何禮賢教授答疑抗菌素使用

1、何禮賢教授答疑回復第一期 1、 頭孢噻利對陽性菌的作用和其他藥比較如何呢? 何禮賢教授答：國內近期體外抗菌活性多中心臨床研究證實，頭孢噻利抗陽性球菌活性優(yōu)于頭孢吡肟。 2、 頭孢噻利的耐藥情況如何？ 何禮賢教授答：頭孢噻利對鮑曼不動和腸球菌等高度耐藥，對產(chǎn)ESBL腸桿菌及銅綠假單胞菌需要參考藥敏結果。 3、 現(xiàn)在很多基層醫(yī)院都無法做到所有感染病人行病原菌培養(yǎng)和分離，請問，在廣大基層醫(yī)院，可不可以使用像頭孢塞利類的療效好，抗菌譜廣的抗生素呢？會不會增加細菌的耐藥性？ 何禮賢教授答：通常主張經(jīng)驗性治療與靶向（目標）治療相結合?；鶎俞t(yī)院目前無法進行病

2、原學檢查，只能經(jīng)驗性治療。而經(jīng)驗性治療必須參考各類感染的病原譜、耐藥菌或特定病原菌感染危險因素、病情嚴重程度、所在地區(qū)細菌耐藥資料（如果有）和國內耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，并參考指南和近3月內的用藥史選擇抗生素。頭孢噻利適用于中、重度感染。細菌對某種抗生素耐藥與其不合理、過度使用有關，經(jīng)驗性治療只要是合理的，并不是耐藥的主要危險因素。 4、 感覺目前的抗生素使用策略不太符合目前的使用情況，不知道您怎么看？ 何禮賢教授答：你是講抗生素管理策略吧？國際上對此的觀點見下表： 策略措施人員優(yōu)點缺點教育/指南制定指南；臨床醫(yī)生培訓抗感染委員會制定指南可以改變處方行為，避免處方者失去自主

3、性被動接受教育可能無效處方集/限制對于批準指征的目標抗菌藥物實施配藥限制抗感染委員會制定指南；資格認可人員最直接控制抗菌藥物使用；個體化受教育機會處方醫(yī)生失去自主性；全部時間需要咨詢醫(yī)生處方點評/反饋每日點評目標抗菌藥物使用是否恰當；聯(lián)系處方醫(yī)師推薦用藥方案抗感染委員會制定指南；點評人員（通常為臨床藥師）避免處方者失去自主性；個體化受教育機會推薦意見的可接受性和依從性抗菌藥物循環(huán)使用在醫(yī)院或單元（ICU）按時間表執(zhí)行藥物輪換抗感染委員會制定輪換方案；強化管理涉及人員（醫(yī)師、藥師）改變選擇性壓力可以減少耐藥很難堅持；理論上存在爭議     

4、60; 其他策略還有轉換治療（降級治療和序貫治療）、電子計算機輔助處方、降階梯治療、短程治療、處方多樣化、集束化管理等策略等，各有優(yōu)缺點?？傊壳斑€沒有一種完美的抗生素管理策略或辦法。 5、食管癌手術屬于2類切口，按規(guī)定需預防使用不超過48小時，但臨床上經(jīng)常使用超過4、5天左右，為防止肺部感染等，請問按規(guī)定使用48小時是否妥當？ 何禮賢教授答：2類切口圍手術期需要預防性使用抗生素，按規(guī)定使用時間24h.這是有循證醫(yī)學證據(jù)的。 6、 請問何教授，耐藥菌感染的患者如何選擇抗生素或其它治療方案，謝謝！ 何禮賢教授答：如果已知耐藥菌感染則應參考藥敏試驗結果選擇

5、敏感抗生素。在高耐藥的ICU初始經(jīng)驗性治療可參考本ICU不同類型感染（如HAP、血流感染、腹腔感染）耐藥菌譜、耐藥情況,選擇可能敏感藥物聯(lián)合治療，并根據(jù)PK/PD原理采用足夠劑量和安排給藥方案。還應注意引流等非藥物措施。 7、 我是一名臨床微生物室的工作人員，我們在量藥敏時，常常會碰到全耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，并且，經(jīng)過核實，鑒定和藥敏均沒有問題。想請教何教授，臨床醫(yī)生在拿到這樣的藥敏報告時，又是如何進行抗感染治療的呢？ 何禮賢教授答：首先，應該與臨床醫(yī)生共同分析所分離的細菌是否為責任病原菌（參考標本類型和來源、采樣過程是否規(guī)范、標本質量評價、細菌是否為純培養(yǎng)、菌

