狂犬病的流行形勢(shì)及應(yīng)急處理

1、狂犬病的流行形勢(shì)及應(yīng)急處理西城疾控中心西城疾控中心免疫預(yù)防科免疫預(yù)防科王王 慶慶 狂犬病簡介狂犬病簡介狂犬病是人畜共患急性傳染病 全球性疾病病程短，病死率極高臨床癥狀明顯狂犬病是由狂犬病病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引起的人畜共患急性傳染病。人狂犬病因被感染狂犬病病毒的犬、貓、野生動(dòng)物致傷而感染發(fā)病，潛伏期一般為1-3個(gè)月。臨床特征為：傷口異常感、多汗、流涎、狂燥，怕水、怕聲、怕光、怕風(fēng)等。病程短，病死率極高（是人類病死率最高的急性傳染病）。病原學(xué)病原學(xué) 狂犬病病毒屬棒（彈）狀病毒科、拉沙病毒屬、單股副鏈RNA病毒，形似子彈 ； 含有5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋

2、白（M）。 感染溫血?jiǎng)游?，包括人、家畜、野生?dòng)物等。A .病毒的子彈狀外形；B. 蜂窩狀核衣殼（RNP）；C. 病毒外表面雙層脂質(zhì)突起病原學(xué)病原學(xué) 野毒株：自然條件下感染人或動(dòng)物從而分離到的病毒，毒力強(qiáng)； 固定毒株：野毒株多次家兔腦內(nèi)連續(xù)傳代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。 易被紫外線、甲醛、5070%乙醇、新潔爾滅等滅活。經(jīng)563060分鐘或1002分鐘即失去活力，在冰凍干、燥下可保存數(shù)年。 狂犬病發(fā)病機(jī)理狂犬病發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理分為三個(gè)階段： 局部病毒小量繁殖期：在傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，數(shù)日后侵入周圍神經(jīng)； 從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期：沿傳入神經(jīng)上行達(dá)脊髓背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，

3、侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等； 向周圍器官擴(kuò)散期：病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)擴(kuò)散，侵入各組織與器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)等處較多。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 迷走、舌咽、舌下腦神經(jīng)核受損，吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難； 交感神經(jīng)受累，唾液分泌和出汗增多； 迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)、心臟神經(jīng)節(jié)受損，心血管功能紊亂或猝死。狂犬病致病機(jī)理狂犬病致病機(jī)理通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體： 在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系

4、統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒被動(dòng)物咬傷而感染病毒臨床臨床分型、分期、分類分型、分期、分類臨床分型 狂躁型（腦炎型）麻痹型（啞型） 臨床分期 潛伏期 （多數(shù)病例：1個(gè)月3個(gè)月） 前驅(qū)期 興奮期或痙攣期（急性神經(jīng)癥狀 ） 麻痹期（昏迷和死亡期）臨床分類 臨床診斷病例 確診病例 潛伏期潛伏期狂犬病病毒經(jīng)破損傷口或粘膜進(jìn)入身體后到出現(xiàn)狂犬病癥狀前的這段時(shí)間稱為潛伏期。人狂犬病潛伏期長短不一，一般為13個(gè)月，個(gè)別人可短至幾天，長至1年以上。影響潛伏期長短的因素影響潛伏期長短的因素被咬傷口的部位（近頭面部被咬傷者的潛伏期短于下肢咬傷者）；被咬傷的程度（傷口

5、深者、多部位傷者潛伏期短）；年齡的大?。▋和瘸扇说臐摲诙蹋?；感染病毒的數(shù)量和毒株的毒力；暴露后傷口是否進(jìn)行了及時(shí)、正規(guī)的清創(chuàng)處理；暴露后是否進(jìn)行了及時(shí)、系統(tǒng)的免疫預(yù)防注射；此外，暴露后的身體狀況如患有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、外傷、受寒、過度勞累、情緒低落等均可縮短潛伏期而使疾病提前發(fā)生。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型病例分為三期 ：前驅(qū)期、興奮期、麻痹期 前驅(qū)期：持續(xù)24日低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼、惡心、周身不適等癥狀。對(duì)痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約5080%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 興奮期：持續(xù)13天表現(xiàn)為高度興奮，極

6、度恐懼，煩燥，對(duì)水、風(fēng)、聲等刺激敏感，導(dǎo)致發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難；體溫40以上，大汗，唾液分泌增加，亂吐唾液，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，神志大多清醒；因聲帶痙攣伴聲音嘶啞，吐字不清；部分病人精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 麻痹期：一般持續(xù) 618小時(shí)痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現(xiàn)全身弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累；由安靜進(jìn)入昏迷，反射消失，呼吸變慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。 整個(gè)病程一般在6日以內(nèi)，超過10日者極少見。 麻痹型（靜型）狂犬病麻痹型（靜型）狂犬病 除典型狂犬病外，

