痛風患者的治療和生活指導

1、.痛風和高尿酸血癥患者的痛風和高尿酸血癥患者的治療和生活指導治療和生活指導.血中尿酸越來越高. . 高尿酸血癥的危害高尿酸血癥的危害.血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉積于關(guān)節(jié)沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟沉積于腎臟刺激血管壁刺激血管壁痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性腎病痛風性腎病尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化關(guān)節(jié)變形關(guān)節(jié)變形尿尿 毒毒 癥癥加重冠心病加重冠心病高血壓高血壓損害胰腺損害胰腺B細胞細胞加重加重 或誘發(fā)或誘發(fā)糖尿病糖尿病.痛風持續(xù)高尿酸血癥后患無窮痛風持續(xù)高尿酸血癥后患無窮尿酸尿酸476umol/L者者腎衰風險比腎衰風險比298381umol/L者者高高8倍倍急性心梗、腦卒中和所急性心梗

2、、腦卒中和所有心血管事件的有心血管事件的獨立危獨立危險因素險因素誘發(fā)痛風誘發(fā)痛風急性急性發(fā)作發(fā)作.什么是痛風？什么是痛風？ 痛風痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，常見第一跖關(guān)節(jié)病，首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，常見第一跖趾關(guān)節(jié)受累。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫灼熱、觸痛、功趾關(guān)節(jié)受累。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫灼熱、觸痛、功能受限。能受限。 典型發(fā)作表現(xiàn)：典型發(fā)作表現(xiàn)：疼痛發(fā)作在疼痛發(fā)作在24小時內(nèi)達到高峰；小時內(nèi)達到高峰；14天內(nèi)緩解；急性關(guān)節(jié)炎緩解后一般無明顯后天內(nèi)緩解；急性關(guān)節(jié)炎緩解后一般無明顯后遺癥狀。遺癥狀。.高尿酸血癥診斷標準高尿酸血癥診斷標準

3、n正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸次空腹血尿酸水平：水平： 男性男性420molL， 女性女性360molL。.痛風診斷標準痛風診斷標準n痛風分類標準由美國國立衛(wèi)生研究院和關(guān)節(jié)炎痛風分類標準由美國國立衛(wèi)生研究院和關(guān)節(jié)炎基金會，以及基金會，以及ACR和和EULAR聯(lián)合推出。聯(lián)合推出。 . 總分大于等于總分大于等于 8分分 可診斷痛風可診斷痛風 .血尿酸與痛風的關(guān)系血尿酸與痛風的關(guān)系.痛風治療原則痛風治療原則 1、終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作：快速徹底，越早越、終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作：快速徹底，越早越好，不使用降尿酸藥物；好，不使用降尿酸藥物； 2、控制疼痛；、控制疼痛； 3、

4、預防再發(fā)。、預防再發(fā)。.痛風急性發(fā)作時的治療痛風急性發(fā)作時的治療 治療目標：治療目標：迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 一線藥物：一線藥物：秋水仙堿、秋水仙堿、NSAIDsNSAIDs、激素、激素 二線藥物：二線藥物： IL-1拮抗劑 治療原則：治療原則：先一線藥物單藥治療，無效時，先一線藥物單藥治療，無效時， 可換一種一線藥物或聯(lián)合治療，若仍無效，可換一種一線藥物或聯(lián)合治療，若仍無效， 可使用可使用IL-1拮抗劑. 秋水仙堿：秋水仙堿：首劑首劑2片，片，1小時后加小時后加1片，片，12小時后使用小時后使用1片，療程片，療程7天天10天。天。起效快，但毒性大，不良反應有起效快，但毒