6、量）；若認為分離菌具有臨床意義，則對銅綠假單胞菌可以選擇兩種MIC相對較低的抗生素聯(lián)合使用，并給予足夠劑量，時間依賴性抗生素應增加給藥頻次或延長滴注時間，同時在實驗室進行聯(lián)合藥敏試驗。文獻報道3例免疫抑制患者銅綠假單胞菌感染應用高劑量頭孢他啶（CZD）或氨曲南（AZT）治療成功，血藥濃度達到100mg/L 。例1. 進展性皮膚T-細胞淋巴瘤，MDR-銅綠假單胞菌敗血癥。應用CZD 6.5-9.6克/天，成功治療； 例2.型白細胞粘附缺乏癥，應用AZT 8.4克/天成功治療MDR-銅綠假單胞菌創(chuàng)口感染；例3. 重癥再障，應用CZD7-16.8/天+氨曲南治療銅綠假單胞菌肺炎和敗血癥，肺

7、炎好轉，敗血癥清除。結論認為高劑量持續(xù)點滴?-Lact.可以是治療免疫受損宿主的銅綠假單胞菌感染有用的策略。（Ann Pharmacother,Published Online, 6 April 2010, , DOI 10.1345/aph.1M717.）對于MDR-鮑曼不動桿菌推薦含舒巴坦制劑（氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）聯(lián)合碳青霉烯類/替加環(huán)素/利福平/米諾環(huán)素/磷霉素，實驗室研究這些聯(lián)合方案大多有協(xié)同作用，臨床僅有病例報告，尚缺少前瞻性對照研究。舒巴坦治療不動桿菌感染需要高劑量，推薦4-6克/日。 8、 血液科，白血病化療后粒缺患者，如何選用抗感染治療？ 何

8、禮賢教授答：參考國內外粒缺伴發(fā)熱治療指南。 9、請問現(xiàn)在中國監(jiān)測非發(fā)酵菌對四代頭孢的耐藥情況如何？ 何禮賢教授答：銅綠假單胞菌對四代頭孢菌素耐藥率25-30%，不動桿菌40-50%。 10、 病毒感染性疾病是否一定不能用抗生素？ 何禮賢教授答：僅在有證據(jù)提示繼發(fā)細菌性感染時使用抗生素。如普通感冒患者病程超過7天、咳嗽黃膿痰、白細胞計數(shù)增高，可以應用抗生素。 11、請問何禮賢教授，您如何看待衛(wèi)生部關于抗生素“限制令”三級醫(yī)院的抗菌藥物品種要被壓縮到50種，二級醫(yī)院只能有35種？ 何禮賢教授答：請參考第4題。此問題涉及抗生素管理策略。&#

9、160;12、呼吸氟喹諾酮類在臨床廣泛應用，請問何教授如何看待其耐藥問題以及呼吸氟喹諾酮類的使用是否會掩蓋結核病情、延誤結核病的診斷？ 何禮賢教授答：呼吸喹諾酮對于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡拉莫拉菌耐藥率很低，多年來沒有明顯增加。其耐藥在腸桿菌科是一個非常嚴重的問題，特別是大腸埃希菌。銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率也較高，近年來基本保持在30-40%，似乎未再進一步攀升。呼吸氟喹諾酮類的使用會掩蓋結核病情、延誤結核病的診斷，在結核病高發(fā)地區(qū)需要警惕，應限制其在CAP初始經(jīng)驗性治療中的應用。 13、抗感染治療中降階梯策略中，應如何選擇藥物？ 何禮賢教授答

10、：在ICU應當?根據(jù)不同類型感染覆蓋前3-4位病原體，如晚發(fā)性HAP/VAP需要覆蓋產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌、非發(fā)酵菌，或MRSA；血流感染需要覆蓋MRCNS/MRSA、念珠菌、GNB；腹腔感染覆蓋厭氧菌、腸球菌和腸桿菌科細菌。?參考特定病原菌耐藥危險因素和所在ICU/所在醫(yī)院/所在地區(qū)耐藥情況選擇可能敏感的抗生素。 14、降階梯治療策略中，因為常常難以拿到確切的病原學證據(jù)，往往實際上會造成無法真正去做到降階梯，請教何教授如何去處理這樣一個問題？ 何禮賢教授答：如果細菌培養(yǎng)真陰性，即停用抗生素；在VAP倘若初始經(jīng)驗性抗菌治療有效，并排除非發(fā)酵菌和MRSA感染，執(zhí)行短程治療

