門診特慢病管理規(guī)定(共8頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上興安盟城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特慢性病管理規(guī)定第一條 為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特慢性病(以下簡稱慢病）制度管理，進(jìn)一步保障參保患者的切身利益，切實(shí)減輕參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)防基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)興安盟行政公署辦公廳關(guān)于印發(fā)興安盟城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法（試行）的通知（興署辦發(fā)20179號），制定本規(guī)定。第二條 患有慢病的參保居民需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，其門診治療費(fèi)用及藥物費(fèi)用可納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍執(zhí)行內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)

2、療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍三大目錄。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要限制目錄外用藥，目錄外用藥費(fèi)用及非慢病支出項(xiàng)目，統(tǒng)籌基金不予支付。 第三條  慢病病種惡性腫瘤的放化療、尿毒癥血液透析、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肝病（使用干擾素治療）、冠心病、腦血管后遺癥、肝硬化失代償期、肺心病、精神病、癲癇病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、糖尿?。ㄊ褂靡葝u素注射）、甲亢、甲減、腎小球腎炎、腎病綜合征、甲狀腺腫大、氟骨癥、包蟲病、大骨節(jié)病、結(jié)核病、布氏桿菌病。第四條 建立慢病準(zhǔn)入制度（一）患者首次準(zhǔn)入?；颊呤状紊暾埪〉?，準(zhǔn)備以下材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理準(zhǔn)入。1、 在二級及二級以上公

3、立醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年內(nèi)住院病歷復(fù)印件、疾病診斷書、各種醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告單；2、 1寸彩色照片2張；3、 身份證或戶口本；4、 社會保障卡或合作醫(yī)療證；5、 填寫完整的興安盟城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病申請表經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，領(lǐng)取興安盟城鄉(xiāng)居民特殊慢性病門診手冊，注明所使用藥品及治療方案，建立個(gè)人檔案，檔案內(nèi)容包括：興安盟城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病申請表、二級及二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年內(nèi)住院病歷首頁復(fù)印件、疾病診斷書、檢查報(bào)告單、醫(yī)?？ɑ蚝献麽t(yī)療證復(fù)印件、1寸彩色照片、身份證或戶口本復(fù)印件等必要材料。（2） 患者病種準(zhǔn)入。患者同時(shí)患有兩種或兩種以上慢病的，按重型慢病或支付限額高的支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但相關(guān)藥品

4、可以共同使用。（3） 患者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇?；颊咴诰幼〉鼐徒x擇一至兩家慢病定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算治療費(fèi)用，如患者變更慢病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（4） 慢病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入。盟內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療條件承辦慢病工作，所承辦病種及規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)列入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格患者治療用藥，治療用藥范圍為興安盟城鄉(xiāng)居民特殊慢性病門診手冊中注明的藥品使用及治療方案?；颊呙看螜z查、治療、購藥明細(xì)應(yīng)如實(shí)填寫在興安盟城鄉(xiāng)居民特殊慢性病門診手冊上（透析患者可按月填寫治療明細(xì)），沒有購藥或治療記錄的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予

5、支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用。第五條 建立慢病退出制度（一）慢病患者實(shí)行年度復(fù)審管理。每年年初，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對上一年度的慢病患者病情進(jìn)行復(fù)審，對患者就醫(yī)、用藥情況進(jìn)行審核，及時(shí)篩查不符合條件的患者。審核結(jié)果存在以下情況的取消其慢病待遇：1、 經(jīng)年審不符合慢病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和條件的；2、 已經(jīng)治愈或不需要繼續(xù)治療的；3、 年審期內(nèi)因患者本人原因未進(jìn)行復(fù)審的；4、 連續(xù)6個(gè)月未購藥或治療的；5、 患者存在欺瞞、弄虛作假獲取慢病資格并套取醫(yī)?；稹?bào)銷與所審批慢病無關(guān)的藥品和檢查治療等行為的。（2） 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照年度服務(wù)協(xié)議和考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對慢病就診患者審驗(yàn)人、證、卡是否一致，及時(shí)為患者提供必要