7、還有以癱瘓為主要表現(xiàn)的麻痹型（靜型）狂犬病，也稱啞狂犬?。╠umb rabies）; 病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)； 無興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等癥狀； 病程可長達(dá)10天，最終因呼吸肌麻痹與球麻痹而死亡。 臨床診斷病例臨床診斷病例 有流行病學(xué)史，并伴下列任一項(xiàng)者： 狂躁型：愈合的傷口或傷口周圍有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬惓８杏X，繼之出現(xiàn)高度興奮、恐水、恐風(fēng)、陣發(fā)性咽肌痙攣、交感神經(jīng)興奮如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血壓增高等。逐漸發(fā)生全身弛緩性癱瘓

8、，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。 麻痹型：前驅(qū)期多為有高熱、頭痛、嘔吐、傷口痛等，無恐懼、恐水、咽喉痙攣和吞咽困難等興奮癥狀。前驅(qū)期后即出現(xiàn)四肢無力、麻痹癥狀，麻痹開始與肢體被咬處，然后呈放射狀向四周蔓延。部分或全部肌肉癱瘓，咽喉及、聲帶麻痹而失音。實(shí)驗(yàn)室診斷病例實(shí)驗(yàn)室診斷病例 臨床診斷病例并伴下列任一項(xiàng)者： 直接熒光抗體法：檢測(cè)患者唾液、腦脊液火頸后帶毛囊的皮膚組織標(biāo)本中狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測(cè)狂犬病毒核酸陽性。 細(xì)胞培養(yǎng)法：從患者唾液腦積液等標(biāo)本中分離到狂犬病病毒。 腦組織檢測(cè)：尸體腦組織標(biāo)本，用直接熒光抗體法或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)狂犬病毒核酸陽性、RT-PCR檢測(cè)狂犬病

9、毒核酸陽性、細(xì)胞培養(yǎng)法分離到狂犬病病毒。 病例標(biāo)本可以送至中國疾控中心進(jìn)行檢測(cè)流行概況流行概況狂犬病在世界范圍內(nèi)廣泛分布，幾乎存在于所有大陸。全球每年狂犬病死亡人數(shù)在2010年估計(jì)為26400至61000之間，死亡病例的絕大多數(shù)（84%）發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)?？袢〉囊咔榉植汲尸F(xiàn)經(jīng)濟(jì)相關(guān)性。歐美等發(fā)達(dá)國家，犬等家養(yǎng)動(dòng)物狂犬病得到有效控制，蝙蝠等野生動(dòng)物成為狂犬病主要傳染源；發(fā)展中國家，犬等家養(yǎng)動(dòng)物是狂犬病主要傳染源。流行概況流行概況亞洲是全球狂犬病流行最為嚴(yán)重的地區(qū)，尤其是中亞和東南亞地區(qū)。亞洲狂犬病病例中有75%發(fā)生在農(nóng)村，絕大多數(shù)是兒童和青少年。印度死亡數(shù)第一（約2萬人），中國第二。平均每年上百

10、萬人因暴露于狂犬病接種疫苗。非洲狂犬病的流行僅次于亞洲，每年約2萬人死于狂犬病。中國狂犬病流行情況中國狂犬病流行情況1996年之后狂犬病報(bào)告病例呈上升趨勢(shì)，2007年達(dá)最高點(diǎn)(3302例)，之后逐年下降直至2013年(1176例)。2014年1-9月報(bào)告693例，與2013年同期(853例)相比下降了18.76%，疫情繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。中國狂犬病病例地理分布中國狂犬病病例地理分布2005-2012年病例主要分布南方，病例數(shù)居前5位省份依次為廣西(3003)、貴州(2668)、廣東(2345)、湖南(2028)和四川(1112)，5省病例數(shù)占全國病例總數(shù)58.04%。自2007年開始高發(fā)省區(qū)疫情

11、下降，一些既往低發(fā)的西部和北部地區(qū)如陜西、內(nèi)蒙和北京等疫情開始上升，狂犬病流行有從南向西北部擴(kuò)散的趨勢(shì)狂犬病人群分布特征狂犬病人群分布特征性別年齡分布男女之比 2.3：1主要高發(fā)年齡：5-9歲、55-59歲15歲以下病例占全部病例的20.13%。職業(yè)分布農(nóng)民、學(xué)生和散居兒童為主，分別占病例總數(shù)的67.2%、13.9%和6.9%，三者合計(jì)占全部病例的87.9%。圖4 2005-2011年全國狂犬病病例職業(yè)分布圖4 2005-2011年全國狂犬病病例職業(yè)分布2005-2011年全國狂犬病性別年齡分布病例背景資料病例背景資料共收集病例711例l廣西480例l湖南187例l貴州44例。暴露情況暴露情況