11、（7-8天），都屬于降階梯治療。 15、非常贊同何教授關于降階梯治療和短程治療，特別是針對免疫力低下的病人和重癥病人，像ICU，血液科?；熀罅Ｈ辈∪艘话憧股匦Ч患?，長期應用抗生素又容易合并真菌感染。特別適用降階梯及短程治療。我想請教何教授：頭孢噻利主要針對綠膿和MRSA么？對革蘭氏陰性菌效果如何？肝腎及心臟毒性怎樣？謝謝！ 何禮賢教授答：日本文獻報告頭孢噻利具有中等程度抗MRSA活性，與萬古霉素聯(lián)合具有較好協(xié)同作用，在確保療效前提下，可減少萬古霉素用量，有效降低腎毒性。作為新型的四代頭孢菌素，頭孢噻利保持了抗綠膿桿菌和產(chǎn)AmpC酶腸桿科細菌的活性，產(chǎn)ESBL需要參考藥

12、敏結果。頭孢噻利通過腎臟代謝，對肝功能沒有影響，腎功能不全的病人需要適當調整劑量和給藥方案。 16、請問何禮賢教授：關于降階梯治療，文章提到等藥敏結果出來，再降階梯，這只是一種情況，如果已經(jīng)知道藥敏了，用這種抗生素治療后是等體征消失后還是等理化檢查正常后再降階梯或停藥呢，因為有的病情體征及理化檢查結果不同步，國內有沒有降階梯標準？ 何禮賢教授答：參考第14題。停藥主要根據(jù)臨床癥狀體征，參考炎癥的實驗室指標如白細胞計數(shù)、PCR、ESR、PCT。當然抗生素療程還要參考病原菌、感染部位，能短則短，當長則長。國內沒有降階梯標準。 17、頭孢噻利能否應用于預防用藥？

13、0;何禮賢教授答：不可以 18、第四代頭孢菌素的應用是否也要處方多樣化？ 何禮賢教授答：在第四代頭孢菌素、酶抑制劑反復制劑、抗GNB喹諾酮、甚至碳青霉烯類抗生素之間應當實踐處方多樣化，不應集中過度使用某1-2種/類藥物。 19、我在一家三甲醫(yī)院實習，最近醫(yī)院查抗生素應用查的非常嚴。我在科室的醫(yī)生都說即使血象高能不用就不用，怕超出醫(yī)院給的指標，轉而用中成藥。我感覺現(xiàn)在就像政治任務，不是長久之計，有沒有更好的解決方法？ 何禮賢教授答：抗生素政策和抗生素臨床合理使用二者是一個宏觀和微觀的辯證關系，宏觀指導微觀，微觀服從宏觀并反饋和修正宏觀。如果臨床上某患者是比

14、較明確的細菌性感染，特別是中、重度感染是抗生素治療的絕對指征。 20、病毒性感染能選用抗生素嗎 何禮賢教授答：請參考第10題。僅在有證據(jù)提示繼發(fā)細菌性感染時使用抗生素。如普通感冒患者病程超過7天、咳嗽黃膿痰、白細胞計數(shù)增高，可以應用抗生素。21、作為一線醫(yī)生，我們沒有選擇4代頭孢菌素的權限，您剛才提到要較多使用，如何規(guī)避這個問題？ 何禮賢教授答：根據(jù)規(guī)定，“緊急情況下根據(jù)藥物適應證或適應人群，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，如需繼續(xù)使用，必須辦理相關審批手續(xù)?！?#160;22、頭孢噻利在沒有藥敏試驗結果回報前可以使用嗎？現(xiàn)在還支持重錘猛

15、擊嗎？ 何禮賢教授答：請參考第3、13題。通常主張經(jīng)驗性治療與靶向（目標）治療相結合?；鶎俞t(yī)院目前無法進行病原學檢查，只能經(jīng)驗性治療。而經(jīng)驗性治療必須參考各類感染的病原譜、耐藥菌或特定病原菌感染危險因素、病情嚴重程度、所在地區(qū)細菌耐藥資料（如果有）和國內耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，并參考指南和近3月內的用藥史選擇抗生素。頭孢噻利適用于中、重度感染。細菌對某種抗生素耐藥與其不合理、過度使用有關，經(jīng)驗性治療只要是合理的，并不是耐藥的主要危險因素。在ICU應當?根據(jù)不同類型感染覆蓋前3-4位病原體，如晚發(fā)性HAP/VAP需要覆蓋產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌、非發(fā)酵菌，或MRSA；血流感染需要覆蓋MRCNS