6、的醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下情況的取消定點(diǎn)資格：1、經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度考核不合格的；2、違反中華人民共和國社會保險(xiǎn)法和內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例規(guī)定存在以藥換藥、虛列藥品和檢查治療項(xiàng)目、虛開發(fā)票等手段套取醫(yī)保基金的；3、與患者勾結(jié)造假，為患者申請慢病提供便利，借機(jī)收受賄賂、索要好處等造成基金重大損失的。其中，第2和第3內(nèi)容存在的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц栋l(fā)生的費(fèi)用，對已結(jié)算的費(fèi)用予以追回。并視情節(jié)輕重，給予警告、限期整改、行政處罰，追究相關(guān)責(zé)任人及主要領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法部門。 第六條 慢病支付范圍、支付比例和支付限額慢病支付封頂線按季分開計(jì)算，慢病待遇支出計(jì)入統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)

7、年度限額。 （一）惡性腫瘤的放化療：惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療費(fèi)用中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為70%，沒有限額。 （二）尿毒癥血液透析：尿毒癥血液透析和腹膜透析治療費(fèi)用中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為80%，沒有限額。（三）器官移植抗排異治療:抗排斥藥物治療費(fèi)用中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為70%，支付限額為每月5400元。（四）血友?。褐委熝巡∠嚓P(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為70%，支付限額為每月5400元。（五）再生障礙性貧血：治療再生障礙性貧血相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為70%，支付限額為每月5400元；（六）精神?。褐委熅癫∠嚓P(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%，支付限額

8、為每年3000元。（七）糖尿?。菏褂靡葝u素注射治療費(fèi)用中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%，支付限額為每年2000元。（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：治療紅斑狼瘡相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為70%，支付限額為每年5000元。（九）慢性肝?。菏褂酶蓴_素等治療相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為70%，支付限額為每月3000元。（十）冠心?。褐委煿谛牟∠嚓P(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%，支付限額為每年3000元。（十一）腦血管后遺癥：治療腦血管后遺癥相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%，支付限額為每年3000元。（十二）肝硬化失代償期：治療肝硬化失代償期相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例

9、為60%，支付限額為每年3000元。（十三）肺心病：治療肺心病相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%，支付限額為每年3000元。（十四）癲癇?。褐委煱d癇病相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%，支付限額為每年3000元。（十五）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%，支付限額為每年3000元。（十六）慢性阻塞性肺氣腫：治療慢性阻塞性肺氣腫相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%，支付限額為每年3000元。（十七）甲亢、甲減、甲狀腺腫大（三種慢病）：治療甲亢、甲減、甲狀腺腫大相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%，支付限額為每年2000元。（十

10、八）腎小球腎炎、腎病綜合征（兩種慢病）：治療腎小球腎炎、腎病綜合征相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%，支付限額為每年2000元。（十九）氟骨癥、包蟲病、大骨節(jié)（三種慢?。褐委煼前Y、包蟲病、大骨節(jié)相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為60%，支付限額為每年2000元。（二十）結(jié)核病：治療結(jié)核病相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為80%，支付限額為每年3000元。 （二十一）布氏桿菌?。褐委煵际蠗U菌病相關(guān)藥物中符合醫(yī)保目錄內(nèi)的支付比例為80%，支付限額為每年3000元。第七條 本規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行。 附件：1、興安盟城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特慢病審批表 2、興安盟城鄉(xiāng)居民門診特慢病藥品參考目錄 興安盟城鄉(xiāng)居民門診特慢性病申請審批表 個(gè)人檔案編號：姓名隋雙龍性別男年齡541寸照片申請病種糖尿病社會保障卡/合作醫(yī)療證號14聯(lián)系電話家庭住址寶力根花三河申請人基本情況，檢查、診斷附后患者2016年6月16日在興安盟人民醫(yī)院住院診斷糖尿病。2