12、傷人動(dòng)物犬為主，傷人動(dòng)物犬為主，其次是貓。其次是貓。狂犬病暴露情況調(diào)查狂犬病暴露情況調(diào)查中國狂犬病流行因素分析中國狂犬病流行因素分析知識(shí)意識(shí)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不起得到治療的可及性差不規(guī)范處置 1973-2013年北京市狂犬病發(fā)病率及發(fā)病數(shù)分布1989年發(fā)病數(shù)最多，達(dá)到29例；1994-2004年無病例報(bào)告；2012年報(bào)告病例13例流行趨勢(shì)流行趨勢(shì)1、病例主要發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)北京19732007年累計(jì)報(bào)告人狂犬病病例195例，其中遠(yuǎn)郊區(qū)縣153例（78.46%）、近郊區(qū)38例（19.49%）、城區(qū)4例（2.05%）。分析原因可能與農(nóng)村地區(qū)犬只數(shù)量不斷增加其大多數(shù)犬的散養(yǎng)和未接種疫苗，從而擴(kuò)大了狂犬病病毒在犬

13、群中的散播范圍有關(guān)。流行趨勢(shì)流行趨勢(shì)2、農(nóng)民、學(xué)生和散居兒童為高發(fā)人群北京195例狂犬病病例，農(nóng)民占52.84%，學(xué)生和兒童占34.74%。在農(nóng)村地區(qū)，養(yǎng)犬現(xiàn)象十分普遍，居民被犬咬傷事件經(jīng)常發(fā)生。許多居民均缺乏狂犬病防治知識(shí)，未重視咬傷后的傷口處理與狂犬病疫苗接種等預(yù)防措施，加上農(nóng)村地區(qū)交通欠發(fā)達(dá)以及經(jīng)濟(jì)收入普遍低于城市等原因，都是影響狂犬病預(yù)防治療的重要因素。流行趨勢(shì)流行趨勢(shì)2、農(nóng)民、學(xué)生和散居兒童為高發(fā)人群學(xué)生和散居兒童正處于喜歡與動(dòng)物嬉戲打鬧的年齡，但自身缺乏自我防護(hù)能力，因而容易被犬攻擊。而被犬咬傷的兒童由于年幼認(rèn)識(shí)不到潛在的危險(xiǎn)，如果傷勢(shì)不重，不會(huì)主動(dòng)報(bào)告或者沒有被父母和醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)

14、。這些因素可能造成學(xué)生和兒童成為狂犬病相對(duì)高發(fā)的人群。流行趨勢(shì)流行趨勢(shì)3、發(fā)病以夏秋季節(jié)為多狂犬病全年均可發(fā)生，夏秋季報(bào)告的病例數(shù)明顯高于其他季節(jié)，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因是由于夏秋季節(jié)人和動(dòng)物均外出活動(dòng)增多，人與動(dòng)物的接觸機(jī)會(huì)隨之增多。此外，夏秋季的氣候暖和，居民衣著較其他季節(jié)要少。4、主要致傷動(dòng)物是犬監(jiān)測(cè)資料顯示，在調(diào)查病例中，91%是被犬所傷。20142014年年1-101-10月發(fā)病情況月發(fā)病情況 共報(bào)告病例4例，比去年同期（7例）下降42.86% 基本情況：病例中男性3例，女性1例；年齡42-56歲；全部為農(nóng)民 致傷動(dòng)物：3例流浪犬咬傷，1例致傷史不詳 暴露后處置：無 潛伏期：3個(gè)月-1年

15、 病例分布在房山、順義、海淀、昌平各1例20132013年北京市動(dòng)物致傷情況年北京市動(dòng)物致傷情況 共接種狂犬病疫苗153853人次，比2012年下降8.59%。 月份： 5-8月達(dá)高峰，1月、12月最低 人群：男女比例為1.05:1；主要年齡為20-59歲，占71.34%； 動(dòng)物：犬為主占81.19%，其次是貓占15.11%3620142014年年1-91-9月北京市動(dòng)物致傷情況月北京市動(dòng)物致傷情況 共接種狂犬病疫苗116783人次，比2012年（119630）下降2.38%。 區(qū)縣：朝陽、海淀、昌平、豐臺(tái)、大興 月份： 5-8月達(dá)高峰，2月最低 人群：男性59508人、女性57275人，男女