16、/MRSA、念珠菌、GNB；腹腔感染覆蓋厭氧菌、腸球菌和腸桿菌科細菌。?參考特定病原菌耐藥危險因素和所在ICU/所在醫(yī)院/所在地區(qū)耐藥情況選擇可能敏感的抗生素。 23、頭孢四代抗生素能否作為血液科粒細胞缺乏患者的院內感染的首選? 何禮賢教授答：2010年IDSA粒缺發(fā)熱病人抗感染治療指南給予四代頭孢菌素明確地位，推薦其作為院內感染經(jīng)驗性治療的可選藥物之一 24、請問圍手術期預防使用抗菌藥物也提倡“處方多樣化”嗎？ 何禮賢教授答：不提倡。處方多樣化策略僅適用于抗生素的治療性應用。 25、現(xiàn)在對臨床藥師的提法很多，但是相關法律法規(guī)不健全，現(xiàn)在對臨床

17、藥師參與抗菌藥物的臨床治療方面，有何建議？ 何禮賢教授答：請參考第4題。此問題涉及抗生素管理策略。 26、在大多數(shù)基層醫(yī)療機構特別是一級醫(yī)院沒有開展藥敏試驗，請問這種情況下該如何規(guī)范抗生素的使用？ 何禮賢教授答：請參考第3題。通常主張經(jīng)驗性治療與靶向（目標）治療相結合?；鶎俞t(yī)院目前無法進行病原學檢查，只能經(jīng)驗性治療。而經(jīng)驗性治療必須參考各類感染的病原譜、耐藥菌或特定病原菌感染危險因素、病情嚴重程度、所在地區(qū)細菌耐藥資料（如果有）和國內耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，并參考指南和近3月內的用藥史選擇抗生素。頭孢噻利適用于中、重度感染。細菌對某種抗生素耐藥與其不合理、過度使用有關，經(jīng)驗

18、性治療只要是合理的，并不是耐藥的主要危險因素。 27、頭孢噻利在臨床使用的效果還不錯，就是老年人出現(xiàn)痙攣的比較多，怎么避免？ 何禮賢教授答：根據(jù)腎功能情況調整給藥方案，例如劑量減半或者給藥間隔時間延長一倍 28、最近在臨床上輪轉，在醫(yī)院內感染的病人銅綠假單胞菌還是比較多的，因此想請教一下，對銅綠假單胞菌敏感的經(jīng)驗抗生素有哪些？臨床上首先選擇哪類？謝謝！ 何禮賢教授答：抗銅綠假單胞菌藥物 （1）傳統(tǒng)藥物 青霉素類：替卡西林及其與克拉維酸復合制劑、哌拉西林及與他唑巴坦復合制劑、阿洛西林等  頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌

19、酮及其聯(lián)合舒巴坦的復合制劑、四代頭孢菌素  抗假單胞菌碳青霉烯類：除外厄他培南  抗假單胞菌喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星  氨基糖苷類 （2）老藥新用：  多粘菌素  磷霉素(僅用于聯(lián)合治療） （3）新藥： 比阿培南(biapenem) 多利培南(doripenem) 頭孢比普(ceftobiprole) 西他沙星（sitafloxacin） 如果屬于MDR菌株感染，藥物治療請參考第6題。已知耐藥菌感染則應參考藥敏試驗結果選

20、擇敏感抗生素。在高耐藥的ICU初始經(jīng)驗性治療可參考本ICU不同類型感染（如HAP、血流感染、腹腔感染）耐藥菌譜、耐藥情況,選擇可能敏感藥物聯(lián)合治療，并根據(jù)PK/PD原理采用足夠劑量和安排給藥方案。還應注意引流等非藥物措施。 29、處方多樣化如何界定？處方多樣化后規(guī)范化還能實施嗎？ 何禮賢教授答：相對于處方集/限制策略的類同化(homogeneous)用藥早已提出處方多樣化, 英語有heterogeniety(-ous)、mixing、diversity 等近義詞，意指同一病房、單元或跨機構的不同患者應用全部抗生素中的不同種類藥物。其意義在于分散抗生素選擇性壓力。多樣化不是隨

