急危重癥APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(中日友好醫(yī)院)

1、急危重癥判斷與處理原則 -APACHE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中日友好醫(yī)院柴枝楠 主任醫(yī)師作者簡(jiǎn)介 擅長(zhǎng)疾?。杭痹\醫(yī)學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)； 曾任中日友好醫(yī)院急診科主任14年，現(xiàn)任北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)委員會(huì)副主任委員、北京中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志編委、中日友好醫(yī)院急診科主任醫(yī)師、教授。先后發(fā)表論文20余篇，完成論著5部。層獲部級(jí)成果乙等獎(jiǎng)。享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。主任醫(yī)師 教授一、檢查項(xiàng)目 直腸溫（腋窩溫1）、平均動(dòng)脈壓（mmHg）、（舒張壓13脈壓）、心率（每分鐘）、呼吸次數(shù)（每分鐘）、 氧 合、A-aDO2（FiO20.5 時(shí)）、PaO2（FiO20.5 時(shí)）、動(dòng)脈血PH值、靜脈血HCO3、N

2、a、 K、肌酐、HCT（）、白細(xì)胞數(shù)、意識(shí)狀態(tài)、A睜眼狀態(tài)、B（上肢）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、C會(huì)話、發(fā)聲功能二、年齡0分1分3分5分6分年齡44455455646674750分2分5分重度慢性肝功能不全、慢性心功能不全、慢性肺系疾病、慢性腎功能不全、免疫抑制狀態(tài)無(wú)有( 定 期 手 術(shù))有(非 手 術(shù) 或 緊 急 手 術(shù) 后)三、患者既往病史APACHE評(píng)分=【一】+【二】+【三】（071分）提示1111APACHE分值與死亡率關(guān)系 APACHE （KNAUS，1985）：將APACHE1不常用或意義不大的參數(shù)刪去，參數(shù)簡(jiǎn)化為12項(xiàng)，大大便利于臨床應(yīng)用。綜合年齡、急、慢性生理學(xué)評(píng)分，每項(xiàng)參數(shù)0-4分，入院后

3、的24小時(shí)紀(jì)錄最差值 年齡0-6分， CPS 2-5分，總分值范圍071；分值越高病情越重。生理指標(biāo)正常者為0分，高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。因此，積分越高病情越重，預(yù)后也越差。APACHE 評(píng)分大于24者的死亡率在90%以上。APACHE 評(píng)分小于10者的死亡率幾乎接近0APACHE評(píng)分系統(tǒng) APACHE II有死亡危險(xiǎn)記算公式，（死亡概率,Ps） Ps 50 預(yù)測(cè)存活。其預(yù)測(cè)住院病死率達(dá)86，但有些研究發(fā)現(xiàn)APACHE II的預(yù)后評(píng)價(jià)不能令人滿意 排除12歲以下病人、入院不滿24小時(shí)病人、資料不全病人 APACHE 并未能考慮入住ICU之前的治療情況，有的病人可

4、能因入住ICU之前的治療而使病情改善，積分降低，則不能反映病人真正的危險(xiǎn)性APACHE評(píng)分系統(tǒng)急危重癥判斷與處理原則 =-3.517+0.146APACHE分?jǐn)?shù)+0.603(急診手術(shù))+入住ICU主要疾病得分死亡率(R)Mortality In(R/1-R)=-5.7194+1.7325APACHE 分?jǐn)?shù) -0.3386住院時(shí)間死亡率(R)Mortality APACHE評(píng)分是Knaus等在APACHE基礎(chǔ)上作修正,增加了5個(gè)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)上最低限度標(biāo)準(zhǔn)的新變量:尿量、血肌酐、血清白蛋白、血清膽紅素和血糖,去掉了血HCO-3、血清鉀兩個(gè)不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)最低限度標(biāo)準(zhǔn)的變量,并簡(jiǎn)化Glasgow評(píng)分系統(tǒng)A

5、PACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE評(píng)分系統(tǒng) APACHE不僅修改了APACHE的權(quán)重,且急性生理參數(shù)由12項(xiàng)增至20項(xiàng),公式中急性疾病由45種增加至78種,還引用了患者治療場(chǎng)所的權(quán)重。通常采用入ICU后第1個(gè)24小時(shí)中最差的參數(shù)作為評(píng)分用的變量值。即使是每日進(jìn)行評(píng)價(jià),也用最差的參數(shù)急危重癥判斷與處理原則 APACHE/評(píng)分系統(tǒng)能較好判斷老年內(nèi)科重癥病人疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后,有助于及時(shí)甄別MODSE高危病人。其中APACHE評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)敏感度較高,計(jì)算簡(jiǎn)便:而APACHE系統(tǒng)的特異度較高,計(jì)算復(fù)雜,且對(duì)MODSE病死率有低估傾向多臟器功能不全綜合征評(píng)分(multiple organ dysfunc