16、比例為1.04:1；主要年齡為20-29歲和40-49歲，占38.96%；職業(yè)以職員為主。 傷口：手部致傷占46.4%，其次為下肢37.4%；級(jí)傷77457人（66.33%），級(jí)傷38146人（32.66%）。 動(dòng)物：犬為主占78.9%，其中小型犬占60.4%，其次是貓占16.5% 23.4%的致傷者以前接種過疫苗，接種5針的占91.5%流行基本環(huán)節(jié)流行基本環(huán)節(jié)傳染源傳染源絕大多數(shù)溫血?jiǎng)游飳?duì)狂犬病易感。WHO提示了一些高危動(dòng)物：犬、貓、蝙蝠、狐貍、狼、貓鼬、浣熊等。在我國，約有8595%的病例是由犬感染的；其次是貓，占4%左右。 在北京主要是犬致傷，其次是貓。如被馬、豬、猴子、鼠、金絲熊等其他

17、動(dòng)物咬傷，也應(yīng)注射狂犬病疫苗。流行基本環(huán)節(jié)流行基本環(huán)節(jié)傳染源傳染源 發(fā)達(dá)國家野生動(dòng)物如狐貍、吸血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源； 一般認(rèn)為，動(dòng)物發(fā)病前5天唾液中可含有病毒； 無癥狀帶毒的犬、貓等獸類亦有傳染性； 傳染源傳染源宿主收集時(shí)間標(biāo)本數(shù)量陽性標(biāo)本陽性率（%）犬2005-201297233083.17貓20052015.00鼬獾2008、201134514.71黑線姬鼠20084512.22牛2010-201114321.43病人2005-20121964623.47合計(jì)100313643.63不同時(shí)間和宿主來源的標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果不同時(shí)間和宿主來源的標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果蝙蝠狂犬病蝙蝠狂犬病-20

18、12年中國吉林證實(shí)了一例蝙蝠傳播的人狂犬病病例(中中 國第一例實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的蝙蝠致傷人狂犬病例國第一例實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的蝙蝠致傷人狂犬病例,PNTD) 基本環(huán)節(jié)基本環(huán)節(jié)傳播途徑傳播途徑動(dòng)物咬、抓傷（主要途徑）帶毒犬的唾液舔舐傷口宰殺病犬、剝皮、切割氣溶膠傳播（蝙蝠）人之間的傳播（可能性極?。┙M織（如角膜）和器官移植病人咬人或通過唾液直接或間接污染健康人的傷口1、被貓、狗咬傷或抓傷，但沒流血，是否需要注射疫苗？只要表皮有損傷，不管是否出血，都應(yīng)盡快清洗、消毒傷口，及時(shí)接種疫苗。2、如何判斷表皮是不是有損傷？初期傷口，如肉眼不能確定皮膚是否有破損時(shí)，可用酒精擦拭“傷口”，如果有痛感（針刺樣），可能有損傷。

19、 常見問題常見問題 基本環(huán)節(jié)基本環(huán)節(jié)易感人群易感人群普遍易感無隱性感染者發(fā)病與病毒量，傷口部位、程 度、處置 ，免疫等因素有關(guān)。15歲以下兒童致傷機(jī)會(huì)較高15歲以下發(fā)病率較高疫情控制措施疫情控制措施1、可疑或確診病人應(yīng)住院隔離治療。2、可疑瘋動(dòng)物捕殺、焚毀。 3、瘋動(dòng)物或狂犬病人的分泌物污染的食物、排泄物應(yīng)用漂白粉或含氯制劑消毒后棄去。4、病人衣物、食具等煮沸或暴曬消毒。5、與病人同一條犬咬傷的其他人立即接種抗狂犬病血清及狂犬病疫苗。6、接觸病人分泌物及捕殺瘋動(dòng)物人員應(yīng)進(jìn)行狂犬病疫苗接種。經(jīng)常性預(yù)防措施經(jīng)常性預(yù)防措施1、管理傳染源（畜牧、公安）2、執(zhí)行北京市養(yǎng)犬管理規(guī)定加強(qiáng)健康犬管理。捕殺瘋動(dòng)

20、物及被瘋動(dòng)物致傷的其它動(dòng)物；嚴(yán)禁剖殺、剝皮、出售和食用可疑動(dòng)物；可疑動(dòng)物尸體要焚燒。3、保護(hù)易感人群4、人狂犬病的預(yù)防（暴露前免疫、暴露后處置）5、宣傳 暴露前免疫暴露前免疫定義：指未被動(dòng)物致傷或未接觸狂犬病病毒前的疫苗接種接種對(duì)象高危人群 狂犬病診療、研究、疫苗生產(chǎn)者、狂犬病實(shí)驗(yàn)室工作人員和護(hù)理病人的醫(yī)務(wù)人員；前往狂犬病高發(fā)地區(qū)工作或旅游者及高發(fā)地區(qū)的兒童。疫苗組織培養(yǎng)或雞培純化疫苗。符合國家藥典（2.5IU/ml） 基礎(chǔ)免疫 0、7、21（或28）天各接種1劑 加強(qiáng)免疫 持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，完成基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷的情況下：1年后加強(qiáng)1針，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針，可在體內(nèi)長期維

