糖尿病酮癥酸中毒(新版)

1、.糖尿病酮癥酸中毒.流行病學 1922年胰島素發(fā)現(xiàn)前DKA死亡率100%，1932年降至29% ， 50年代后DKA死亡率下降至15%，最近研究報道DKA的死亡率降至在2.5%9%之間。DKA的死亡率與年齡、入院時狀態(tài)及醫(yī)療護理水平相關(guān)。 DKA的發(fā)病率，據(jù)統(tǒng)計每年1型糖尿病約為3%4%；2型糖尿病在急性感染或應(yīng)激狀態(tài)也可發(fā)生。在住院糖尿病病人中，國外統(tǒng)計約占14%，國內(nèi)(北醫(yī)一院)約占14.6%。.誘因感染胰島素治療中斷或不適當減量創(chuàng)傷手術(shù)胃腸功能紊亂飲食不當嚴重的心腦血管病變?nèi)焉锖头置?發(fā)病機制和病理生理.發(fā)病機制和病理生理酮體的組成和代謝.診斷診斷DKA必須具備三個條件：1.糖尿病的診斷

2、 2.酮癥的診斷 3.代謝性酸中毒的診斷糖尿?。?按1999年WHO診斷標準：空腹7.0mmol/L,或餐后兩小時，至少兩次不同機會證實。酮癥的診斷： 主要依靠血酮（最好不同稀釋度測血酮）濃度在5 mmol/L以上，尿酮明顯80mg/dl，少數(shù)患者尿酮陰性代謝性酸中毒診斷： 靠血氣分析BE-3.0 mmol/L,深大呼吸吐出CO2過多，血中CO2減少，即呼吸堿中毒使PH值上升，故PH值不如BE可靠，HCO3-濃度也受呼吸影響。.臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛。酷似急腹癥。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，

3、可引起深而快的呼吸；當時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。.輔助檢查血糖：升高，一般在。 多有脫水，則多伴有高滲或腎功能不全。血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血癥。 5mmol/L時提示酸中毒。尿酮陽性。尿糖：強陽性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為301，提示血容量不足。.輔助檢查血

4、電解質(zhì)血鈉：一般320mOsm/L。 公式：血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)外周血象：紅細胞壓積及血紅蛋白可增高；白細胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。.KDA的分級.與其他酮癥酸中毒的鑒別診斷v 饑餓性酮癥： 熱量攝入不足，體內(nèi)脂肪大量分解所造成。v 酒精性酮癥： 大量飲酒而碳水化合物攝入過少，出現(xiàn)難治性嘔吐時。此時尿酮體（）或弱（+）不能正確反映酮血癥的程度。 此兩種酮癥酸中毒病情較輕，無糖尿病史，經(jīng)補GS或GNS后酮癥酸中毒較易糾正。v 與其它“陰離子”酸中毒鑒別: “陰離子”酸中毒除見于：DKA、酗酒、饑餓外，還見于乳酸酸中毒、慢性腎

5、功能衰竭；v 其他： 藥物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水楊酸。.治 療 降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。.補 液 補液對重癥DKA尤為重要，不但有利于脫水的糾正，且有助于血糖的下降和酮體的消除。v 補液量：補液總量一般按病人體重(kg)的10%估算，成人DKA病人一般失水46L。v 補液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl)后，應(yīng)輸入5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。v 補液速度：按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的1

6、/31/2，以糾正細胞外脫水和高滲，以后逐漸糾正細胞內(nèi)脫水為主，并恢復(fù)正常的細胞代謝及功能。.舉 例 舉例：第12小時：500ml/h，第34小時500ml/2h，以后500ml/3h。失水嚴重也可前1h輸入1000ml，第2小時：5001000ml，第34小時各500ml/h，在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右，達輸液總量的2/3。其余部分酌情于2428h內(nèi)補足。.胰島素治療v 胰島素劑型：一律采用短效胰島素。v 胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。以每小時每公斤體重速度，持續(xù)靜脈輸注。v 給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首選。v 血糖下降速度每小時6.1mmol/L(70100mg/d1) 為

7、宜。如開始治療后2小時血糖無肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。v 當血糖降至，改輸5葡萄糖液加入普通胰島素(按每34g葡萄糖加1U胰島素計算)。.試 驗INS濃度uu/ml效 應(yīng)靜脈成人.單位/h體外實驗10抑制糖原分解20抑制糖異生30抑制脂肪分解（抑酮）5060促進肌肉和脂肪攝取和糖利用明顯100促進鉀進入細胞內(nèi)體內(nèi)實驗（DKA病人觀察）24抑制酮體生成最高速度1/20.01u/hkg120抑制酮體生成0.1u/hkg小劑量胰島素治療的理論依據(jù)胰島素治療.糾正酸中毒 目前明確認為DKA治療時補堿并非必要及有益。因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過多，通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進酮體的氧化，且酮體氧

