tǒng)一考核、分級 負(fù)責(zé)”辦法。各縣（區(qū)）政府對本地基本醫(yī)療保險和生育保 險工作負(fù)總責(zé)。各地要進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面，強(qiáng)化基金征繳， 多渠道籌措資金，加大財政投入，嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算，保障 職工基本醫(yī)療保險和生育保險制度健康運(yùn)行。二、政策措施（一）統(tǒng)一基本醫(yī)療保險和生育保險政策1、統(tǒng)一參保范圍。用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和 生育保險。城鎮(zhèn)

4、職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工按照國家規(guī)定共本資料由皮匠網(wǎng)制作整理，批量下載方案請點(diǎn)擊:www. 3 nibaiigxo in一站式共車咨詢服確平自皮匠網(wǎng)一開放、共享、免費(fèi)的咨詢方案報告文庫皮匠網(wǎng)咨詢?nèi)耸繉W(xué)習(xí)成長與交流平臺同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由個人按規(guī)定 標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。生育保險由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費(fèi)，職工個人不繳納生育保險費(fèi)。2、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（1）統(tǒng)一基本醫(yī)療保險和生育保險繳費(fèi)基數(shù)。用人單位繳費(fèi)以上年度全部職工工資總額為基數(shù)；職工個人繳費(fèi)以職工

5、本人上年度月平均工資為基數(shù)，職工上年度月平均工資低于 全省上年度在崗職工月平均工資60%的，按60%計繳；高于全省上年度在崗職工月平均工資300%的，按300%計繳。靈活就業(yè)人員以上年度全省在崗職工月平均工資的60%-100%為基數(shù)，具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障部門根據(jù)基本醫(yī) 療保險和生育保險基金運(yùn)行情況確定。（2）統(tǒng)一用人單位和職工個人繳費(fèi)比例。基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)費(fèi)率為 7%,職工個人繳費(fèi)費(fèi)率為2%。靈活就業(yè)人員按6%或 9%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。本資料由皮匠網(wǎng)制作整理，批量下載方案請點(diǎn)擊:www. 3 nibaiigxo in一站式共車咨詢服確平自皮匠網(wǎng)一開放、共享、免費(fèi)的咨詢方案

6、報告文庫皮匠網(wǎng)咨詢?nèi)耸繉W(xué)習(xí)成長與交流平臺國家機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位生育保險繳費(fèi)費(fèi)率為0.4%，企業(yè)的繳費(fèi)費(fèi)率為0.8%。（3）統(tǒng)一醫(yī)療救助基金籌資標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整 為每人每月12元。醫(yī)療救助基金由參保單位或參保人員繳 納，也可由參保單位和參保人員共同繳納，個人繳納部分由 單位代扣統(tǒng)一繳納。市人力資源和社會保障部門可以根據(jù)醫(yī)療救助基金收支的 實(shí)際情況適時調(diào)整醫(yī)療救助基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，報經(jīng)市政府批 準(zhǔn)后實(shí)施。醫(yī)療救助基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，也可以按規(guī) 定委托商業(yè)保險公司進(jìn)行管理。（4）統(tǒng)一最低繳費(fèi)年限。參保人員辦理退休時，其參加基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限為男滿30周年、女滿25周年

7、，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。2001年1月1日，我市建立基本醫(yī)療保險制度前國家承認(rèn)的工齡或者基本養(yǎng)老保 險繳費(fèi)年限，可視同繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的年限。但參保人員實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的年限不得低于15年。按規(guī)定經(jīng)批準(zhǔn)的退休人員，達(dá)到最低繳費(fèi)年限，從辦理退休本資料由皮匠網(wǎng)制作整理，批量下載方案請點(diǎn)擊:www. 3 nibaiigxo in一站式共車咨詢服確平自皮匠網(wǎng)一開放、共享、免費(fèi)的咨詢方案報告文庫皮匠網(wǎng)咨詢?nèi)耸繉W(xué)習(xí)成長與交流平臺的次月起，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī) 療保險待遇；退休時繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，由參保單 位和參保人員按規(guī)定繳納至規(guī)定年限后，方可享受

8、退休人員 基本醫(yī)療保險待遇。3、統(tǒng)一待遇水平。（1）統(tǒng)一全市醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例。全市用人單位在職職工的基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例為本人繳費(fèi)基 數(shù)的3.2% （其中2%為個人繳納，1.2%由統(tǒng)籌基金劃入）。靈活就業(yè)人員按6%勺費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，不設(shè)個人 賬戶；按9%勺費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，個人賬戶的劃入比例為本人繳費(fèi)基數(shù)的 3.2% （全部由統(tǒng)籌基金劃入）。退休 人員基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例為本人基本養(yǎng)老金的3.4% （全部由統(tǒng)籌基金劃入）。（2）統(tǒng)一住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)，首次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元；第

