心肌梗死課件

1、一一. .病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 常見(jiàn)誘發(fā)血供進(jìn)一步加重的情況o1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣，冠脈急性閉塞o2、CO驟降，冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴(yán)重心律失常o3、左室負(fù)荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動(dòng)、血壓劇增o4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心絞痛和急性心肌梗死的鑒別鑒別項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛：1.部位 胸骨上中段之后 相似 2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性燒灼樣 相似，但是程度更劇烈 3.誘因 勞力、情緒激動(dòng)、飽食 無(wú)明顯誘因 4.時(shí)限 短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi) 長(zhǎng)

2、，數(shù)小時(shí)-數(shù)天 5.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差或無(wú)效 6.心電圖變化 無(wú)變化或暫時(shí)性ST-T波變化 有特征性和動(dòng)態(tài)變化 7.發(fā)熱 無(wú) 有 380C 8.WBC 無(wú) 有 9.心肌酶譜 無(wú) 有是最嚴(yán)重的癥狀常是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)時(shí)1 1周內(nèi)。其中周內(nèi)。其中心律失常極常見(jiàn)，心律失常極常見(jiàn)，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。5.5.心律失常心律失常6.6.低血壓或休克低血壓或休克7.7.心力衰竭心力衰竭心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無(wú)特異體征。但無(wú)特異體征。三、檢查及診斷三、檢查及診斷 AMI ECG演變及分期急性心梗定位診斷急性心

3、梗定位診斷肌紅蛋白肌紅蛋白2 2小時(shí)增高，小時(shí)增高，1212小時(shí)達(dá)高峰；小時(shí)達(dá)高峰； 肌鈣蛋白肌鈣蛋白3 34 4小時(shí)增高，小時(shí)增高，12122424小時(shí)達(dá)高峰；小時(shí)達(dá)高峰； 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB)4CK-MB)4小時(shí)內(nèi)升高，小時(shí)內(nèi)升高，16162424小時(shí)達(dá)高峰；小時(shí)達(dá)高峰； 心肌標(biāo)記物及動(dòng)態(tài)改變*心肌標(biāo)記物開(kāi)始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間cTnT或I312小時(shí)24小時(shí)512天CK-MB4小時(shí)1624小時(shí)34天CPK6小時(shí)24小時(shí)34天GOT612小時(shí)2448小時(shí)36天LDH810小時(shí)23天12周( (二）診斷二）診斷治療目標(biāo)與策略治療目標(biāo)與策略盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，盡快

4、恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌、防止梗死范挽救瀕死心肌、防止梗死范圍擴(kuò)大，或縮小心肌缺血范圍擴(kuò)大，或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能圍，保護(hù)和維持心臟功能。治療治療目標(biāo)目標(biāo) 溶解血栓、預(yù)防血小板的聚集、溶解血栓、預(yù)防血小板的聚集、 穩(wěn)定斑塊以及預(yù)防心肌再缺血。穩(wěn)定斑塊以及預(yù)防心肌再缺血。 治療o(wú)一般治療o(wú)對(duì)癥處理o心肌再灌注o其他治療o(wú)恢復(fù)期處理一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對(duì)癥治療 1、鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。o2、治療心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高

5、度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油（1）溶栓治療：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。o 對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進(jìn)行分析，對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。心肌再灌注心肌再灌注心肌再灌注-溶栓o時(shí)間：起病6小時(shí)內(nèi)o原理：o纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 o藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重 組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）o給藥途徑：靜脈或冠脈

6、內(nèi)給藥o禁忌癥：o 活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、大手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重肝腎功能不全，血壓過(guò)高o副作用：出血 溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。溶栓治療的適應(yīng)證o2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間12小時(shí),年齡180/110mmHg180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2

7、-32-3），已知有出血性傾），已知有出血性傾向。向。近期（近期（2-42-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間（周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間（1010分鐘）的心肺復(fù)蘇。分鐘）的心肺復(fù)蘇。近期（近期（33周）外科大手術(shù)。周）外科大手術(shù)。近期（近期（22周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。妊娠。妊娠。心肌再灌注-介入治療o(wú)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) (PTCA)o（percutanouse transluminal coronary angioplasty ）o支架術(shù)（stent）o冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA） o (rotati

8、onal atherectomy）心肌再灌注-介入治療o(wú)冠脈造影確診存在冠狀動(dòng)脈狹窄后根據(jù)情況進(jìn)行PTCA治療o(wú)所謂PTCA是指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，是經(jīng)股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈，在X光透視下，將前端帶有球囊的導(dǎo)管送到冠脈的病變部位，加壓充盈球囊將狹窄病變擴(kuò)張，從而改善心肌血供，緩解癥狀o1、抗凝治療 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。o2、受體阻滯劑 通過(guò)減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來(lái)減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。 o3、鈣拮抗劑o4、極化液 10%GS500ml+RI812U +10%Kcl 15ml（1.5g）。o作用：可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