8、化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時的酸中毒自然會被糾正。.補堿指征v 血；v 糾酮治療后2小時血；v CO2CP15mmol/L后，即可停止補堿.補 鉀 DKA時失鉀嚴重，總量可缺少3001000mmol/L。即使就診時血鉀在左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療14小時后發(fā)生低鉀。v 補鉀時機：如開始血鉀在正常范圍（），可暫不補鉀，但需嚴密監(jiān)測，一旦血鉀低于立即補鉀。v 尿量少于30ml/h不補；v 血鉀高于 不補。v 補鉀量：補鉀量不應(yīng)超過氯化鉀/h)。第1日內(nèi)可補氯化鉀 6 10g。補鉀2 6 小時后必須查血鉀。繼后應(yīng)經(jīng)常檢測。補鉀速度快者，必須有心電圖監(jiān)護。待病情好轉(zhuǎn)，

9、血鉀正常，已能進食者可改為口服補鉀。由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進入細胞較慢，補鉀需進行57天才能糾正鉀代謝紊亂。 .并發(fā)癥的治療v 低血容量休克 DKA時由于高滲性利尿引起細胞內(nèi)、外液丟失；使用胰島素治療后，糖及細胞外水將向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細胞外及血管內(nèi)容量減少，引起血壓下降。一般經(jīng)補液即可糾正。但當合并嚴重休克時，需考慮其他因素，如出血、嚴重酸中毒、低血鉀、感染、心梗、腎上腺功能不全等。此時可使用全血或血漿代用品，同時避免使血糖下降過快，如休克持續(xù)存在可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物。v 肺水腫 DKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或肺水腫，甚至呼吸窘迫綜合癥。此可能與左心功能不全、補液過快過量，引

10、起血漿膠體滲透壓降低及特發(fā)性肺毛細血管通透性增高( 毛細血管滲漏綜合征)有關(guān)。尤其是原有心、腎、肺功能不全的老年人更易發(fā)生，一旦發(fā)生，死亡率很高。對此類患者應(yīng)檢測中心靜脈壓指導輸液，輸液過程中應(yīng)密切觀察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速補液。.并發(fā)癥的治療v 急性心梗 心?？蔀镈KA的并發(fā)癥，也可促發(fā)DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神經(jīng)病變，無痛性心梗常見，如老年病人出現(xiàn)惡心、腹痛、煩躁不安、心功能不全時，應(yīng)注意心梗的存在。對于頑固、嚴重的DKA應(yīng)注意除外心梗的可能。v 感 染 根據(jù)患者情況，結(jié)合病原學檢查，選用合適的抗菌素。v 胰腺炎 DKA時約70%的患者血淀粉酶增高。血淀

11、粉酶增高因時注意胰腺炎的存在，此多為亞臨床型的，可能由于高滲透壓和低灌注對胰腺造成的損害。.并發(fā)癥的治療v 腦水腫腦水腫： 可能與腦缺氧、補堿不當，血糖下降過快。糾正DKA時減慢糾正高滲的速度可降低腦水腫的發(fā)生?？山o予地塞米松、速尿。v 腎功能不全腎功能不全： 如患者經(jīng)過大量補液或血糖很高、或糾正DKA治療已數(shù)小時仍無尿應(yīng)想到腎衰。無尿時應(yīng)注意除外已有糖尿病植物神經(jīng)病變者常有的膀胱擴張、尿潴留，可進行膀胱區(qū)叩診。原有腎盂腎炎者，此時可發(fā)生急性腎盞壞死、急性腎小管壞死，出現(xiàn)急性腎衰。v 腦血栓腦血栓： DKA時失水血液濃縮，血液中許多凝血因子被激活，特別是在高滲、休克時易發(fā)生腦血栓。無論是動脈還是靜脈也易發(fā)生血栓。v 胃腸道表現(xiàn)：胃腸道表現(xiàn)： 因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴張，用1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，防止吸入性肺炎。 .治療過程造成的醫(yī)源性疾病v 低血鉀：低血鉀： 近年采用小劑量胰島素、限制補堿等均已減少醫(yī)源性低血鉀的發(fā)生。但隨著葡萄糖、胰島素、生理鹽水在糾酮時的使用，仍可在某種程度上造成低鉀，除非給予積極的預(yù)防性補鉀治療。要求加強血鉀的監(jiān)測，尤其是胰島素用量 ，查鉀更應(yīng)頻繁。v 低血糖低血糖： DKA 治療中，血糖的恢復(fù)正常所需時間短于酮體。為糾酮，必須繼續(xù)給予胰島素治療，如未及時