21、持狂犬病中和抗體。 WHO建議：定期測(cè)定抗體水平，低于0.5IU/ml加強(qiáng)。 暴露前免疫暴露前免疫 暴露分級(jí)和處置原則暴露分級(jí)和處置原則分級(jí)分級(jí)與宿主動(dòng)物接觸方式與宿主動(dòng)物接觸方式暴露暴露程度程度處置原則處置原則I I級(jí)級(jí)1.1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.2.完好的皮膚被舔完好的皮膚被舔無無確認(rèn)病史可靠確認(rèn)病史可靠則不需處置則不需處置IIII級(jí)級(jí)1.1.裸露的皮膚被輕咬裸露的皮膚被輕咬2.2.無出血的輕微抓傷或擦傷無出血的輕微抓傷或擦傷輕度輕度立即處理傷口并接種狂犬立即處理傷口并接種狂犬病疫苗病疫苗IIIIII級(jí)級(jí)1.1.單處或多處貫穿性皮膚咬單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷傷或抓傷2.2

22、.破損皮膚被舔破損皮膚被舔3.3.粘膜被動(dòng)物體液污染粘膜被動(dòng)物體液污染嚴(yán)重嚴(yán)重立即處理傷口并注射狂犬立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被動(dòng)免疫病疫苗和狂犬病被動(dòng)免疫制劑（動(dòng)物源性抗血清或制劑（動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白）人源免疫球蛋白）暴露后處置暴露后處置 傷口處理傷口處理暴露后處置：暴露后處置：首次暴露：首次暴露： 疫苗接種疫苗接種 （預(yù)防性治療）（預(yù)防性治療） 被被動(dòng)免疫制劑動(dòng)免疫制劑 再次暴露：再次暴露：傷口處理傷口處理 疫苗接種疫苗接種 傷口處置原則傷口處置原則 及時(shí)、正確、徹底 、越早越好v用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘v用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口v沖洗和消毒后

23、傷口處理一般傷口不縫合抱扎(特殊傷口除外）充分認(rèn)識(shí)傷口處理的重要性充分認(rèn)識(shí)傷口處理的重要性 正確的傷口沖洗可減少50%以上的發(fā)病率典型事例：歐洲最早記載的狂犬病發(fā)生于公元900年的法國里昂：一頭熊發(fā)狂后，一次咬傷了20人，然后逃到一條小河的對(duì)岸。被咬的人當(dāng)中有14人游過小河追殺熊，可能因河水自然洗去了傷口中的病毒，這14人均未感染狂犬病毒；而未去追殺熊（因而也未清洗傷口）的6人后來都死于狂犬病。怎么樣降低傷口內(nèi)病毒含量怎么樣降低傷口內(nèi)病毒含量 大量水充分沖洗傷口15分鐘以上：靠水沖走大量表面病毒 肥皂或洗滌劑沖洗傷口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪） 殺病毒類的制劑 全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到最佳效果 最

24、大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 工作原理狂犬病暴露專用清洗設(shè)備清洗床清洗床狂犬病暴露專用清洗設(shè)備狂犬病暴露專用清洗設(shè)備 使傷口清洗處置流程實(shí)現(xiàn)了數(shù)字自動(dòng)化控制，工作更便捷。 自清洗及消毒功能和噴頭的可更換設(shè)計(jì)，使交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)得以控制。 精準(zhǔn)的溫度及水流、水壓控制系統(tǒng)，有效的解決了傷口處置過程對(duì)傷口周邊神經(jīng)的刺激及對(duì)傷口的二次損傷。 清洗液為專利配方無需配置。使規(guī)范中交替徹底的清洗15分鐘的標(biāo)準(zhǔn)能夠強(qiáng)制的實(shí)行壁掛式壁掛式 清洗液和清水自動(dòng)交替 、完全符合規(guī)范要求，標(biāo)準(zhǔn)化、程序化 壓力溫度可調(diào) ，體感舒適 自清潔自消毒 清洗過程自動(dòng)記錄、自動(dòng)打印，有效防范法律風(fēng)險(xiǎn) 立式立式狂犬病暴露專用清洗設(shè)備 暴露后的免