5、性大，不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、肝損、骨髓抑制及脫發(fā)；惡心、嘔吐、腹瀉、肝損、骨髓抑制及脫發(fā)； NSAIDsNSAIDs ：副作用包括胃腸道、肝損害、骨髓抑制、腎副作用包括胃腸道、肝損害、骨髓抑制、腎臟損害、藥物過敏；臟損害、藥物過敏； 激素：激素：用于秋水仙堿和用于秋水仙堿和NSAIDsNSAIDs無效或不能耐受者，短無效或不能耐受者，短期應用。期應用?？刹捎每诜?、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等多種方式，推薦起始劑量為多種方式，推薦起始劑量為0.5mg/kg，維持，維持2-5天，天，在在710天內(nèi)逐步減停天內(nèi)逐步減停。.痛風間歇期及高尿酸血癥的治療痛風間歇

6、期及高尿酸血癥的治療 血尿酸的控制目標及干預治療切點血尿酸的控制目標及干預治療切點 控制目標：控制目標：血尿酸血尿酸360molL（對于有痛（對于有痛風發(fā)作的患者，血尿酸宜風發(fā)作的患者，血尿酸宜420molL（男（男性），性），360molL(女性女性)。. 高尿酸血癥是痛風發(fā)生最重要的生化基礎(chǔ)高尿酸血癥是痛風發(fā)生最重要的生化基礎(chǔ) 和最直接病因。和最直接病因。 血尿酸持續(xù)達標是痛風治療的基石！血尿酸持續(xù)達標是痛風治療的基石！.無癥狀高尿酸血癥的治療無癥狀高尿酸血癥的治療 無癥狀高尿酸血癥是否要治療？這個問題爭論無癥狀高尿酸血癥是否要治療？這個問題爭論已久，現(xiàn)已基本達成統(tǒng)一意見：已久，現(xiàn)已基本達

7、成統(tǒng)一意見： 只要血尿酸超過只要血尿酸超過520molL ，就應該開始降就應該開始降尿酸治療；如果合并糖尿病、慢性腎病或具有尿酸治療；如果合并糖尿病、慢性腎病或具有心血管疾病的危險因素，只要血尿酸超過正常心血管疾病的危險因素，只要血尿酸超過正常范圍，就應降尿酸治療。范圍，就應降尿酸治療。. 有一個經(jīng)歷了有一個經(jīng)歷了3年的臨床觀察顯示，血尿酸水年的臨床觀察顯示，血尿酸水平越高，平越高，1年后痛風的復發(fā)率也越高，顯示出年后痛風的復發(fā)率也越高，顯示出血尿酸為血尿酸為360molL與痛風發(fā)作的顯著相關(guān)與痛風發(fā)作的顯著相關(guān)性。將血尿酸控制在性。將血尿酸控制在300molL以下則有利以下則有利于痛風石的溶

8、解于痛風石的溶解。.高尿酸血癥治療措施高尿酸血癥治療措施 生活方式改變生活方式改變 避免長期使用可能導致尿酸升高的藥物避免長期使用可能導致尿酸升高的藥物 堿化尿液堿化尿液 降尿酸藥物使用降尿酸藥物使用 使用使用“一箭雙雕一箭雙雕”的藥物的藥物.生活方式指導生活方式指導 生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重等。持運動和控制體重等。 改變生活方式也有利于對伴發(fā)癥（例如改變生活方式也有利于對伴發(fā)癥（例如CHD、肥胖、肥胖、MS、DM、高脂血癥及高血壓）的管理。、高脂血癥及高血壓）的管理。研究顯示飲食治療大約可以降低研究顯示飲食治療大約可以降

9、低10-18的血的血尿酸或使血尿酸降低尿酸或使血尿酸降低70-90molL。.健康飲食健康飲食 低嘌呤食物為主。 限制高嘌呤限制高嘌呤(內(nèi)臟內(nèi)臟,海鮮海鮮)n并非所有海產(chǎn)品均為高嘌呤飲食并非所有海產(chǎn)品均為高嘌呤飲食:海參、海海參、海蜇皮和海藻為低嘌呤蜇皮和海藻為低嘌呤n并非所有蔬菜均屬低嘌呤飲食并非所有蔬菜均屬低嘌呤飲食:黃豆、扁豆、黃豆、扁豆、香菇為高嘌呤香菇為高嘌呤.食物嘌呤含量食物嘌呤含量 高：高：動物內(nèi)臟、海鮮、沙丁魚、鳳尾魚、帶魚、動物內(nèi)臟、海鮮、沙丁魚、鳳尾魚、帶魚、蚶、蛤、雞湯、肉湯等。蚶、蛤、雞湯、肉湯等。禁食禁食 中：中：家禽家畜肉、魚、蝦、蟹、鱔魚、白魚、家禽家畜肉、魚、蝦