21、意化，而是根據(jù)病情、可能的病原體、耐藥情況、抗生素的特點等選擇不同的藥物。它與規(guī)范化是完全一致的。 30、循環(huán)用藥是否可降低抗生素耐藥？ 何禮賢教授答：部分研究顯示循環(huán)用藥能降低耐藥率。但這些研究設計均不夠嚴格，而且輪換藥物如何安排、輪換周期多長、遇到當用規(guī)定藥物的耐藥菌如何辦等都未能作出回答。目前已經(jīng)擯棄這一策略。 31、對于抗生素的使用，您覺得是降階梯治療還是升階梯治療更好？ 何禮賢教授答：降階梯治療策略僅適用于重癥感染，是抗生素耐藥時代和病原學診斷仍然滯后的當前科技水平下，為改善重癥感染患者預后采取廣譜覆蓋與為避免耐藥而盡量縮短廣譜抗生素使用時間二

22、之間的平衡，是經(jīng)驗性治療與目標治療二之間的辯證統(tǒng)一，也是不得已而為之和不得不為之二之間的妥協(xié)。降階梯治療策略的缺點是易被誤解導致擴大化。2010年曾經(jīng)召開過關于VAP抗菌治療3個爭論問題（降階梯治療是否有意義、PK/PD能否指導臨床用藥、單藥治療還是聯(lián)合治療）的國際會議，對于降階梯治療的結論是：在衛(wèi)生保健相關性肺炎（HCAP）、重癥醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機相關肺炎（VAP）患者降階梯治療的獲益有：改善治療的合理性，療程縮短，多耐藥（MDR）菌感染復發(fā)和萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）定植減少，第14天病死率降低。但是沒有一項研究證明DT有任何一項指標優(yōu)于“臨床醫(yī)生決策”。推薦根據(jù)所在地區(qū)和

23、醫(yī)院，參考當?shù)夭≡w及耐藥情況制定降階梯治療。（Int J Infect Dis 2010;14(s4):s55-s65） 32、就近期的抗菌素三級管理是否真的有好處呢？ 何禮賢教授答：我國抗生素使用太混亂，加強管理是非常必要的，首先會抗生素用量得到控制，醫(yī)療費用減少。至于耐藥率能否下降，需要很長時間才能看出。國際上雖然不少研究表明限制抗生素使用會使耐藥率下降，但也有一些研究顯示“減少抗生素處方運動”并不能降低耐藥率。 33、降階梯可改善預后，但抗生素使用規(guī)范后，如何界定該不該選擇降階梯？ 何禮賢教授答：請參考第13和31題。在ICU應當?根據(jù)不同類型感

24、染覆蓋前3-4位病原體，如晚發(fā)性HAP/VAP需要覆蓋產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌、非發(fā)酵菌，或MRSA；血流感染需要覆蓋MRCNS/MRSA、念珠菌、GNB；腹腔感染覆蓋厭氧菌、腸球菌和腸桿菌科細菌。?參考特定病原菌耐藥危險因素和所在ICU/所在醫(yī)院/所在地區(qū)耐藥情況選擇可能敏感的抗生素。降階梯治療策略僅適用于重癥感染，是抗生素耐藥時代和病原學診斷仍然滯后的當前科技水平下，為改善重癥感染患者預后采取廣譜覆蓋與為避免耐藥而盡量縮短廣譜抗生素使用時間二之間的平衡，是經(jīng)驗性治療與目標治療二之間的辯證統(tǒng)一，也是不得已而為之和不得不為之二之間的妥協(xié)。降階梯治療策略的缺點是易被誤解導致擴大化。2010年曾

25、經(jīng)召開過關于VAP抗菌治療3個爭論問題（降階梯治療是否有意義、PK/PD能否指導臨床用藥、單藥治療還是聯(lián)合治療）的國際會議，對于降階梯治療的結論是：在衛(wèi)生保健相關性肺炎（HCAP）、重癥醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機相關肺炎（VAP）患者降階梯治療的獲益有：改善治療的合理性，療程縮短，多耐藥（MDR）菌感染復發(fā)和萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）定植減少，第14天病死率降低。但是沒有一項研究證明DT有任何一項指標優(yōu)于“臨床醫(yī)生決策”。推薦根據(jù)所在地區(qū)和醫(yī)院，參考當?shù)夭≡w及耐藥情況制定降階梯治療。（Int J Infect Dis 2010;14(s4):s55-s65） 34、你好，對

