XX醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審工作方案(共10頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上大埔縣人民醫(yī)院“二甲“復(fù)審工作實(shí)施方案根據(jù)醫(yī)院評審暫行辦法和廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會廣東省中醫(yī)藥局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院評審工作的通知（粵衛(wèi)函2014315號）的精神，市衛(wèi)計(jì)局決定開展我市二級綜合醫(yī)院等級評（復(fù)）審工作。為確保我院二甲醫(yī)院復(fù)審工作順利進(jìn)行，進(jìn)一步加強(qiáng)我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)性發(fā)展，確保我院順利通過二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱“二甲”）復(fù)審，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案：一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項(xiàng)工作任務(wù)，堅(jiān)持以病人為中心，維護(hù)公立醫(yī)院公益性

2、，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高運(yùn)行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，為群眾提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、工作目標(biāo)1、通過“二甲”醫(yī)院復(fù)審，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)我院科學(xué)、快速、健康發(fā)展。堅(jiān)持“以審促建、 以審促改、審建結(jié)合、重在建設(shè)”的思想，在確保我院已通過“二甲”評審的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)。2、力爭2017年2月（復(fù)審時(shí)間暫定2017年2月中下旬）以優(yōu)異成績一次性通過市等級評審委員會對我院的“二甲”復(fù)審。三、組織機(jī)構(gòu)1、

3、“二甲”復(fù)審工作實(shí)行院長掛帥，分管副院長主抓，各科室主任、護(hù)士長各司其職、各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。2、醫(yī)院成立“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，分管副院長任副組長，其他院長辦公會人員任成員。組 長：黃裕堅(jiān)副組長：黃曉斌成 員：陳詩權(quán) 葉 聰 黃裕平 黃偉勝 張志明 廖安慶 張遷華 鄧廣寧職 責(zé)：全面負(fù)責(zé) “二甲”復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、督查工作，做好與縣委縣政府、上級衛(wèi)計(jì)主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。 3、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“二甲”復(fù)審辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)“迎審”的具體工作。 主 任：曾令先副主任：傅冬梅成 員：鄧遠(yuǎn)亮 胡麗玲 陳有全 藍(lán)海妮 劉筱梅 黃永昌 管瑞蓮 李巧珍 黃軼紅 楊佐欽

4、饒偉華 陳信良 饒光明 職 責(zé)：（一）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審活動(dòng)相關(guān)文件包括“復(fù)審”工作方案、工作計(jì)劃、各階段工作安排和要求、復(fù)審申請、自評報(bào)告、工作總結(jié)等的起草制定及具體組織實(shí)施。（二）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審相關(guān)工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查、考核。（三）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審相關(guān)資料的收集整理、分類匯總、核對編排、保管、利用等。（四）負(fù)責(zé)制訂“二甲”復(fù)審接待工作方案等。（五）及時(shí)做好復(fù)審工作中各種問題的上下反饋，對復(fù)審工作每一個(gè)階段的完成情況進(jìn)行全院通報(bào)。4、各職能部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作要求和安排，及時(shí)進(jìn)行部署和落實(shí)。加大指導(dǎo)、督導(dǎo)力度，做好資料的完善、收集整理、建冊歸檔工作。5

5、、全院各科要在醫(yī)院統(tǒng)一部署下，成立醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組，由科主任跟護(hù)士長（或科室負(fù)責(zé)人）具體負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，做好醫(yī)院階段性工作安排及完善、整理相關(guān)資料、記錄等，時(shí)間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，有計(jì)劃、有步驟的完成本科室的復(fù)審達(dá)標(biāo)任務(wù)，積極做好迎審工作。6、醫(yī)院二甲復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室、各職能部門結(jié)合“二甲”復(fù)審階段性的工作重點(diǎn)，適時(shí)召開全院性的“二甲”復(fù)審動(dòng)員及專題部署大會，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略，部署落實(shí)復(fù)審工作計(jì)劃和工作安排。7、醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組適時(shí)的向上級衛(wèi)計(jì)主管部門、縣委縣政府匯報(bào)工作進(jìn)展情況，獲得上級的支持和幫助。四、工作實(shí)施

