河南省危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)書

1、附件1A級(jí)要素權(quán)重系數(shù)序號(hào)A級(jí)要素權(quán)重系數(shù)1法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)0.052機(jī)構(gòu)和職責(zé)0.063風(fēng)險(xiǎn)管理0.124管理制度0.055培訓(xùn)教育0.106生產(chǎn)設(shè)施及工藝安全0.207作業(yè)安全0.158職業(yè)健康0.059危險(xiǎn)化學(xué)品管理0.0510事故與應(yīng)急0.0611檢查與自評(píng)0.0612本地區(qū)的要求0.05附件2 申請(qǐng)編號(hào)： 申請(qǐng)日期：河南省危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 申請(qǐng)等級(jí) 經(jīng) 辦 人 填寫日期 河南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制0一、企業(yè)信息單位名稱地 址性 質(zhì)國有 集體 民營 私營 合資 獨(dú)資 其它法人代表電 話郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱是否倒班 是 否倒班人數(shù)及方

2、式員工總數(shù)廠 休 日可否占用1本次申請(qǐng)的評(píng)審為： 一級(jí)企業(yè) 二級(jí)企業(yè) 三級(jí)企業(yè) 2如果是某集團(tuán)公司的成員，請(qǐng)注明該集團(tuán)公司的名稱全稱：3. 是否已取得管理體系認(rèn)證證書，如有請(qǐng)注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)：4安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門：5計(jì)劃在什么時(shí)間評(píng)審?6企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人（經(jīng)理/廠長、主管廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)責(zé)人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)7申請(qǐng)企業(yè)主要化學(xué)品名稱、用途、數(shù)量：（可另附頁）名 稱用 途數(shù)量（Kg）屬 性8如有分支機(jī)構(gòu)或多個(gè)現(xiàn)場(chǎng)（包括臨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)），請(qǐng)?zhí)顚懸韵聝?nèi)容名 稱地 址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主要業(yè)務(wù)活動(dòng)描述二、有關(guān)情況說明1近五年（一級(jí)企業(yè)）或近三年（二級(jí)企業(yè)）或近一年（

3、三級(jí)企業(yè)）發(fā)生生產(chǎn)安全事故的情況： 2可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動(dòng)、產(chǎn)品和服務(wù)：3安全、職業(yè)健康主要業(yè)績：4有無特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況：三、其他信息、文件資料企業(yè)是否同意遵守評(píng)審要求，并能提供評(píng)審所必需的真實(shí)信息？ 是 否在提交申請(qǐng)時(shí)，請(qǐng)同時(shí)提交以下材料：1、評(píng)審申請(qǐng)書、自評(píng)報(bào)告和診斷報(bào)告；2、企業(yè)簡介（企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、生產(chǎn)能力和規(guī)模、從業(yè)人員、企業(yè)下屬單位情況等）；3、安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件（未取得安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)須提供試生產(chǎn)意見書）；4、工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；5、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單；6、安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄；7、企業(yè)近五年安全生產(chǎn)事故情況；8、工廠

4、平面布置圖；9、重大風(fēng)險(xiǎn)和重大危險(xiǎn)源清單；10、關(guān)鍵裝置和重點(diǎn)部位清單；11、標(biāo)準(zhǔn)化工作總結(jié)；12、選擇技術(shù)服務(wù)單位或?qū)＜逸o導(dǎo)的企業(yè)，除上述11項(xiàng)內(nèi)容外，還要提交與技術(shù)服務(wù)單位或?qū)＜液炗喌姆?wù)協(xié)議復(fù)印件。企業(yè)自評(píng)得分：申 請(qǐng)單 位意 見主要負(fù)責(zé)人（簽字）： （蓋章） 年 月 日企業(yè)所在地省轄市（直管縣）安全監(jiān)管局意見（蓋章） 年 月 日附件3河南省危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化診 斷 報(bào) 告單位名稱 填寫時(shí)間 河南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制診斷工作組成員姓 名所在部門職務(wù)/職稱簽 字組長企業(yè)參加成員外聘專家姓 名單 位專 業(yè)簽 字說明：診斷工作如聘請(qǐng)技術(shù)服務(wù)單位或?qū)＜姨峁┹o導(dǎo)等服務(wù)的請(qǐng)注明。企業(yè)

5、名稱 企業(yè)地址 郵政編碼聯(lián)系方式聯(lián) 系 人診斷日期： 年 月 日 至 年 月 日診斷目的：診斷范圍：診斷準(zhǔn)則：保密承諾：企業(yè)主要參加人員：文件及法律法規(guī)符合性診斷綜述：現(xiàn)場(chǎng)診斷綜述（安全生產(chǎn)條件、安全管理等）：說明：診斷工作如有聘請(qǐng)技術(shù)服務(wù)單位或?qū)＜姨峁┹o導(dǎo)等服務(wù)的須填寫保密承諾。適合本企業(yè)要素項(xiàng)A級(jí)要素B級(jí)要素診斷發(fā)現(xiàn)的主要問題、隱患和建議概述及糾正要求：組長： 審批人： 年 月 日 年 月 日（蓋章）附件4河南省危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自 評(píng) 報(bào) 告企業(yè)名稱 填寫時(shí)間 河南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制企業(yè)自評(píng)小組成員自評(píng)組姓 名所在部門職務(wù)/職稱簽 名組 長企業(yè)參加人員自評(píng)員外聘專家姓

