河 南 省 社 區(qū) 居 民 健 康 檔 案

1、河 南 省 社 區(qū) 居 民 健 康 檔 案（普通型試行稿）河南省 市 區(qū)（縣）居民健康檔案社區(qū) 街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 居委會（村）地址 路（新村、組） 號 室家庭電話 責(zé)任醫(yī)生 檔案號 家 庭 基 本 情 況1、 家庭成員一覽表：編 號與戶主關(guān)系姓 名性 別出生年月日居住狀況01020304050607080910居住狀況 1）長住 2）長外出 3）空關(guān)戶 4）不詳2、 居住條件與衛(wèi)生設(shè)施：2.1居住面積（m2） 2.2飲用不來源1）自來水（一次供水） 2）自來水（二次供水） 3）經(jīng)凈化器過濾的水4）井水 5）河水 6）純水或桶裝水 7）其它 2.3廁所1）家庭衛(wèi)生廁所 2）公共廁所 3）無蓋坑廁3

2、、 家庭經(jīng)濟(jì)狀況：家庭每月人均收入是多少？1）<500元 2）500元 3）1500元 4）3000元 5）5000元 6）不詳 7）拒絕回答居 民 健 康 情 況 調(diào) 查（核心檔案）帶*號的為多選題第一部分：人口學(xué)資料1.1居民姓名: 身份證件編號: 1.2現(xiàn)居住地: 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 居委會(村) 家屬院 號 室1.3工作單位 單位電話 郵政編碼 1.4與戶主關(guān)系：1）戶主 2）配偶 3）子 4）女 5）（外）孫子女 6）父母 7）（外）祖父母 8）兄弟姐妹 9）其它1. 5性別：1）男 2）女 3）未說明的性別1.6出生年月日： 年 月 日1.7文化程度：1）文盲半文盲 2

3、）小學(xué) 3）初中 4）高中或中專 5）大專及大專以上 6）不詳 7）拒絕回答1.8民族：1）漢族 2）其它 3）不詳 4）拒絕回答應(yīng)1.10職業(yè)（具體到工種）： 1.10a目前職業(yè) 1.10b從事時間最長的職業(yè) 1.11最長居住地： 省（真轄市、自治區(qū)） 市（區(qū)）1.12目前婚姻狀況：1)未婚 2）已婚 3）喪偶 4）離異 5）不詳 6）拒絕回答第二部分：健康狀況2.1身高： 厘米（cm） 體重： 公斤（kg）心率： （次分） 血壓： mmhg 血型： 2.2你過去曾經(jīng)患過哪些疾?。ㄖ赣舍t(yī)院確診的疾病）？最近兩周你患過哪些疾??？1)是（請?zhí)顚懴卤恚?2）否 3）不詳 4）拒絕回答疾病名稱起止年

4、月就診醫(yī)院既往史年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日兩周患病情況年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日就診醫(yī)院編碼：1)村衛(wèi)生室或工廠保健站 2）一級醫(yī)院 3）二級醫(yī)院 4）三級醫(yī)院 5）個體診所 6）未就診 7）不詳2.3你目前身體有哪些不適癥狀？ 1)是（請?zhí)疃ㄏ卤恚?2）否 3）不詳 4）拒絕回答癥 狀 名 稱開始年月年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日*2.4有無殘疾：1)無殘 2）聽力殘 3）語言殘 4）肢體殘 5）智力殘 6）眼殘2.5你直系親屬（

5、兄弟姐妹、父母、祖外祖父母）中是否有人患過下列疾病癥狀？1)高血壓 2）高血脂 3）冠心病 4）卒中 5）乳腺癌6)肺癌 7）肝癌 8）胃癌 9）食道癌 10）卵巢癌11)結(jié)腸癌 12）直腸癌 13）糖尿病 14）血友病 15）精神病16）肥胖 17）癲癇2.5a1)是（請在2.4b中圈出具體疾?。?2）否 3）不詳 4）拒絕回答*2.5b祖父母輩 /其它 父母輩 /其它 同輩 /其它 *2.6計劃外免疫1)乙肝疫苗 2）甲肝疫苗 3）流感疫苗 4）肺炎求菌疫苗 5）狂犬疫苗6)百白破 7）麻疹 8）脊髓灰質(zhì)炎糖丸 9）從未接種過 10）不詳2.7有無過敏史1)有（請列出具體過敏物質(zhì)） 2）無

6、 3）不詳*2.7a藥物 1)青霉素 2）磺胺 3）其它 2.7b食物 2.7c其它 第三部分：行為危險因素吸煙3.1你吸煙嗎?1)不吸（轉(zhuǎn)至3.5） 2）已戒煙 3）現(xiàn)在吸 4）拒絕回答3.2開始吸煙年齡 歲3.3你平均每天吸多少支煙 支天3.4你戒煙的年齡（3.1回答2）的人請回答） 歲3.5你日常生活和工作環(huán)境中經(jīng)常有人抽煙嗎？1)是 2）否 3）不詳3.6你飲酒嗎？1)不飲（轉(zhuǎn)3.8） 2）少于每月1次 3）至少每月飲酒一次 4）拒絕回答3.7你在一年中大約有 個月喝白酒。每月飲酒 次，平均每天飲酒量 兩？飲食3.8你家一斤鹽一般能吃幾天？ 天你家每月一般用幾斤油？ 斤3.9飲食習(xí)慣：

7、1)嗜咸 2）嗜甜 3）嗜油炸食 4）嗜熱食 5）素食6)辛辣 7）其他體力活動3.10體育鍛煉情況 1)不鍛煉 2）每周<3次 3）每周3次以上 4）無規(guī)律3.11鍛煉類型1） 有氧運(yùn)動（慢跑、氣功、太極拳、跳舞、散步、游泳、登山等）2） 無氧運(yùn)動（速跑、藍(lán)球、排球、足球等劇烈運(yùn)動）3.12鍛煉時間：1) <20分鐘天 2）40分鐘天 3）1小時以上天第四部分：現(xiàn)有衛(wèi)生資源利用*4.1醫(yī)療費(fèi)用支付形式。1)公費(fèi) 2）自費(fèi) 3）醫(yī)保 4）商保 5）社會救濟(jì)6)合作醫(yī)療 7）勞保 8）半勞保 9）學(xué)生醫(yī)療基金或保險4.2定點(diǎn)醫(yī)院：1 2 3 4.3當(dāng)你身體不適（如頭痛發(fā)熱、胃疼、腹瀉、頭暈等）時，你一般會采取什么措施？1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 2）自服藥物 3）不采取措施 4）其它*4.4你認(rèn)為你需要哪類服務(wù)？1)健康指導(dǎo) 2）上門診療服務(wù) 3）建家庭病床 4