《臨床輸液分析》word版

1、臨床補(bǔ)液分析 對于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為25003000ml，下面我講補(bǔ)液的量和質(zhì)： 一。量:1。根據(jù)體重調(diào)整 2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)35ml/kg。 3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多） 二。質(zhì)： 1。糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g 10%葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml：10g， 250ml：25g， 500ml：50g ） 2。鹽，一般指氯化鈉，45g （0.9%氯化鈉注

2、射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。 0.9% 氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ） 3。鉀，一般指氯化鉀，34g （10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g 。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食時間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。 三。還要注意： 1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)科?？茣\。 2。根據(jù)病人的實(shí)際病情，對液體的需要，容量不足

3、。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。 3。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。 4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20脂肪乳250ml。 5。糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。 下面對標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補(bǔ)液，具體給一個簡單的方案為例：10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl

4、30ml,（你算一下和我前面講的是否吻合）。 補(bǔ)液 (1)制定補(bǔ)液計劃。 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計劃補(bǔ)液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容： 估計病人入 院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補(bǔ)l2量) 估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度每千克體重應(yīng)補(bǔ)35m液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。 每日正常生理需要液體量， 2000ml計算 補(bǔ)什幺?補(bǔ)液的具體內(nèi)容?根據(jù)病人的具體情況選用： 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等； 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等 補(bǔ)熱量常用l0葡

5、萄糖鹽水； 堿性液體常用5碳酸氫鈉或11 2乳酸鈉，用以糾正酸中毒。 怎么補(bǔ)?具體補(bǔ)液方法： 補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時，先用晶體后用膠體 補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴相當(dāng)于每小時250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時速度直壁；搶救休克時速度應(yīng)快應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快 (2)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 中心靜脈壓(CVP)：正常為5l0cm 水柱 CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補(bǔ)液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn) 10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若

6、血壓升高，CVP不變?yōu)檠萘坎蛔?；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全 頸靜脈充盈程度：平臥時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多 脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)酰A(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補(bǔ)液適當(dāng) 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等.盡管疾病的類別千變?nèi)f化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對補(bǔ)液時的具體操作方式途徑提出了分門別類的規(guī)則，章程：就這一點(diǎn)上說補(bǔ)液似乎毫無規(guī)律可言，但補(bǔ)液時采取的基本理論及補(bǔ)液后要達(dá)到的治療目的在任何時候，任何病人都是一致的

7、，無差別的，就這一點(diǎn)上說補(bǔ)液似乎并非毫無規(guī)律可言，下面是本人在學(xué)習(xí)外科學(xué)總論時的聽課筆記，整理出來，不揣深淺，上貼于此，貽笑大方，唯求能起拋磚引玉之效：（希望版主給于是適當(dāng)?shù)募臃?，以分鼓勵。）本人以燒傷的早期補(bǔ)液為例，試述之 目的：補(bǔ)液復(fù)蘇 國外早就有各種燒傷早期補(bǔ)液公式，Brooke公式等。在國外公式的基礎(chǔ)上，國內(nèi)不少醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，也總結(jié)出不少燒傷早期補(bǔ)液公式。但大多數(shù)公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重

8、計算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.51，嚴(yán)重深度燒傷可為0.750.75；補(bǔ)液速度：開始時應(yīng)較快，傷后8小時補(bǔ)入總量的一半，另一半于以后16小時補(bǔ)入；傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。 國內(nèi)另一常用公式，即 、度燒傷面積（%）×100±1000=燒傷后第一個24小時補(bǔ)液總量（ml） 過重過輕者加減1000ml。總量中，以2000ml為基礎(chǔ)水分補(bǔ)充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。 Parkland公式，即在第一個24小時內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強(qiáng)，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白

9、質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進(jìn)入的組織間。因此，輸入的液體要擴(kuò)張包括血管內(nèi)外的整個細(xì)胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)識到傷后24小時內(nèi)單純補(bǔ)給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負(fù)荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進(jìn)一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個24小時內(nèi)適量補(bǔ)給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負(fù)荷，更有利于抗休克、回

10、吸收以及休克期之后的治療。 靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補(bǔ)充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補(bǔ)充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過10001500ml。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補(bǔ)充鹽水時，氯離子含量過高可導(dǎo)致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙

11、的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補(bǔ)液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100200ml，每4小時1次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。 有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)，任何公式只為參考，不能機(jī)械執(zhí)行。要避免補(bǔ)液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維

12、持每小時尿量3040ml。低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。無明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循

13、環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過量。呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調(diào)整輸液量。維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。 輸液指標(biāo)中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便

14、隨時調(diào)整輸液速度，均勻補(bǔ)入，防止中斷。 一、 歷史與進(jìn)展： 20世紀(jì)60年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenous hyperalimentation)。 營養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)（Tissue specific Nutrent） 、代謝調(diào)理(Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(xué)(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進(jìn)一步研究、發(fā)展。 歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營

15、養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。 二、 應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則： 1、 TPN作為常規(guī)治療的一部分： 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴(yán)重腹瀉等。 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。 中重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 重度分解代謝病人，胃腸功能57天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。 2、 TPN對治療有益： 大手術(shù)：710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。 中等度應(yīng)激：710天內(nèi)不

16、能進(jìn)食。 腸外瘺。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過57天。 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前710天予TPN。 在710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)24周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。 大劑量化療病人。 3、 應(yīng)用TPN價值不大： 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 已證實(shí)不能治療的病人。 4、 TPN不宜應(yīng)用： 胃腸功能正常 估計TPN少于5天。 需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時間。 病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。 三、 營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：

17、1、 葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。 2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。 3、 蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當(dāng)于30克肌肉。 由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）。 基礎(chǔ)需要量：熱卡2530Kcal/kg d，氮0.120.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。 四、 營養(yǎng)狀態(tài)的評估： 1、 靜態(tài)營養(yǎng)評定： 脂肪存量：肱三頭肌皮

18、折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：3540%重度(Depletion) ；2534%中度；24%輕度。我國尚無群體調(diào)查值，但可作為治療前后對比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。 臟器蛋白質(zhì)： a、 血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。 b、 轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。 免疫功能測定 淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）=白細(xì)胞計數(shù)×淋巴細(xì)胞百分比 2、 動態(tài)營養(yǎng)平定： 氮平衡=攝入量排出量（尿素氮g

19、/d+4g） 3、 簡易營養(yǎng)評定法： 參 數(shù) 輕 度 中 度 重 度 體重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%20%30351200 下降20%40%21308001200 下降40% 21 800五、 能量消耗的推算： 1、 Harris Beredict公式 男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A 女：BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A *BBE：基礎(chǔ)能量消耗 W：體重Kg H：身高cm A：年齡。 校正系數(shù) 因 素 增 加 量 體溫升高1（37起）嚴(yán)重感染大手術(shù)骨折燒傷ARDS +12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、 體重法： BBE=2530Kcal/kg d×W3、 每日營養(yǎng)底物的配比 葡萄糖量=NPC