10、、蟹、鱔魚、白魚、扁魚、鰱魚，各種豆類及花生、芝麻、有些蔬扁魚、鰱魚，各種豆類及花生、芝麻、有些蔬菜（韭菜、菜花、黃豆芽、豌豆苗、扁豆、紫菜（韭菜、菜花、黃豆芽、豌豆苗、扁豆、紫菜、菌類等）等。菜、菌類等）等。 少食少食 低：低：雞蛋、鴨蛋、牛奶、奶酪等。水果，蔬菜雞蛋、鴨蛋、牛奶、奶酪等。水果，蔬菜如蘿卜、胡蘿卜、番茄、白菜、土豆等。如蘿卜、胡蘿卜、番茄、白菜、土豆等。 推薦推薦. 多飲水，多飲水，每日飲水量保證尿量在每日飲水量保證尿量在1 500mld以上，最好以上，最好2000mld。（飲自來水和礦泉（飲自來水和礦泉水，水，PH值值6.5-8.5；不飲純凈水，；不飲純凈水，PH值值6.0

11、；臨；臨睡前飲可防尿路結(jié)石）睡前飲可防尿路結(jié)石） . 戒酒戒酒 酒分為蒸餾酒（主要是白酒）和非蒸餾酒（米酒、黃酒分為蒸餾酒（主要是白酒）和非蒸餾酒（米酒、黃酒、葡萄酒等）。蒸餾酒含嘌呤少，而非蒸餾酒含嘌酒、葡萄酒等）。蒸餾酒含嘌呤少，而非蒸餾酒含嘌呤高。白酒與痛風有關(guān)主要是酒精問題，酒精代謝為呤高。白酒與痛風有關(guān)主要是酒精問題，酒精代謝為乳酸，乳酸抑制尿酸排泄。乳酸，乳酸抑制尿酸排泄。 可以喝適量紅酒，雖然葡萄酒含嘌呤也比較多，但紅可以喝適量紅酒，雖然葡萄酒含嘌呤也比較多，但紅葡萄酒富含抗氧化劑、抗凝劑（抑制血小板）及血管葡萄酒富含抗氧化劑、抗凝劑（抑制血小板）及血管擴張劑。一方面，它們可減輕

12、酒精對尿酸影響，并使擴張劑。一方面，它們可減輕酒精對尿酸影響，并使血尿酸輕度下降，另一方面，保持血管彈性與血液暢血尿酸輕度下降，另一方面，保持血管彈性與血液暢通，減少心臟病發(fā)生。通，減少心臟病發(fā)生。. 堅持運動，控制體重：堅持運動，控制體重：每日中等強度運動每日中等強度運動30min以上。肥胖者應減體重，使體重控制在以上。肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍。正常范圍。.避免長期使用可能使尿酸升高的藥物避免長期使用可能使尿酸升高的藥物 建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿

13、司匹林等。對于需服用利尿劑且合并司匹林等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患的患者，避免應用噻嗪類利尿劑。而小劑量阿司匹者，避免應用噻嗪類利尿劑。而小劑量阿司匹林盡管升高血尿酸，但作為心血管疾病的防治林盡管升高血尿酸，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。手段不建議停用。.堿化尿液堿化尿液 尿尿pH7.0易形成草易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。酸鈣及其他類結(jié)石。 常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。 口服碳酸氫鈉：每次口服碳酸氫鈉：每次1g，每日，每日3次；次； 枸櫞酸鉀鈉合劑（枸櫞酸鉀枸櫞酸鉀鈉合劑（枸櫞酸鉀140g，枸櫞酸鈉，枸櫞酸鈉98g，加，加蒸餾水至蒸餾水至1