6、名工作單位專業(yè)及評(píng)審人員證書編號(hào)簽 名說明：1.自評(píng)員在“職務(wù)/職稱”欄中填寫自評(píng)員證書編號(hào)； 2. 自評(píng)工作如聘請(qǐng)技術(shù)服務(wù)單位或?qū)＜姨峁┹o導(dǎo)等服務(wù)的請(qǐng)注明。企業(yè)名稱 ：自評(píng)日期： 年 月 日 至 年 月 日自評(píng)目的：自評(píng)范圍：自評(píng)準(zhǔn)則：企業(yè)的基本情況：自評(píng)綜述：自評(píng)發(fā)現(xiàn)的主要問題概述及糾正情況驗(yàn)證結(jié)論：自評(píng)結(jié)論：其他：自評(píng)組長： 企業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日（蓋章）企業(yè)自評(píng)得分表企業(yè)名稱（蓋章） 年 月 日A級(jí)要素B級(jí)要素自評(píng)得分B級(jí)要素A級(jí)要素1.法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)（100分）1.1法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的識(shí)別和獲?。?0分）1.2法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)符合性評(píng)價(jià)（50分）2.機(jī)構(gòu)和職責(zé)（100

7、分）2.1 方針目標(biāo)（20分）2.2 負(fù)責(zé)人（20分）2.3 職責(zé)（30分）2.4 組織機(jī)構(gòu)（20分）2.5 安全生產(chǎn)投入（10分）3.風(fēng)險(xiǎn)管理（100分）3.1 范圍與評(píng)價(jià)方法（10分）3.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（10分）3.3風(fēng)險(xiǎn)控制（15分）3.4隱患排查與治理（20分）3.5 重大危險(xiǎn)源（20分）3.6變更（10分）3.7風(fēng)險(xiǎn)信息更新（10分）3.8供應(yīng)商（5分）4.管理制度（100分）4.1安全生產(chǎn)規(guī)章制度（40分）4.2操作規(guī)程（40分）4.3修訂（20分）5.培訓(xùn)教育（100分）5.1培訓(xùn)教育管理（20分）5.2從業(yè)人員崗位標(biāo)準(zhǔn)（10分）5.3管理人員培訓(xùn)（20分）5.4從業(yè)人員培訓(xùn)教育（3

8、0分）A級(jí)要素B級(jí)要素自評(píng)得分B級(jí)要素A級(jí)要素5.培訓(xùn)教育（100分）5.5其他人員培訓(xùn)教育（10分）5.6日常安全教育(10分)6.生產(chǎn)設(shè)施及工藝安全（100分）6.1生產(chǎn)設(shè)施建設(shè)（10分）6.2安全設(shè)施（20分）6.3特種設(shè)備（10分）6.4工藝安全（25分）6.5關(guān)鍵裝置及重點(diǎn)部位（15分）6.6檢維修（10分）6.7拆除和報(bào)廢（10分）7.作業(yè)安全（100分）7.1作業(yè)許可（20分）7.2警示標(biāo)志（15分）7.3作業(yè)環(huán)節(jié)（40分）7.4承包商（25分）8.職業(yè)健康（100分）8.1職業(yè)危害項(xiàng)目申報(bào)（25分）8.2作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害管理（50分）8.3勞動(dòng)防護(hù)用品（25分）9.危險(xiǎn)化學(xué)品管

9、理（100分）9.1危險(xiǎn)化學(xué)品檔案（10分）9.2化學(xué)品分類（10分）9.3化學(xué)品安全技術(shù)說明書和安全標(biāo)簽（10分）9.4化學(xué)事故應(yīng)急咨詢服務(wù)電話（10分）9.5危險(xiǎn)化學(xué)品登記（20分）9.6危害告知（15分）9.7儲(chǔ)存和運(yùn)輸（25分）A級(jí)要素B級(jí)要素自評(píng)得分B級(jí)要素A級(jí)要素10.事故與應(yīng)急（100分）10.1應(yīng)急指揮與救援系統(tǒng)（10分）10.2應(yīng)急救援設(shè)施（15分）10.3應(yīng)急救援預(yù)案與演練（25分）10.4搶險(xiǎn)與救護(hù)（20分）10.5事故報(bào)告（15分）10.6事故調(diào)查（15分）11.檢查與自評(píng)（100分）11.1安全檢查（25分）11.2安全檢查形式與內(nèi)容（25分）11.3整改（20分）1