6、步驟（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2016年8月22日2016年9月30日）1、建立健全“二甲”復(fù)審組織機(jī)構(gòu)，制定實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，明確工作職責(zé)和任務(wù)分工，訂購各類迎審書籍資料。2、領(lǐng)導(dǎo)小組召開專題部署會，制定工作策略，部署落實(shí)復(fù)審工作計(jì)劃和工作安排。召開全院“復(fù)審”學(xué)習(xí)動(dòng)員大會，學(xué)習(xí)廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版的目的、要求，提出工作要求，強(qiáng)化全院復(fù)審意識。利用我院微信公眾號、網(wǎng)站、LED燈、短信、宣傳欄反復(fù)宣傳，營造濃厚的醫(yī)院“二甲”復(fù)審氛圍，讓全院職工了解和認(rèn)識“二甲”復(fù)審對我院的重大意義，全院動(dòng)員，人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審，要求全院每一個(gè)職工都明白自己的職責(zé)，做好各自的每一

7、項(xiàng)工作，灌輸“院榮我榮，院衰我恥”的理念，形成全院上下一盤棋的良好氛圍，使全院職工在思想上有一個(gè)充分的準(zhǔn)備。3、各科室成立醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組，由科主任跟護(hù)士長（或科室負(fù)責(zé)人）具體負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，按照醫(yī)院“二甲”復(fù)審實(shí)施方案、本階段工作要求和安排，緊密聯(lián)系科室工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)下發(fā)的廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版、醫(yī)院評審評價(jià)準(zhǔn)備指南、廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012版，按照廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版要求，制定復(fù)審工作計(jì)劃、召開科室會議，逐條落實(shí)工作要求，做好醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理安全及科室管理工作。醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組成員名單、科室復(fù)審工作計(jì)劃于20

8、16年9月30號前報(bào)醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室。4、組織部分“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及復(fù)審辦公室成員到相鄰市、縣醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升管理和“迎審”水平、能力。（二）組織實(shí)施階段（2016年9月1日2016年10月30日）1、按照廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版的要求進(jìn)行分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，責(zé)任科室、責(zé)任人要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，做好科室管理，結(jié)合科室職能，召開會議，醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進(jìn)行比對，逐條梳理，逐條落實(shí)，責(zé)任到人，完成標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并規(guī)范、完善相關(guān)資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，做好復(fù)審匯報(bào)材料的準(zhǔn)備?？浦魅巍⒆o(hù)士長（負(fù)責(zé)人）對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、項(xiàng)

9、目負(fù)全責(zé)。2、職能部門要加強(qiáng)檢查考核，職能科室按照廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，進(jìn)一步加大管理力度，按照科室職能，繼續(xù)落實(shí)好以下工作。（1）全面建設(shè)醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要切實(shí)履行崗位職責(zé)，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各類工作制度，進(jìn)一步完成考核約束機(jī)制，完善制度管理、規(guī)范管理。（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，切實(shí)落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開，充分調(diào)

10、動(dòng)全院干部職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、輸血、感染等委員會的職能和作用，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”綜合目標(biāo)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。（5）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。結(jié)合創(chuàng)建我縣衛(wèi)生強(qiáng)縣及對口幫扶的契機(jī)，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和?？平ㄔO(shè)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科可持續(xù)性發(fā)展。（6）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息化建設(shè)的要求，結(jié)合我院改擴(kuò)建工程，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后期配套設(shè)施的改造，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和

11、工作環(huán)境。（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”、繼續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)建設(shè)和民主評議工作。（8）進(jìn)一步開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強(qiáng)化服務(wù)、自律意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做嚴(yán)、做實(shí)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療護(hù)理安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。3、污水處理系統(tǒng)、供應(yīng)室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)正在緊張施工、完善之中，相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)要制訂應(yīng)對措施及迎審策略，醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組要將該項(xiàng)特殊情況向上級衛(wèi)計(jì)主管部門、縣委

12、縣政府匯報(bào)，爭取獲得支持和幫助，確保醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作順利完成。4、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室對照廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版的要求，組織相關(guān)職能科室人員開展初步的自評工作。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年10月15日之前完成。5、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)制訂大埔縣人民醫(yī)院“二甲”復(fù)審申請書及自評報(bào)告，并向市評審委員會申請復(fù)審。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。6、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)督促相關(guān)部門整理、完善我院評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況的相關(guān)資料，并負(fù)責(zé)資料的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。7、醫(yī)院“