26、于泛耐藥的鮑曼不動桿菌抗生素如何選擇，另外頭孢塞利的安全性如何？腎功不全的患者如何調整用藥？ 何禮賢教授答：請參考第6題。頭孢噻利整體安全性良好，腎功能不全患者需要劑量減半或者給藥間隔時間延長一倍。 35、抗生素的耐藥，跟“人”為有很大的關系，在這方面，如何處理呢？ 何禮賢教授答：同意你的觀點?！肮苋恕笔亲铍y的，關鍵是提高人的素質；而抗生素合理使用本身是一個學術和教育的問題。管理也是科學。輔以行政手段在某些特定情況下也是需要的。 36、對于泛耐藥鮑曼不動桿菌用口服米諾環(huán)素是否有效 何禮賢教授答：請參考第6題。體外敏感性約60%，沒有靜脈制劑，可

27、以用于聯(lián)合治療（如舒巴坦）。 37、對于鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌我們科室習慣性使用頭孢+舒巴坦類抗生素。但也存在耐藥率上升。所以減少細菌的耐藥率是我國面臨的一個非常嚴峻的問題。對于循環(huán)用藥或分散用藥是否有更多的臨床經(jīng)驗供我們學習和借鑒？對于頭孢噻利聯(lián)合萬古霉素治療MRSA菌是否有更詳細的循證資料供我們學習。謝謝？對于“降階梯”治療中，對于重癥感染患者的“重錘猛擊”方式是否有詳細的診療規(guī)范，如果沒有，是否可以制定相應的規(guī)范，減少抗生素使用的擴大化，從而減少耐藥的產(chǎn)生。謝謝！ 何禮賢教授答：文獻報道舒巴坦與多粘菌素治療不動桿菌感染療效相似，都達到60+%，該研究27例患者（分

28、別為13例和14例）全部27株不動桿菌感體外藥敏對舒巴坦均耐藥（J Infection 2008;56:432-436）。另有報道4例碳青霉烯耐藥不動桿菌感染應用碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦獲得成功（Pharmacotherapy 2007；27：1506-1511）。因此不動桿菌體外藥敏與臨床療效的關系需要更多研究。最近已有鮑曼不動桿菌感染專家共識（中華醫(yī)學雜志近期發(fā)表）、萬古霉素臨床應用專家共識（中國新藥與臨床雜志已發(fā)表）。其余參考前面相關問題。 38、所謂道高一尺魔高一丈，對于細菌耐藥性，我們一線臨床醫(yī)生需要做些什么？ 何禮賢教授答：合理使用抗生素。細菌耐藥不依賴于抗生素，但抗

29、生素促進和推動抗生素細菌耐藥性的發(fā)展。我們不可能杜絕耐藥，但可以耐藥的發(fā)展和傳播（醫(yī)院感染控制措施）。臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染控制工作普遍不夠重視，亟待改進。 39、不明原因發(fā)熱患者，有時給予抗感染治療后，確實有效，但確實沒有用藥依據(jù)，這時該怎么辦？ 何禮賢教授答：有效就是成功，就提示是隱匿的、非常難以診斷的感染。但原則上不明原因發(fā)熱不可以一開始就用抗生素。 40、降低細菌耐藥率，減少抗菌素的不合理使用，蓄牧養(yǎng)殖業(yè)是否也應該齊頭并進地抓？據(jù)我所知，喹諾酮類等抗菌素在養(yǎng)殖業(yè)也是普遍使用來預防牲畜禽等動物的感染性疾病的。 何禮賢教授答：是的。 41、隨著

30、抗生素耐藥問題越來越嚴峻，很多醫(yī)生都有濫用抗生素，有時候不是醫(yī)生，是病人在濫用抗生素，抗生素管理是不是不應該只管醫(yī)院，也應該管管藥房和病人？否則我們真的會面臨無抗生素用的“后時代”。 何禮賢教授答：完全同意你的觀點。 42、請問頭孢噻利對于MRSA的效果相對于萬古霉素怎么樣，還有耐藥性如何 何禮賢教授答：日本文獻報告頭孢噻利具有中等程度抗MRSA活性，不宜單藥治療MRSA，萬古霉素是單藥治療MRSA金標準藥物，但仍存在大劑量導致腎毒性增加的風險，因此，頭孢噻利聯(lián)合萬古霉素治療MRSA具有良好的協(xié)同作用，且減少萬古霉素用量，降低腎毒性。 43、對于鮑曼不動