14、000ml）：每次）：每次10-30ml，每日，每日3次。次。 .降尿酸藥物使用降尿酸藥物使用 降尿酸藥應持續(xù)使用：降尿酸藥應持續(xù)使用：研究證實持續(xù)降尿酸治研究證實持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風發(fā)作。共識療比間斷服用者更能有效控制痛風發(fā)作。共識建議在血尿酸達標后應持續(xù)使用，定期監(jiān)測。建議在血尿酸達標后應持續(xù)使用，定期監(jiān)測。.降尿酸藥物選擇降尿酸藥物選擇 根據(jù)病情及根據(jù)病情及HUA分型，藥物的適應證、禁忌證分型，藥物的適應證、禁忌證及其注意事項等進行藥物的選擇和應用。及其注意事項等進行藥物的選擇和應用。 目前臨床常用藥物包括抑制尿酸合成的藥物和目前臨床常用藥物包括抑制尿酸合成的藥物和

15、增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇和苯溴馬隆。呤醇和苯溴馬隆。 聯(lián)合治療：如果單藥治療不能使血尿酸控制達聯(lián)合治療：如果單藥治療不能使血尿酸控制達標，則可以考慮聯(lián)合治療。標，則可以考慮聯(lián)合治療。 .抑制尿酸合成的藥物抑制尿酸合成的藥物 黃嘌呤氧化酶抑制劑（黃嘌呤氧化酶抑制劑（xanthine oxidase inhibitors，XOI）：）：XOI抑制尿酸合成，包抑制尿酸合成，包括別嘌呤醇及非布索坦（非布司他）。括別嘌呤醇及非布索坦（非布司他）。.別嘌呤醇別嘌呤醇 別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過抑

16、制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤，再使黃嘌酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉(zhuǎn)變成尿酸），使尿酸生成減少。呤轉(zhuǎn)變成尿酸），使尿酸生成減少。 用法：用法：小劑量開始，逐漸遞增。維持量成人每次小劑量開始，逐漸遞增。維持量成人每次100-200mg，每日，每日2-3次。次。腎功能下降時，如腎功能下降時，如Ccr60mlmin，應減量，應減量，Ccr3.54mmol）或有泌尿系結(jié)石者）或有泌尿系結(jié)石者禁用，潰瘍病或腎功能不全者慎用。禁用，潰瘍病或腎功能不全者慎用。.苯溴馬隆苯溴馬隆 用法：開始劑量為每次口服用法：開始劑量為每次口服50mg，每日，每日1次，早餐后次，早餐后

17、服用。用藥服用。用藥1-3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及人及14歲以上患者每日歲以上患者每日50-100g。 不良反應：胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較為少見。不良反應：胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較為少見。罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為117 000。 禁忌證：禁忌證：對本品中任何成分過敏者。對本品中任何成分過敏者。嚴重腎功能嚴重腎功能損害者損害者(腎小球濾過率低于腎小球濾過率低于20mlmin)及患有嚴重腎及患有嚴重腎結(jié)石的患者。結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。女禁用。

18、.尿酸酶尿酸酶 可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低血尿可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有： 重組黃曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立酶，粉針劑，重組黃曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立酶，粉針劑，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者。目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者。 聚乙二醇化重組尿酸氧化酶，靜脈注射使用。二者聚乙二醇化重組尿酸氧化酶，靜脈注射使用。二者均有快速、強力降低均有快速、強力降低SUA的療效。主要用于重度的療效。主要用于重度HUA、難治性痛風，特別是腫瘤溶解綜合征患者。難治性痛風，特別是腫瘤溶解綜合征患者。 培戈洛酶，一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美培戈洛酶，一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美國和歐洲上市，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，國和歐洲上市，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風石性痛風患者。在歐洲獲得治療殘疾的痛風石性痛風患者。.使用使用“