6、-tionscore,MODS)MODS評(píng)分：分值分值病死率病死率0 912 1316 1720 20 0 25 50 75 100 壓力校正心率PAHRHR CVP / MAPMODS預(yù)測(cè)病死率（預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率 93.1 %）多器官功能不全綜合征（MODSMODS）lMarshall評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)重復(fù)性好, 對(duì)患者定期進(jìn)行定量評(píng)價(jià),估測(cè)療效及預(yù)后,具有較高臨床價(jià)值。同時(shí)根據(jù)各臟器Marshall評(píng)分情況進(jìn)行綜合治療,對(duì)MODSE早期準(zhǔn)確的判定及及時(shí)有效地打斷MODSE的始動(dòng)環(huán)節(jié),提高M(jìn)ODSE的存活率,減少治療費(fèi)用及醫(yī)療糾紛的發(fā)生都具臨床意義多器官功能不全綜合征（MODS）lMarshall評(píng)分

7、系統(tǒng)的缺點(diǎn)需做有創(chuàng)檢查,操作繁瑣,另外尚未包括較難的但臨床又頗常見的胃腸道功能的評(píng)判,以及如代謝系統(tǒng)、胰腺功能等的評(píng)定,這些尚待在以后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步改進(jìn)。 l胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分0分 腸鳴音無(wú)減弱、排便正常1分 腹部脹氣、腸鳴音減弱或消失無(wú)自主排便2分 腹部高度脹氣、腸鳴音減弱或消失瀉藥后仍 無(wú)自主排便3分 麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血、腸鳴音減 弱或消失，灌腸后仍無(wú)自主排便正常45次/min減弱12次/min 消失0次/5min胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分項(xiàng)目1分2分3分4分臨床表現(xiàn)輕度腹脹腹瀉中重度腹脹腹瀉腸道出血、梗阻或腸原性體液紊亂腸道大出血或輸400ml/24h腸鳴音或 或

8、幾乎消失 完全消失 黏膜損傷充血、水腫 糜爛、缺血 應(yīng)激潰瘍或局灶壞死 廣泛壞死、穿孔 有效吸收面積70 5070 3050 30 細(xì)菌移位黏膜感染 腸系膜或淋巴結(jié)感染 臨近器官腸原性感染 腸原性全身感染 老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案,2003)王士雯 王今達(dá) 陳可冀 王一鏜 王新德 牟善初老年人急危重癥監(jiān)護(hù)與病情評(píng)估 老年多器官功能不全綜合征(Multiple Organ Dysfunc-tion Syndrome in the eldery,MODSE)是指老年人在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上,由某種誘因激發(fā),在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官序貫或同時(shí)發(fā)生

9、功能不全或衰竭的臨床綜合征老年人急危重癥監(jiān)護(hù)與病情評(píng)估 MODSE和成年人常見的多器官功能不全綜合征(MODS)有著許多相似的特點(diǎn),但其發(fā)病基礎(chǔ)、致病原因等方面有不同之處,是一個(gè)有別于一般MODS的獨(dú)立的臨床綜合征。2003年中國(guó)重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議通過(guò)項(xiàng)目器官功能衰竭期心心搏量減少(射血分?jǐn)?shù)0.40),肺毛細(xì)血管嵌壓增高(20 mm Hg);有明確的心力衰竭癥狀和體征肺動(dòng)脈血二氧化碳分壓50 mm Hg;動(dòng)脈血氧飽和度0.80;動(dòng)脈pH值7.30;氧合指數(shù)200 mm Hg;需用機(jī)械通氣腎尿量265.2mol/L,尿鈉40 mmol/L(或上述指標(biāo)在原有基礎(chǔ)上惡化超過(guò)20%);需透析治療項(xiàng)目器官

10、功能衰竭前期外周循環(huán)尿量為2040 ml/h;平均動(dòng)脈壓5060 mm Hg或血壓下降20%,但對(duì)血管活性藥物治療反應(yīng)好;除外血容量不足肝臟總膽紅素35102mol/L;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高正常值2倍;或酶膽分離胃腸明顯腹脹、腸鳴音明顯減弱;膽囊炎(非結(jié)石性)項(xiàng)目器官功能衰竭期外周循環(huán)尿量20 ml/h,肢體冷、有紫紺;平均動(dòng)脈壓50 mm Hg,血壓需多種血管活性藥物維持,對(duì)藥物治療反應(yīng)差;除外血容量不足肝臟總膽紅素103mol/L或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常值2倍以上;肝性腦病胃腸腹部高度脹氣,腸鳴音近于消失;應(yīng)激性潰瘍出血或穿孔、壞死性腸炎,自發(fā)性膽囊穿孔項(xiàng)目器官功能衰竭前期中樞神經(jīng)明顯反應(yīng)遲