31、桿菌是定植還是感染，臨床上如何鑒別？ 何禮賢教授答：根據(jù)臨床綜合分析。要求實驗室做定量或半定量培養(yǎng)和涂片鏡檢，如果半定量培養(yǎng)?3+，涂片發(fā)現(xiàn)GNB，特別是在中性粒細胞內或其周圍，高度提示感染。 44、循環(huán)用藥會不會增加細菌的耐藥性？ 何禮賢教授答：通常不會，但理論上認為有可能。 45、所謂的“重錘猛擊”會不會增加二重感染的可能性，如真菌？ 何禮賢教授答：是的，需要注意觀察和隨訪檢測。但不主張聯(lián)合抗真菌藥物預防。 46、個人非常支持降階梯治療策略，不知道管理辦法的具體內容是些什么，但是希望不要越管越亂，希望能夠有一些實用性 何

32、禮賢教授答：請參考第31和其他相關問題。降階梯治療策略僅適用于重癥感染，是抗生素耐藥時代和病原學診斷仍然滯后的當前科技水平下，為改善重癥感染患者預后采取廣譜覆蓋與為避免耐藥而盡量縮短廣譜抗生素使用時間二之間的平衡，是經(jīng)驗性治療與目標治療二之間的辯證統(tǒng)一，也是不得已而為之和不得不為之二之間的妥協(xié)。降階梯治療策略的缺點是易被誤解導致擴大化。2010年曾經(jīng)召開過關于VAP抗菌治療3個爭論問題（降階梯治療是否有意義、PK/PD能否指導臨床用藥、單藥治療還是聯(lián)合治療）的國際會議，對于降階梯治療的結論是：在衛(wèi)生保健相關性肺炎（HCAP）、重癥醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機相關肺炎（VAP）患者降階梯治療

33、的獲益有：改善治療的合理性，療程縮短，多耐藥（MDR）菌感染復發(fā)和萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）定植減少，第14天病死率降低。但是沒有一項研究證明DT有任何一項指標優(yōu)于“臨床醫(yī)生決策”。推薦根據(jù)所在地區(qū)和醫(yī)院，參考當?shù)夭≡w及耐藥情況制定降階梯治療。（Int J Infect Dis 2010;14(s4):s55-s65） 47、在人工關節(jié)置換中如何使用？ 何禮賢教授答：人工材料植入圍手術期應用抗生素預防感染有指征，但是國內尚無指南或共識。通常采用1、2代頭孢菌素或頭孢曲松，在MRSA高流行率的醫(yī)院可使用萬古霉素，不超過24h。 48、臨床上有許多痰培養(yǎng)結果對幾乎

34、所有抗生素耐藥的患者，此時應采取什么措施抗感染？ 何禮賢教授答：這主要見于非發(fā)酵菌。請參考第6和37題。如果已知耐藥菌感染則應參考藥敏試驗結果選擇敏感抗生素。在高耐藥的ICU初始經(jīng)驗性治療可參考本ICU不同類型感染（如HAP、血流感染、腹腔感染）耐藥菌譜、耐藥情況,選擇可能敏感藥物聯(lián)合治療，并根據(jù)PK/PD原理采用足夠劑量和安排給藥方案。還應注意引流等非藥物措施。文獻報道舒巴坦與多粘菌素治療不動桿菌感染療效相似，都達到60+%，該研究27例患者（分別為13例和14例）全部27株不動桿菌感體外藥敏對舒巴坦均耐藥（J Infection 2008;56:432-436）。另有報道4例碳青

35、霉烯耐藥不動桿菌感染應用碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦獲得成功（Pharmacotherapy 2007；27：1506-1511）。因此不動桿菌體外藥敏與臨床療效的關系需要更多研究。最近已有鮑曼不動桿菌感染專家共識（中華醫(yī)學雜志近期發(fā)表）、萬古霉素臨床應用專家共識（中國新藥與臨床雜志已發(fā)表）。 49、有"升階梯療法"嗎? 何禮賢教授答：有。 50、請問在心血管介入術前或術后為預防感染應用抗菌素有無必要？ 何禮賢教授答：采用人工材料的介入診療患者圍手術期應用抗生素預防感染有指征，但是尚無指南或共識。51、請問專家：頭孢噻利對布氏桿菌病的療效如何？