25、疫接種暴露后的免疫接種對(duì)象：被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動(dòng)物抓 傷、咬傷、舔舐粘膜或破損皮膚。 禁忌癥:暴露后無禁忌免疫接種的實(shí)施:依傷口分級(jí)而決定 狂犬病疫苗接種（狂犬病疫苗接種（5 5針法）針法）接種程序、劑量、部位、時(shí)間0，3，7，14，28天各1劑成人、兒童用量相同上臂三角肌肌內(nèi)注射 嬰幼兒在大腿前外側(cè)（3歲以下）越早越好。超過24小時(shí)，同樣可以接種疫苗。北京市北京市2-1-12-1-1程序程序 09版規(guī)范為5針程序，2010年后部分企業(yè)的說明書增加了2-1-1程序。鑒于衛(wèi)生部并未因部分企業(yè)說明書的修改而調(diào)整“規(guī)范”中的相應(yīng)內(nèi)容。北京市疾控中心征詢法律及專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜乙庖姡?規(guī)范和疫苗說

26、明書是具有同等法律效應(yīng)的政府規(guī)范性文件； 北京市可按照不同產(chǎn)品說明書的要求實(shí)施4針劑和5針劑免疫程序并行的管理辦法 報(bào)北京市衛(wèi)計(jì)委備案2-1-1和5針法程序“2-1-1”“5針法”暴露后第0天分別在左右上臂三角肌各注射一劑疫苗，此后于第7天和第21天，分別再注射一劑?！?-1-12-1-1”方案的優(yōu)勢(shì)方案的優(yōu)勢(shì) 安全性與傳統(tǒng)5針法一樣 方便，可以預(yù)計(jì)高依從性 經(jīng)濟(jì)，明顯節(jié)約成本：減輕國家負(fù)擔(dān)，降低病人成本，減輕醫(yī)生工作強(qiáng)度“2-1-12-1-1”方案的優(yōu)勢(shì)方案的優(yōu)勢(shì) 病人依從性高 多數(shù)狂犬病死亡病例是由依從性低引起的 減輕了醫(yī)生管理病人的負(fù)擔(dān) 每個(gè)病人門診的次數(shù)減少了2次 每100名病人，醫(yī)生

27、就減少了200次接診 節(jié)省了社會(huì)成本 病人誤工時(shí)間減少 節(jié)省了1劑疫苗的成本關(guān)于兩種程序的提示 不是所有狂犬疫苗都可以實(shí)行2-1-1程序成大速達(dá)，成大速達(dá)，5 5針免疫程序和針免疫程序和2-1-12-1-1免疫程序免疫程序廣州諾成，5針免疫程序 “2 2”- -左右上臂三角肌各注射一劑左右上臂三角肌各注射一劑嚴(yán)禁兩劑混合后接種在一側(cè)嚴(yán)禁兩劑混合后接種在一側(cè)禁止兩劑分別在同一部位接種禁止兩劑分別在同一部位接種關(guān)于兩種程序的提示 2-1-1和5針程序不能混用 2-1-1程序的依從性優(yōu)于程序的依從性優(yōu)于5針程序，免疫效果兩者無差針程序，免疫效果兩者無差異異 大量文獻(xiàn)顯示2種程序免后的抗體水平無差異

28、浙江省狂犬病病例-對(duì)照研究：暴露后首劑疫苗接種量對(duì)狂犬病的發(fā)病并無影響，其OR值(95CI)為2.43(0.649.23) 接種狂犬病疫苗禁忌癥接種狂犬病疫苗禁忌癥因?yàn)榭袢∫坏┌l(fā)病致死率幾乎達(dá)到100%，目前沒有特效治療方法，及時(shí)接種狂犬病疫苗是預(yù)防狂犬病的有效措施，因此暴露后接種狂犬病疫苗是沒有禁忌癥的。對(duì)于暴露前免疫，如果有嚴(yán)重的發(fā)熱性感染、急性疾病、慢性疾病活動(dòng)期等應(yīng)推遲接種。孕婦及哺乳期婦女孕婦及哺乳期婦女被咬傷、抓傷后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥?？袢∫呙鐬闇缁钜呙?，不能通過胎盤屏障。到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、發(fā)育異常、流產(chǎn)、早產(chǎn)的病例報(bào)道。所以，孕婦及

29、哺乳期婦女致傷后也應(yīng)該立即接種狂犬病疫苗。接種疫苗期間需要注意什么接種疫苗期間應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)而過度疲勞，造成抵抗力下降，影響免疫效果。建議少吃刺激性食物，以減免接種反應(yīng)。再次暴露的處置再次暴露的處置 對(duì)曾接種過全程免疫再需接種的建議（也可參閱疫苗說 明書）: 自首劑日期計(jì)算半年內(nèi)可不接種，但高度懷疑瘋動(dòng)物除外全程免疫1年內(nèi)，0、3天各1劑全程免疫13年，0、3、7天 各接種1劑全程免疫在3年以上者全程接種再次暴露的處置再次暴露的處置 傷口處理：及時(shí)、徹底 疫苗接種： 被動(dòng)免疫制劑注射：不需使用免疫接種過程中免疫接種過程中繼續(xù)完成原有接種繼續(xù)完成原有接種全程免疫后半年內(nèi)全程免疫后半年內(nèi)不需