10、1.4自評(píng)（30分）12.本地區(qū)的要求（100分）12.1主體責(zé)任落實(shí)（25分）12.2程序文件（15分）12.3聘請(qǐng)專家（10）12.4先進(jìn)適用新裝備安裝改造（15分）12.5安全檢測(cè)檢驗(yàn)（10分）12.6化工園區(qū)（5分）12.7貫徹本省年度重點(diǎn)工作情況（20分）自評(píng)得分附件5河南省危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng) 審 報(bào) 告申請(qǐng)單位 評(píng)審單位 經(jīng) 辦 人 填寫時(shí)間 河南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制評(píng)審工作人員組成評(píng)審單位名稱評(píng)審單位地址主要負(fù)責(zé)人報(bào)告審核人聯(lián) 系 人聯(lián)系電話評(píng)審小組成員名單姓 名專業(yè)及評(píng)審人員證書編號(hào)簽 字組 長專職評(píng)審人員兼職評(píng)審人員技術(shù)專家姓 名技術(shù)專業(yè)簽 字企業(yè)名稱企業(yè)地

11、址聯(lián)系人聯(lián)系方式評(píng)審日期 年 月 日 至 年 月 日評(píng)審目的：評(píng)審范圍：評(píng)審準(zhǔn)則：保密承諾：企業(yè)主要參加人員：企業(yè)的基本情況：文件評(píng)審綜述：法律法規(guī)符合性綜述:現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審綜述（與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的符合情況、有效性、安全責(zé)任制體系、安全文化、風(fēng)險(xiǎn)管理、安全生產(chǎn)條件、直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理等）：評(píng)審發(fā)現(xiàn)的主要問題概述及糾正要求：評(píng)審結(jié)論及等級(jí)推薦意見：建議：評(píng)審組長： 審批人： 年 月 日 年 月 日（評(píng)審單位蓋章）評(píng)審得分表企業(yè)名稱 年 月 日A級(jí)要素B級(jí)要素自評(píng)得分B級(jí)要素A級(jí)要素1.法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)（100分）1.1法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的識(shí)別和獲?。?0分）1.2法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)符合性評(píng)價(jià)（50分）2.機(jī)構(gòu)和職

12、責(zé)（100分）2.1 方針目標(biāo)（20分）2.2 負(fù)責(zé)人（20分）2.3 職責(zé)（30分）2.4 組織機(jī)構(gòu)（20分）2.5 安全生產(chǎn)投入（10分）3.風(fēng)險(xiǎn)管理（100分）3.1 范圍與評(píng)價(jià)方法（10分）3.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（10分）3.3風(fēng)險(xiǎn)控制（15分）3.4隱患排查與治理（20分）3.5 重大危險(xiǎn)源（20分）3.6變更（10分）3.7風(fēng)險(xiǎn)信息更新（10分）3.8供應(yīng)商（5分）4.管理制度（100分）4.1安全生產(chǎn)規(guī)章制度（40分）4.2操作規(guī)程（40分）4.3修訂（20分）5.培訓(xùn)教育（100分）5.1培訓(xùn)教育管理（20分）5.2從業(yè)人員崗位標(biāo)準(zhǔn)（10分）5.3管理人員培訓(xùn)（20分）5.4從業(yè)人員培

13、訓(xùn)教育（30分）A級(jí)要素B級(jí)要素自評(píng)得分B級(jí)要素A級(jí)要素5.培訓(xùn)教育（100分）5.5其他人員培訓(xùn)教育（10分）5.6日常安全教育(10分)6.生產(chǎn)設(shè)施及工藝安全（100分）6.1生產(chǎn)設(shè)施建設(shè)（10分）6.2安全設(shè)施（20分）6.3特種設(shè)備（10分）6.4工藝安全（25分）6.5關(guān)鍵裝置及重點(diǎn)部位（15分）6.6檢維修（10分）6.7拆除和報(bào)廢（10分）7.作業(yè)安全（100分）7.1作業(yè)許可（20分）7.2警示標(biāo)志（15分）7.3作業(yè)環(huán)節(jié)（40分）7.4承包商（25分）8.職業(yè)健康（100分）8.1職業(yè)危害項(xiàng)目申報(bào)（25分）8.2作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害管理（50分）8.3勞動(dòng)防護(hù)用品（25分）9.危

14、險(xiǎn)化學(xué)品管理（100分）9.1危險(xiǎn)化學(xué)品檔案（10分）9.2化學(xué)品分類（10分）9.3化學(xué)品安全技術(shù)說明書和安全標(biāo)簽（10分）9.4化學(xué)事故應(yīng)急咨詢服務(wù)電話（10分）9.5危險(xiǎn)化學(xué)品登記（20分）9.6危害告知（15分）9.7儲(chǔ)存和運(yùn)輸（25分）A級(jí)要素B級(jí)要素自評(píng)得分B級(jí)要素A級(jí)要素10.事故與應(yīng)急（100分）10.1應(yīng)急指揮與救援系統(tǒng)（10分）10.2應(yīng)急救援設(shè)施（15分）10.3應(yīng)急救援預(yù)案與演練（25分）10.4搶險(xiǎn)與救護(hù)（20分）10.5事故報(bào)告（15分）10.6事故調(diào)查（15分）11.檢查與自評(píng)（100分）11.1安全檢查（25分）11.2安全檢查形式與內(nèi)容（25分）11.3整改（20分）11.4自評(píng)（30分）12.本地區(qū)的要求（100分）12.1主體責(zé)任落實(shí)（25分