9、二次及以上住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)一為：一級醫(yī)院 200元，二級醫(yī)院 300元，三級醫(yī)院400 丿元。本資料由皮匠網(wǎng)制作整理，批量下載方案請點(diǎn)擊:www. 3 nibaiigxo in一站式共車咨詢服確平自皮匠網(wǎng)一開放、共享、免費(fèi)的咨詢方案報告文庫皮匠網(wǎng)咨詢?nèi)耸繉W(xué)習(xí)成長與交流平臺(3) 統(tǒng)一基本醫(yī)療保險年度最咼支付限額?；踞t(yī)療保險年度最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為7萬元。市人力資源和社會保障部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況適時進(jìn)行調(diào)整。(4) 統(tǒng)一住院個人自付比例。一個年度內(nèi)，參保人員符合 基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保 險最高支付限額，在職職工一級醫(yī)院個人自付 6%二級醫(yī)院

10、個人自付8%三級醫(yī)院個人自付10%退休人員一級醫(yī)院個 人自付4%二級醫(yī)院個人自付 6%三級醫(yī)院個人自付 8%(5) 統(tǒng)一轉(zhuǎn)外住院標(biāo)準(zhǔn)。參保人員轉(zhuǎn)往非統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)或臨時外出突發(fā)疾病急診，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī) 院就診的，其個人費(fèi)用自付比例與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級醫(yī)院就醫(yī) 費(fèi)用比例一致；在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的，其個人費(fèi)用自付比例 增加10個百分點(diǎn)。(6) 統(tǒng)一慢性病病種及門診醫(yī)療待遇。一個年度內(nèi)，慢性病門診治療起付標(biāo)準(zhǔn)為 500元，在規(guī)定范圍內(nèi)門診治療費(fèi)用 超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。慢 性病的病種、支付比例、限額按照市人力資源和社會保障局關(guān)于調(diào)整六安市職工基本醫(yī)療保險部分慢性病

11、門診治療本資料由皮匠網(wǎng)制作整理，批量下載方案請點(diǎn)擊:www. 3 nibaiigxo in一站式共車咨詢服確平自皮匠網(wǎng)一開放、共享、免費(fèi)的咨詢方案報告文庫皮匠網(wǎng)咨詢?nèi)耸繉W(xué)習(xí)成長與交流平臺限額及新納入病種的通知（六人社秘2010147號）執(zhí)行。（7）統(tǒng)一醫(yī)療救助基金支付標(biāo)準(zhǔn)。年度醫(yī)療救助基金最高支付限額統(tǒng)一調(diào)整為 25萬元。在一個年度內(nèi)發(fā)生的符合基 本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險年度最咼支 付限額以上至15萬元以內(nèi)（含15萬元）部分，由醫(yī)療救助 基金支付90% 15萬元以上至醫(yī)療救助基金最高支付限額以 內(nèi)部分，由醫(yī)療救助基金支付 95%（8） 統(tǒng)一生育保險生育津貼的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)：按

12、0.8%費(fèi)率繳費(fèi)的用人單位，其女職工享受安徽省職工生育保險暫行規(guī)定（省政府195號令）第十一條規(guī)定的生育津貼待遇。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。4、統(tǒng)一基金管理，建立市級風(fēng)險調(diào)劑金制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險基金實(shí)行統(tǒng)一預(yù)決算管理。2011年底之前建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級風(fēng)險調(diào)劑金制度，再逐步過渡到基金統(tǒng)收統(tǒng)支模式。市級風(fēng)險調(diào)劑金的提取比例為市本級和所轄縣（區(qū)）當(dāng)年實(shí)際征收職工基本本資料由皮匠網(wǎng)制作整理，批量下載方案請點(diǎn)擊:www. 3 nibaiigxo in一站式共車咨詢服確平自皮匠網(wǎng)一開放、共享、免費(fèi)的咨詢方案報告文庫皮匠網(wǎng)咨詢?nèi)耸繉W(xué)習(xí)成長與

13、交流平臺醫(yī)療保險費(fèi)的 20%分兩年提取，每年 10%達(dá)到規(guī)定的規(guī) 模后不再提取。市級統(tǒng)籌實(shí)施前各地累計結(jié)余的基本醫(yī)療和 生育保險基金，仍留存當(dāng)?shù)?，納入同級財政專戶管理。實(shí)行 市級統(tǒng)籌后，各地必須嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算。基金預(yù)算中 的收支缺口，由當(dāng)?shù)貧v年基金結(jié)余解決，如仍有缺口，可申 請由地方財政補(bǔ)助和市級風(fēng)險調(diào)劑金共同解決。市級風(fēng)險調(diào) 劑金管理辦法由市人力資源和社會保障局會同財政局另行 制定。5、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險市級 統(tǒng)籌實(shí)行市、縣（區(qū)）兩級管理、兩級業(yè)務(wù)經(jīng)辦。市人力資 源和社會保障部門要建立統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部考 核辦法和費(fèi)用結(jié)算辦法。健全完善統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療

