出口食品原料種植場備案

1、出口食品原料種植基地備案推薦表名 稱申請地 址單位負責(zé)人聯(lián)系電話基地名稱基地地址基地負責(zé)人聯(lián)系電話種植總面積品種及對應(yīng)面積和畝產(chǎn)量根據(jù)出口食品原料種植基地備案相關(guān)規(guī)定和要求，對推申報的地區(qū) ( 州)縣（市）薦種植基地進行考核，基本達到登記備案要求，特此推薦。意見（蓋章）年月日出口食品原料種植場備案申 請 表申請單位：申請單位地址：產(chǎn)品類別：種植場名稱：種植場地址：申請日期：年月日出入境檢驗檢疫局印制填寫說明1. 種植場申請人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定逐項填寫本表， 一式二份，文字簡練、清楚，內(nèi)容真實。2. 本表由種植場申請人在申請種植場備案時與其他材料一并送交所在地農(nóng)業(yè)部門。3.農(nóng)業(yè)部門審核申請材料合格后，

2、按照出口食品原料種植場備案審核記錄表要求對申請的出口農(nóng)產(chǎn)品種植基地進行審核。4. 對考核合格的出口農(nóng)產(chǎn)品種植基地，農(nóng)業(yè)部門出具出口農(nóng)產(chǎn)品基地備案推薦表 (附件 2)向當(dāng)?shù)貦z驗檢疫部門推薦備案。5本表部分欄目填寫說明:種植場基本情況：描述種植場土地管理權(quán)限，土地連片情況，是否具有天然或者人工的隔離， 種植場及其周邊環(huán)境狀況， 有無污染源，如化工廠、造紙廠、專業(yè)飼養(yǎng)場、垃圾處理廠、醫(yī)院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介質(zhì)）和灌溉水源農(nóng)殘和重金屬含量檢測情況等。農(nóng)業(yè)投入品采購、貯存、使用與控制情況：描述農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的采購、貯存、保管、發(fā)放、配制、施用、記錄等情況。使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品

3、清單 ：列出計劃施用的農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品名錄。疫情疫病監(jiān)測情況：描述種植場建立疫情疫病的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)、病蟲害發(fā)生與防治、植保員履職、疫情疫病信息收集與通報、以及應(yīng)急管理等情況。有毒有害物質(zhì)控制情況： 描述種植中控制有毒有害物質(zhì)活動， 并針對有毒有害物質(zhì)實施的產(chǎn)品抽樣、檢測、頻次，檢出不合格產(chǎn)品處理等情況。生產(chǎn)、溯源記錄與檔案：描述種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄種類與管理，產(chǎn)品批次和追溯管理， 出口食品原料供貨證明文件管理， 記錄檔案，保存年限等情況。申請人名稱申請人地址種植場備案出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟組織主體類型種植場行業(yè)協(xié)會申請人工商營業(yè)有效期限年月日執(zhí)照編號年月日至申

4、請人 /種植場植保員負責(zé)人E-mail 地址聯(lián)系人及電話備案原料類別（面積 /預(yù)產(chǎn)量）出口食品企業(yè)自有種植場備案種植場農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟組織種植場類別行業(yè)協(xié)會種植場其他：申請人承諾：1. 所提供的出口食品原料種植場備案申請材料真實有效。2. 嚴格遵守國家農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的管理規(guī)定。3. 不隱瞞或者謊報種植場重大疫情及質(zhì)量安全問題，不虛報種植場生產(chǎn)數(shù)量，不提 供虛假供貨證明文件。4. 遵守法律、法規(guī)其他有關(guān)規(guī)定。申請人負責(zé)人簽字：年月日種植場的基本情況農(nóng)業(yè)投入品采購、貯存、使用與控制情況使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單疫情疫病監(jiān)測情況有毒有害物質(zhì)控制情況生產(chǎn)、溯源記錄與檔案其它企業(yè)名稱備案編號

5、聯(lián)系人聯(lián)系方式擬收購原料的出口食品生產(chǎn)企業(yè)信息提供的備案申請材料出口食品原料種植場備案申請表（一式二份）申請人工商營業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件種植場合法使用土地的有效證明文件種植場平面圖種植場土壤和灌溉用水的檢測報告種植場質(zhì)量安全管理制度，包括組織機構(gòu)、農(nóng)業(yè)投入品使用管理制度、疫情疫病監(jiān)測制度、有毒有害物質(zhì)控制制度、生產(chǎn)和追溯記錄制度等種植場負責(zé)人或者經(jīng)營者身份證復(fù)印件申請人的法人、植保員身份證復(fù)印件提供的質(zhì)量安全管理制度縣級以上主管部門推薦意見(必要時 )植保員有關(guān)資格證明或者相應(yīng)學(xué)歷證書復(fù)印件法律、法規(guī)規(guī)定的其他材料組織機構(gòu)及職責(zé)管理制度農(nóng)業(yè)投入品管理制度疫情疫病監(jiān)測制度有毒有害物質(zhì)控制制度生產(chǎn)和追溯