13、二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)督促相關(guān)部門整理、完善我院評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息，并負(fù)責(zé)資料信息的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。（三）自查自糾，進(jìn)一步整改提高階段（2016年11月1日2016年12月31日）1、職能部門及科室醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理小組對照廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版的要求，每月開展一次自查工作，自查的重點(diǎn)是本部門、科室或護(hù)理單元工作的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室、護(hù)理單元自查的核心是醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)護(hù)質(zhì)量以及體現(xiàn)質(zhì)量、安全指標(biāo)所要求的內(nèi)容。完善相關(guān)文字記錄，記錄中要重點(diǎn)體現(xiàn)對所在存在問

14、題的分析、整改意見或建議。2、各科室、各部門在前期工作基礎(chǔ)上，重點(diǎn)解決自查自糾過程中發(fā)現(xiàn)的問題，以及大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責(zé)任劃分表所要求的重點(diǎn)內(nèi)容。每天要有工作重點(diǎn)，醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組通過努力能夠完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期整改。對差距較大的項(xiàng)目，要有相對應(yīng)的措施。3、醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室要按照廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版的要求以及大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責(zé)任劃分表，有計(jì)劃的組織督導(dǎo)檢查，不斷地查漏補(bǔ)缺，對得分項(xiàng)目做到分分必爭。匯總?cè)憾綄?dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，并反饋至相關(guān)部門、科室、護(hù)理單元，并做好評審匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016

15、年11月25日之前完成。4、各部門、科室、護(hù)理單元要針對全面督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，落實(shí)責(zé)任人，明確整改時(shí)間，認(rèn)真進(jìn)行限期整改。各科室、各專業(yè)不得放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，對需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見、建議及時(shí)報(bào)分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報(bào)復(fù)審辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)解決，復(fù)審辦公室應(yīng)及時(shí)做好上下反饋。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年12月10日之前完成。5、不定期召開“復(fù)審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，分析不足，尋找差距，對需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目進(jìn)行討論、解決。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年12月20日之前完成。6、各科室要按照復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類迎審資料，時(shí)間

16、涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，應(yīng)有詳細(xì)的原始佐證材料。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年12月31日之前完成。（四）迎接“復(fù)審”階段（2017年1月1日2月15日）1、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室組織相關(guān)職能科室人員對臨床各科室,特別是急診科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、血液凈化中心、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門進(jìn)行最后的督導(dǎo)和檢查。2、醫(yī)院“二甲”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院復(fù)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗(yàn)收。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年1月10日之前完成。3、各科室根據(jù)模擬自查考評情況及等級評審標(biāo)準(zhǔn)中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行最后的檢查和梳理，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。此項(xiàng)工作應(yīng)于2

17、017年1月20日之前完成。4、醫(yī)院邀請上級醫(yī)療單位專家進(jìn)行試評審，對試評審結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，并進(jìn)行最后的整改。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年2月10日之前完成。5、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室收集整理全套迎評資料，分類匯總，上報(bào)醫(yī)院二甲復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，審閱后向市評審委員會遞交相關(guān)復(fù)審申請材料。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年2月15日之前完成。6、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室做好“復(fù)審”接待工作，制定接待方案，包括布置“復(fù)審”會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實(shí)地評審工作。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年2月15日之前完成。7、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的醫(yī)療技術(shù)，迎接市評審委員會領(lǐng)導(dǎo)、專家的考核評審。

18、五、工作要求（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院等級評（復(fù)）審工作，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，創(chuàng)建全省衛(wèi)生強(qiáng)縣的重要舉措；也是強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要推力?！皬?fù)審”工作在今后一段時(shí)期內(nèi)將是醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)的重中之重，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。各部門、科室、單位要高度重視，充分認(rèn)識“復(fù)審”工作的重要性，緊迫性和艱巨性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實(shí)的工作，確保醫(yī)院“二甲”復(fù)審順利通過。（二）精心組織，狠抓落實(shí)各科室及工作組要按照評審工作實(shí)施方案的總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版、廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012版的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責(zé)任劃分表的要求完善相關(guān)任務(wù)和資料，并組織自查，對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，限期整