30、接種不需接種全程免疫后半年到全程免疫后半年到1年年0和和3天各接種天各接種1劑疫苗劑疫苗全程免疫后全程免疫后1-3年年0、3、7天各接種天各接種1劑疫苗劑疫苗全程免疫超過全程免疫超過3年年接種全程接種全程被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑種類、對(duì)象種類、對(duì)象種類：動(dòng)物源抗狂犬病血清、人狂犬病免疫球蛋白對(duì)象： 級(jí)暴露 一處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，粘膜被動(dòng)物體液污染，破損的皮膚被舔及。（貫穿性真皮、血管） 免疫功能低下級(jí)暴露、高度懷疑瘋動(dòng)物 被動(dòng)免疫制劑使用原則被動(dòng)免疫制劑使用原則 注射越早越好 抗狂犬病血清40IU/kg體重 狂犬病人免疫球蛋白20IU/kg體重盡量在傷口周圍浸潤注射，余量肌注首針疫苗

31、接種7天內(nèi) 浸潤注射原則浸潤注射原則在傷口周圍點(diǎn)狀環(huán)形浸潤，針尖斜面向上邊進(jìn)邊注射至底部。進(jìn)針?biāo)俣纫徛灰┻^傷口進(jìn)針，要避開血管、神經(jīng)；一次性注射完。頭面部無法進(jìn)行浸潤的部位，可稀釋后傷口沖洗。 也可將被動(dòng)免疫制劑原液直接滴入傷口。肌肉注射法肌肉注射法傷口周圍局部浸潤非常充分的前提下，余量在其他部位做肌肉注射建議： 頭面部傷口在斜方肌注射（在頸部和背上部的淺層）； 頭面部以下傷口在股直肌（大腿外側(cè)）抗人狂犬病免疫球蛋白或抗血清用法-頭面部咬傷肌肉注射部位門診操作流程門診操作流程詢問暴露史傷口處理詢問既往史(疾病史、免疫史 ） 填寫知情同意書按程序進(jìn)行免疫接種門診操作流程門診操作流程填寫狂

32、犬病接種門診登記表（按項(xiàng)目填寫）及接種日期、交代醫(yī)囑 接種后留觀30分鐘做好接種后疫苗和器材的處理及時(shí)總結(jié)各種報(bào)表，健全技術(shù)檔案 ，及時(shí)上報(bào)每月5日門診報(bào)表傳區(qū)縣CDC、10日傳CDC狂犬病人傳人的風(fēng)險(xiǎn)狂犬病人傳人的風(fēng)險(xiǎn) 人傳人高危人群： 醫(yī)務(wù)人員 病人的家屬和朋友 文獻(xiàn)認(rèn)為接觸狂犬病人傳播狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)很低，除非被狂犬病人咬傷，否則無需預(yù)防性治療 除了器官移植，沒有高質(zhì)量的文獻(xiàn)記載了人傳人的實(shí)例接觸者仍需進(jìn)行暴露后接種接觸者仍需進(jìn)行暴露后接種 理論上仍然有人傳人的風(fēng)險(xiǎn) 病人的體液和組織中能檢出活病毒 動(dòng)物模型已經(jīng)證實(shí)非咬傷的密切接觸可以感染狂犬病 人傳人的監(jiān)測(cè)并不完善 接觸者需要進(jìn)行暴露后免疫

33、 發(fā)病后前3周傳播風(fēng)險(xiǎn)最高 發(fā)達(dá)國家?guī)缀醵紩?huì)建議接觸者接種疫苗 醫(yī)生的防護(hù)和暴露前免疫 狂犬病門診工作人員屬于間接接觸，風(fēng)險(xiǎn)低， 上崗前暴露前免疫 處置傷口時(shí)做好防護(hù)疫苗說明書中的注意事項(xiàng)疫苗說明書中的注意事項(xiàng) 忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)等 是否需要嚴(yán)格飲食控制？ 狂犬疫苗免疫效果影響因素的logistic 回歸分析，樣本量2091人，結(jié)論：年齡大、慢性病、吸煙、多處暴露會(huì)影響疫苗效果，飲酒無影響 影響狂犬疫苗免疫應(yīng)答因素的探討，樣本量507人，結(jié)論：飲酒對(duì)疫苗免疫應(yīng)答有影響 238 例接種狂犬疫苗后抗體陰性原因分析，73.52%嚴(yán)格控制飲食禁忌仍為陰性。 動(dòng)物致傷1260 例流行病學(xué)