6、記錄制度法律、法規(guī)規(guī)定的其他文件出口食品原料種植場備案審核記錄表（樣表）用途初次審核重新審核申請單位：種植場名稱：產(chǎn)品類別：審核組長：審核人員：審核日期：年月日文件審核序號審核內(nèi)容審核情況描述符合性1 種植場備案申請表種植場申請人的資質(zhì)2.1 工商營業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件2.2 法人代表的身份證復(fù)印件22.2 合法管理種植場土地的權(quán)限證明2.3 種植場平面圖備案2.4 主體其它相關(guān)的證明材料3 種植場專職或者兼職植保員的資質(zhì)4 種植場的土壤和灌溉用水的監(jiān)測報告5 質(zhì)量安全管理制度的組織機構(gòu)及職責(zé)農(nóng)業(yè)投入品管理制度：6.1 農(nóng)藥的采購、貯存、施用及施用后6 的安全管理管理6.2 其它有毒有害的農(nóng)業(yè)投入品

7、的管理6.3 記錄疫情疫病監(jiān)測制度7 7.1 監(jiān)測方案7.2 信息通報有毒有害物質(zhì)控制制度8 8.1 檢測能力與抽檢情況8.2 不合格產(chǎn)品的處理生產(chǎn)和追溯記錄制度9.1 產(chǎn)品的批次管理規(guī)則9.2 產(chǎn)量與銷售去向記錄99.3 供貨證明出具及向所在地檢驗檢疫通報情況9.4 其它10 其它審核結(jié)果與結(jié)論：改進意見與建議：審核人員 /時間：農(nóng)業(yè)部門審核單位（部門）意見：檢驗檢疫機構(gòu)審核單位（部門）意見：種植場現(xiàn)場審核（必要時使用）序號審核內(nèi)容種植場的基本情況1.1 種植規(guī)模、品種、實際種植審核情況描述符合性面積1.2 種植場及周邊污染源情況1.3 種植場周邊農(nóng)作物種植、 隔離情況、1.4 現(xiàn)場地塊平面

8、分布、 標識情1 況1.5 采收場地及倉貯情況1.6 種植管理情況1.7間種主要作物品種及其農(nóng)業(yè)投入品施用受控情況1.8 法人、植保員真實身份的核對情況1.9 其它種植場農(nóng)業(yè)投入品的控制2.1農(nóng)業(yè)投入品合格供應(yīng)商名錄2.2 農(nóng)業(yè)投入品的采購申請、運輸、標識等22.3 農(nóng)業(yè)投入品的專人專庫、出入庫登記、領(lǐng)用與使用管理情況2.3 禁止使用的農(nóng)業(yè)投入品的管理2.4 其它疫情疫病的監(jiān)測3.1 監(jiān)測的計劃與網(wǎng)絡(luò)3.2 病蟲害發(fā)生情況3 3.3 病蟲害的防治情況3.4 信息通報3.5 應(yīng)急處理3.6 其它序號審核內(nèi)容審核情況描述符合性種植場有毒有害物質(zhì)的控制4.1有毒有害物質(zhì)殘留檢測能力4.2委托有毒有害

9、物質(zhì)監(jiān)測的機構(gòu)44.3企業(yè)有毒有害物質(zhì)監(jiān)測結(jié)果登記情況4.4有毒有害物質(zhì)檢測結(jié)果報告4.5 不合格產(chǎn)品追溯情況4.6 不合格產(chǎn)品的處理情況4.7 其它溯源與記錄5.1 種植記錄5.2 病蟲害防治記錄5.3 與收購方簽約情況5.4 原料銷售、流向記錄5 5.5 農(nóng)業(yè)投入品采購、庫存、使用、殘留監(jiān)測記錄5.6 產(chǎn)品溯源記錄5.7 采收、供貨證明及不合格品處置記錄5.8 其它記錄審核結(jié)果與結(jié)論：改進意見與建議：以上情況是否屬實：種植場代表簽名：年月日審核人員 /時間：審核單位（部門）意見：出口食品原料種植場監(jiān)督檢查記錄表備案種植場名稱種植類別監(jiān)管項目種植場基本情況種植管理農(nóng)業(yè)投入品的控制申請人監(jiān)管日

10、期監(jiān)管內(nèi)容情況描述大氣、土壤和灌溉用水質(zhì)量狀況種植場及周邊污染情況種植場位置情況種植場周邊農(nóng)作物種植、隔離情況現(xiàn)場地塊平面分布、標識情況種植環(huán)境監(jiān)測結(jié)果實際種植品種、面積和產(chǎn)量播種、施肥、澆水、除草等田間農(nóng)作情況間種主要作物品種及其農(nóng)業(yè)投入品施用受控情況推行良好農(nóng)業(yè)規(guī)范或者其他標準情況其它農(nóng)業(yè)投入品管理部門或者人員農(nóng)業(yè)投入品合格供應(yīng)商名錄農(nóng)業(yè)投入品的采購、貯存、領(lǐng)發(fā)、施用等情況禁止、限用農(nóng)業(yè)投入品情況其它主要病蟲害發(fā)生情況病蟲害防治綜合措施病蟲害防治病蟲害監(jiān)測情況植保員履職情況其它采收后就地簡易加工或者存放場地能力與衛(wèi)生條件作為出口食品原料簽約、 銷售、流向、采收銷售 供應(yīng)數(shù)量情況出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)對原料質(zhì)量反饋意見其它有毒有害物質(zhì)檢測能力產(chǎn)品檢測情況委托的有毒有害物質(zhì)檢測機構(gòu)企業(yè)有毒有害物質(zhì)檢測結(jié)果登記情況不合格產(chǎn)品追溯情況不合格產(chǎn)品的處理情況其它種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄管理情況產(chǎn)品批次溯源管理、出口食品供貨證生產(chǎn)記錄明文件情況檔案與質(zhì)生產(chǎn)質(zhì)量記錄真實有效、及時完整情量追溯況建立生產(chǎn)質(zhì)量