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1、西門社區(qū)空巢老人需求調(diào)查卷尊敬的老年朋友： 您好！我們是西門社區(qū)的社工，我們正在進(jìn)行轄 區(qū)空巢 老人需求調(diào)查， 主要是為了了解空巢老人的生活現(xiàn)狀和需 求， 以便更好地開(kāi)展效勞。 對(duì)于問(wèn)卷內(nèi)容， 我們會(huì)嚴(yán)格保密。一、 調(diào)查對(duì)象根本情況1、您的性別？男口女2、您的年齡？ _ 歲3、您的子女?dāng)?shù)：男 _個(gè) 女_ 個(gè)4、您過(guò)去的職業(yè)： 5、受教育程度小學(xué) 中學(xué) 大學(xué) 其他6、婚姻及居住狀況 與配偶同住 獨(dú)居，子女偶爾回來(lái)探望 獨(dú)居，子女 常年在外地 孤寡 其他7、您主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源收入多少？ 養(yǎng)老金退休金 兒女提供生活費(fèi) 房屋出租 其他8、您每個(gè)月的收入開(kāi)支情況評(píng)價(jià)如何？充裕 比擬充裕 收支平衡 比擬拮據(jù)

2、 拮據(jù)8、 您的身體狀況 良好 一般 較差，但能自理 很差，根本不能 自理 非 常差，完全不能自理9、您與鄰居的關(guān)系 很好 較好 一般 較差 很差10、您通常會(huì)進(jìn)行什么社交活動(dòng)到廣場(chǎng)活動(dòng) 和別人聊天 在家看電視 打麻將探親戚 其他11、您需要以下哪些社會(huì)效勞？上門探訪 醫(yī)療義診 生活照料 個(gè)案工作 小組工作 其他12、您的醫(yī)療費(fèi)用主要由誰(shuí)支付 公費(fèi)醫(yī)療 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 自己 子女 親戚 其他13、您對(duì)您現(xiàn)在的生活滿意嗎？非常滿意 比擬滿意 不太滿意 非常不滿意14、您希望社區(qū)提供哪些效勞？ 唱歌 跳舞 下棋 打牌等興趣小組 上門探訪 定期健康咨詢講座 社區(qū)義診 居家清潔 法律援助 代購(gòu)代辦 居家養(yǎng)老上午 其他15、您希

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