36、 何禮賢教授答：暫無資料。 52、請問頭孢噻利可聯(lián)合抗厭氧菌藥物如奧硝唑等抗菌使用嗎？ 何禮賢教授答：可以，聯(lián)合用于腹腔感染等。 53、您能具體講一下“處方多樣化”的概念嗎？這個適合在什么范圍內實行，是一個醫(yī)院，還是一個地區(qū)，甚或我們整個國家？ 何禮賢教授答：請參考第29題。相對于處方集/限制策略的類同化(homogeneous)用藥早已提出處方多樣化, 英語有heterogeniety(-ous)、mixing、diversity 等近義詞，意指同一病房、單元或跨機構的不同患者應用全部抗生素中的不同種類藥物。其意義在于分散抗生素選擇性壓力。多

37、樣化不是隨意化，而是根據(jù)病情、可能的病原體、耐藥情況、抗生素的特點等選擇不同的藥物。它與規(guī)范化是完全一致的。 54、頭孢噻利是四代頭孢，不在醫(yī)院細菌培養(yǎng)的常規(guī)藥物中，如何正常合理的應用是我們工作中的一個難題，請問專家這個問題如何解決？ 何禮賢教授答：通常不在細菌培養(yǎng)的常規(guī)藥物名單中的藥物，其藥敏判斷標準可參考其他同類常規(guī)藥物 55、頭孢噻利在血培養(yǎng)中的耐藥率怎么樣？ 何禮賢教授答：在日本和國內關于頭孢噻利的藥敏研究包括了血培養(yǎng)分離的菌株。 56、頭胞噻利與泰能在不明原因的肺部重癥感染治療中有什么優(yōu)勢嗎? 何禮賢教授答：暫無研究資料。&

38、#160;57、頭胞噻利在感染性心內膜炎中效果好嗎？ 何禮賢教授答：暫無研究資料。 58、四代頭孢菌素可以取代三代頭孢菌素，但如何從藥敏試驗上判斷ESBLs產(chǎn)生菌株？對于ESBL產(chǎn)生株所致的感染療效很確切嗎？ 何禮賢教授答：是的。但有人認為這種替換策略僅在產(chǎn)ESBLs菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行時有效。 59、頭孢噻利在膽道感染中效果好嗎？ 何禮賢教授答：日本文獻報告證實頭孢噻利可用于膽道感染。 60、臨床抗生素治療新策略是否會增加一個醫(yī)院耐藥菌族？ 何禮賢教授答：新策略都是為減少耐藥而設計和研究的，都有循證醫(yī)學證據(jù)（證據(jù)級別各不一樣

39、）。問題是有人錯誤理解和應用新策略，特別是降階梯策略，譬如將碳青霉烯類都推向一線用藥，造成近年來耐碳青霉烯非發(fā)酵菌迅速增加，這不能歸咎于策略本身。 61、我是外科醫(yī)師，請問作為預防性使用抗生素，是短期用頭孢噻利這樣的強力抗生素，還是較長時間使用一般的抗生素？ 何禮賢教授答：頭孢噻利不能用于預防用藥，長時間使用抗菌藥物預防也不正確，建議不超過48小時。 62、重癥肺炎的抗感染一定需要聯(lián)合用藥嗎？ 何禮賢教授答：經(jīng)驗性治療和非發(fā)酵菌目標治療需要聯(lián)合治療。 63、請問何教授：頭孢噻利在顱內感染病例中應該如何使用？頭孢噻利對血腦屏障的穿透性強嗎？在腦脊液中的濃度如何？ 何禮賢教授答：2000年日本臨床藥理學年會文獻匯編證實：高劑量頭孢噻利可有效穿透血腦屏障，達到有效的治療濃度，腦脊液/血漿比值約20-30% 64、請問何教授：在顱內感染時，萬古霉素稀釋液可以從腦室穿刺引流管“微量泵”直接泵入，頭孢噻利可以類似應用嗎？ 何禮賢教授答：暫無研究資料。 65、在藥敏結果沒有出來之前，常常是經(jīng)驗性用藥，這種經(jīng)驗性用藥常常應用的是相對廣譜的藥物，這一點可能加速細菌耐藥的進程，對此那您有什么好的建議？ 何禮賢教授答：視感染嚴重程度和感染類型而異。 66、頭