11、鈍;有定向障礙;格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glascow)912分凝血功能血小板計(jì)數(shù)(5199)109/L;纖維蛋白原24 g/L;凝血酶原時(shí)間(PT)及凝血酶時(shí)間(TT)延長(zhǎng)量少于3 s;D二聚體升高2倍;無(wú)明顯出血征象其他年齡65歲項(xiàng)目器官功能衰竭期中樞神經(jīng)嚴(yán)重的彌散性神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn);對(duì)語(yǔ)言呼叫無(wú)反應(yīng);對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng);Glascow評(píng)分8分凝血功能血小板計(jì)數(shù)50109/L,并進(jìn)行性下降;纖維蛋白原80，感染可能性大 血清降鈣素原（PCT） CRP 急性時(shí)相血漿蛋白，細(xì)菌感染和組織破壞時(shí)明顯升高。鑒別細(xì)菌感染病毒感染、判斷抗生素效果、判斷病情快于ESR 臨床表現(xiàn)老年人體溫監(jiān)測(cè)：判斷是否感染感染與

12、非感染標(biāo)志物PCTug/LCRPmg/LTNFng/LIL-6ng/LIL-8ng/L參考值0.4-8.14-15011.550-20030-340敏感度8169556763特異性7361666576急危重癥判斷與處理原則 心率監(jiān)測(cè)的臨床意義（1）判斷心輸出量：心率對(duì)心排血量影響很大。在一定的范圍內(nèi)，隨著心率的增加心排血量會(huì)增加 心輸出量（CO）= 每搏輸出量（SV）心率（R） 當(dāng)心率太快（100次/.分）時(shí)，由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，每搏輸出量減少，雖然心率增加了，但卻由于每搏輸出量減少而使心排血量減少。心率減慢時(shí)（50次/分）雖然充盈時(shí)間增加，每搏輸出量增加，但由于心搏次數(shù)減少而使

13、心輸出量減少 臨床上，進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏急危重癥判斷與處理原則 心率監(jiān)測(cè)的臨床意義（2）求算休克指數(shù)：失血性休克發(fā)生時(shí)，心率的改變最為敏感，心率增快多在血壓降低之前發(fā)生。故嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率的動(dòng)態(tài)改變，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)失血極為重要。 休克指數(shù)=HR/SBP 血容量正常時(shí)，兩者比例，即休克指數(shù)應(yīng)等于0.5。休克指數(shù)等于1時(shí)，提示失血量占血容量的20% -30%。休克指數(shù)大于1時(shí)，提示失血量占血容量的30% -50%急危重癥判斷與處理原則 心率監(jiān)測(cè)的臨床意義（3）估計(jì)心肌耗氧：心肌耗氧（MVO2）與心率的關(guān)系極為密切。心率的快慢與MVO2大小呈正相關(guān)。心率與收縮壓的乘積（RPP）反映了心肌耗氧情況

14、。 RPP = SBPHR正常值應(yīng)小于12000，若大于12000提示心肌負(fù)荷增加，心肌氧耗增加。 壓力校正心率 PAHRHR CVP / MAP急危重癥判斷與處理原則 血壓監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法：可以反映每一心動(dòng)周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓。通過(guò)動(dòng)脈壓的波形能初步判斷心臟功能。并計(jì)算其壓力升高速率（dp/dt），以估計(jì)右心室的收縮功能。經(jīng)動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管取動(dòng)脈血標(biāo)本可定時(shí)多次測(cè)定血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)變化。急危重癥判斷與處理原則 手術(shù)時(shí)應(yīng)用的高頻電刀，對(duì)心電圖可形成交流電干擾，此時(shí)可通過(guò)動(dòng)脈波形的描記了解心臟情況，判斷是否有心律失常 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)，由于動(dòng)脈搏動(dòng)消失，用無(wú)創(chuàng)方法不能測(cè)到血壓。通

15、過(guò)動(dòng)脈穿刺直接測(cè)壓方法仍能連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。由于直接測(cè)壓方法具有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，可以彌補(bǔ)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)中的不足。但該法具有創(chuàng)傷性，有動(dòng)脈穿刺插管的并發(fā)癥如局部血腫、血栓形成等，故應(yīng)從嚴(yán)掌握指征，熟悉穿刺技術(shù)和測(cè)壓系統(tǒng)的原理與操作急危重癥判斷與處理原則 l間接無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)1、無(wú)創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；2、操作簡(jiǎn)便容易掌握；3、適應(yīng)證廣，包括不同年齡，各種大小手術(shù)，高血壓病人以及估計(jì)血壓波動(dòng)較大者；4自動(dòng)化血壓監(jiān)測(cè)，按需定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力；5袖套測(cè)壓法與直接穿刺插管測(cè)壓法有良好的相關(guān)性，測(cè)平均動(dòng)脈壓尤為準(zhǔn)確急危重癥判斷與處理原則 l間接無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)缺點(diǎn)不能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)，不能夠反映每一心動(dòng)周期的血壓，不能夠顯示動(dòng)脈波形。低溫時(shí)，外周血管收縮，血容量不足以及低血壓時(shí)，均影響測(cè)量的結(jié)果。測(cè)壓間隔時(shí)間太短，測(cè)壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有報(bào)道發(fā)生上肢神經(jīng)缺血、麻木等并發(fā)癥者急危重癥判斷與處理原則 動(dòng)脈血壓可分為 （1）收縮壓（SBP）：其重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血。如腎臟的臨界關(guān)閉壓為70mm