34、特征及狂犬疫苗免疫效果分析，飲酒和茶組和限制組抗體陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異飲酒、濃茶、劇烈運(yùn)動(dòng)飲酒、濃茶、劇烈運(yùn)動(dòng)是否影響免疫功能是否影響免疫功能 酒精中毒患者存在免疫功能紊亂,CD4降低 持續(xù)吸煙可引起慢性阻塞性肺疾病急性期患者CD4+、CD4+/CD8+顯著下降，穩(wěn)定期CD3+、CD4+、CD8+無明顯差異 大鼠運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果:lh訓(xùn)練組中CD4+T淋巴細(xì)胞顯著高于對(duì)照組,長期力竭性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的抑制. 建議：對(duì)于普通致傷者，無需刻意控制飲食和體育鍛煉對(duì)于不良嗜好已經(jīng)造成身體損傷的致傷者，如慢阻肺、酒精性肝硬化等，接種疫苗期間建議忌煙酒ELISAELISA抗體檢測(cè)特點(diǎn)及推薦使

35、用范圍抗體檢測(cè)特點(diǎn)及推薦使用范圍 嚴(yán)格地講，ELISA實(shí)驗(yàn)并沒有測(cè)定真正的中和抗體，所測(cè)抗體為幾乎所有的與包被板上抗原結(jié)合的IgG抗體，包括一些非特異性抗體。 對(duì)于正常途徑免疫無佐劑狂犬病疫苗的健康者而言，因?yàn)橛写罅康膶?shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明該疫苗免疫效果是肯定的，因此無需做血清抗體檢測(cè)。 對(duì)于少數(shù)沒有按照說明書要求免疫者或免疫功能低下者，或從事狂犬病高危工作人員，需采用RFFIT檢測(cè)其血清中和抗體。 尤其適合于狂犬病特異性免疫血漿的篩查。狂犬病存活者及其治療方案狂犬病存活者及其治療方案 狂犬病是一種致命性疾病，但在過去的幾十年里也有存活者的記錄，特別是與蝙蝠變異株相關(guān)的病例。 2004年在美國通過密爾

36、沃基(Milwaukee)療法成功治愈一名青少年之后，美國和南美一些國家一直嘗試治療狂犬病病人,但極少獲得成功。 狂犬病確診病人：足夠的鎮(zhèn)靜和護(hù)理，適當(dāng)?shù)纳硇闹С?。反?fù)靜脈注射嗎啡或苯并二氮類鎮(zhèn)靜劑能有效緩解困擾狂躁型狂犬病病人的嚴(yán)重?zé)┰辍⒔箲]和恐懼性痙攣。因絕大多數(shù)病例不可避免的死亡，一旦診斷確立，治療應(yīng)以減輕病痛為主。20042004年狂犬病救治成功病例年狂犬病救治成功病例15歲女孩，2004年9月暴露于蝙蝠,10月18日，出現(xiàn)臨床癥狀的第六天，病人入住Wisconsin兒童醫(yī)院兒童加護(hù)病房，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)出前驅(qū)癥狀開始轉(zhuǎn)向興奮初期，血清和腦脊液中檢測(cè)到狂犬病特異性抗體。治療方法包括治療方法包括

37、：未用特異性治療未用特異性治療保護(hù)大腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能保護(hù)大腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能深度昏迷，刺激機(jī)體免疫反應(yīng)以便清除病毒深度昏迷，刺激機(jī)體免疫反應(yīng)以便清除病毒 治療一周后，病人血液和腦脊液中產(chǎn)生高滴度狂犬病抗體，隨著病毒的逐漸清除，引起深度昏迷的藥物開始減量使患者逐漸恢復(fù)知覺。美國CDC實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)為狂犬病。1. 該病例治療成功還不足以確定狂犬病的治療方法，至少還需成功治療的多次重復(fù)才可得出更準(zhǔn)確和真實(shí)的結(jié)論。但毫無疑問這例病人的救治是人類狂犬病治療史上一次革命性進(jìn)步?？袢【戎慰袢【戎?狂犬病目前仍是無法治愈無法治愈的疾病。 抗病毒藥物、干擾素、大劑量狂犬病免疫球蛋白，治療的結(jié)果除了延長病人的臨床期，并不能挽救病人的生命不能挽救病人的生命。 早期應(yīng)用合格的疫苗早期應(yīng)用合格的疫苗和狂犬病免疫制狂犬病免疫制劑劑開始暴露后治療可以爭取獲得有效的預(yù)防救治效果。西城區(qū)動(dòng)物致傷情況分析西城區(qū)動(dòng)物致傷情況分析近幾年來，隨著城市居民業(yè)余生