14、機(jī)構(gòu)、定 點(diǎn)零售藥店資格準(zhǔn)入、退出和服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)，完善定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理和考核辦法，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行 為。強(qiáng)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，嚴(yán)格規(guī)范和執(zhí)行醫(yī)療保險、生育保險經(jīng)辦業(yè) 務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。6、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 和生育保險信息數(shù)據(jù)庫和業(yè)務(wù)經(jīng)辦應(yīng)用系統(tǒng)。建立全市統(tǒng)一本資料由皮匠網(wǎng)制作整理，批量下載方案請點(diǎn)擊:www. 3 nibaiigxo in一站式共車咨詢服確平自皮匠網(wǎng)一開放、共享、免費(fèi)的咨詢方案報告文庫皮匠網(wǎng)咨詢?nèi)耸繉W(xué)習(xí)成長與交流平臺的醫(yī)療保險和生育保險信息系統(tǒng)和覆蓋全市的醫(yī)療保險和

15、 生育保險信息網(wǎng)絡(luò)平臺。各縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店業(yè)務(wù)端，全部接入市金保工程社 保數(shù)據(jù)平臺，實(shí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)政策、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一 的結(jié)算應(yīng)用系統(tǒng)。逐步在全市范圍內(nèi)就醫(yī)購藥實(shí)現(xiàn)實(shí)時傳輸 和即時結(jié)算。（二）加強(qiáng)基本醫(yī)療保險和生育保險基金的監(jiān)督和管理依法加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險和生育保險基金的監(jiān)督管理。基本 醫(yī)療保險和生育保險基金納入財政專戶管理，嚴(yán)格執(zhí)行收支 兩條線，做到?？顚Ｓ茫瑖?yán)禁截留、擠占和挪用。建立健全 行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督、內(nèi)部控制相結(jié)合的監(jiān)督體 系，對基本醫(yī)療保險和生育保險基金征繳、使用、管理和運(yùn) 行等各環(huán)節(jié)實(shí)行全過程監(jiān)控，確?；踞t(yī)療保險和生育保險

16、 基金安全運(yùn)行。（三）建立基本醫(yī)療保險和生育保險工作目標(biāo)考核機(jī)制市政府將基本醫(yī)療保險和生育保險工作納入對縣（區(qū)）政府 工作目標(biāo)責(zé)任制考核范圍，每年對各地基本醫(yī)療保險和生育 保險制度和政策執(zhí)行情況、市級統(tǒng)籌目標(biāo)任務(wù)完成情況和基本資料由皮匠網(wǎng)制作整理，批量下載方案請點(diǎn)擊:www. 3 nibaiigxo in一站式共車咨詢服確平自皮匠網(wǎng)一開放、共享、免費(fèi)的咨詢方案報告文庫皮匠網(wǎng)咨詢?nèi)耸繉W(xué)習(xí)成長與交流平臺金預(yù)決算執(zhí)行情況進(jìn)行考核，并根據(jù)考核結(jié)果，實(shí)施獎懲。三、工作要求（）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加大投入?；踞t(yī)療保險和生育保險市級 統(tǒng)籌，任務(wù)重、政策性強(qiáng)、涉及面廣，是一項系統(tǒng)工程，關(guān) 乎廣大職工的切身利益。各縣區(qū)

17、政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng) 領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，精心組織，認(rèn)真抓好各項政策措施的落實(shí)。 要米取有力措施，繼續(xù)大力做好基本醫(yī)療保險和生育保險擴(kuò) 面工作；要進(jìn)一步優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，積極拓展籌資渠道， 加大對基本醫(yī)療保險和生育保險的投入力度，確?；鹌椒€(wěn) 運(yùn)行，確?！耙豢ㄍā惫ぷ黜樌_展。根據(jù)工作需要，切實(shí) 加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，完善業(yè)務(wù)流程，簡化經(jīng)辦手續(xù)，落實(shí)工 作責(zé)任，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。（二）通力協(xié)作，密切配合。市政府相關(guān)部門要各司其職， 密切配合，共同做好基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工 作。市人力資源和社會保障部門要做好基本醫(yī)療保險和生育 保險市級統(tǒng)籌的牽頭和協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)督查和指導(dǎo)。市財政 部

18、門、地稅部門要加強(qiáng)對全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金 征收、管理，確保基本醫(yī)療保險和生育保險基金的安全運(yùn)行。本資料由皮匠網(wǎng)制作整理，批量下載方案請點(diǎn)擊:www. 3 nibaiigxo in一站式共車咨詢服確平自皮匠網(wǎng)一開放、共享、免費(fèi)的咨詢方案報告文庫皮匠網(wǎng)咨詢?nèi)耸繉W(xué)習(xí)成長與交流平臺市衛(wèi)生部門和市食品藥品監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范 醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)。市審計部門要做好基本醫(yī)療保險 和生育保險基金的審計工作。對基本醫(yī)療保險和生育保險市 級統(tǒng)籌實(shí)施過程中遇到的新情況、新問題，各部門要及時研 究解決，確保此項工作順利推進(jìn)。（三）加強(qiáng)管理，提升服務(wù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加快規(guī)范基本醫(yī)療 保險和生育保險市級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，加強(qiáng)內(nèi)控制度建 設(shè)，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價 格及醫(yī)療保障服務(wù)情況的監(jiān)督檢查，不斷探索醫(yī)保管