頭部CT診斷學(xué)

1、頭部CT診斷學(xué)檢查方法v平掃：眥耳線、層厚10毫米v增強(qiáng)掃描 非離子碘造影劑80-100毫升 肘靜脈團(tuán)注v腦血管CTA 靜脈團(tuán)注碘造影劑80-100毫升，掃描后三維重組腦血管圖像vCT腦灌注成像 增強(qiáng)后選定層面動(dòng)態(tài)掃描計(jì)算灌注值顱腦正常CT解剖顱底蝶鞍層面顱底蝶鞍層面顱腦正常顱腦正常CTCT解剖解剖鞍上池層面鞍上池層面顱腦正常顱腦正常CTCT解剖解剖鞍上池層面鞍上池層面顱腦正常顱腦正常CTCT解剖解剖第三腦室下部層面第三腦室下部層面顱腦正常顱腦正常CTCT解剖解剖第三腦室上部層面第三腦室上部層面顱腦正常顱腦正常CTCT解剖解剖側(cè)腦室體部層面?zhèn)饶X室體部層面顱腦正常顱腦正常CTCT解剖解剖側(cè)腦室上

2、部層面?zhèn)饶X室上部層面顱腦正常顱腦正常CTCT解剖解剖大腦皮質(zhì)下部層面大腦皮質(zhì)下部層面顱腦正常顱腦正常CTCT解剖解剖大腦皮質(zhì)上部層面大腦皮質(zhì)上部層面顱腦正常顱腦正常CTCT解剖解剖常見(jiàn)疾病的影像診斷常見(jiàn)疾病的影像診斷顱腦外傷顱腦外傷顱腦創(chuàng)傷影像學(xué)檢查方法顱腦創(chuàng)傷影像學(xué)檢查方法v在顱腦創(chuàng)傷的超急期和急性期CT為首選檢查方法v在亞急性期和慢性期應(yīng)以MRI成像為主v血腫信號(hào)強(qiáng)度變化，與血腫期齡、MRI設(shè)備磁場(chǎng)強(qiáng)度相關(guān)一、硬膜外血腫（一、硬膜外血腫（EDH） 形成機(jī)制 顱骨骨折（90%）或局部變形,致腦膜中 動(dòng)脈（middle meningeal artery，MMA） 或腦膜前動(dòng)脈（AMA）破裂出血

3、，前者約 占71%80%。 少數(shù)系靜脈竇或板障靜脈破裂出血靜脈 性EDH ,可橫跨半球,壓迫大腦鐮向下移位 形成機(jī)制 80%顱骨骨折位于血腫同側(cè)，血腫發(fā)生部 位與出血來(lái)源（撕裂血管）密切相關(guān) 血液聚集在EDS形成局限性血腫，90% 單側(cè)、90%位于幕上，以顳、頂葉多見(jiàn) 血腫不跨越顱縫，可越過(guò)硬膜附著點(diǎn)（前 方雞冠、后部枕內(nèi)隆凸及小腦幕）至對(duì)側(cè) 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)vCT顯示腦外腫塊特征，顯示骨折征尤佳v典型者雙凸透鏡形梭形，多位于骨折附近或其對(duì)沖部位，內(nèi)側(cè)緣整齊、銳利v呈高密度，密度均勻或不均勻，系快速或再出血（未凝固）、CSF或氣體進(jìn)入所致v靜脈性EDH形成晚，血腫可能有溶解v可并發(fā)腦挫裂傷

4、或腦水腫EDH，骨折、腦膜中動(dòng)脈撕裂，骨折、腦膜中動(dòng)脈撕裂（示圖）（示圖）大量硬膜外血腫大量硬膜外血腫 繼發(fā)改變（示圖）繼發(fā)改變（示圖）硬硬 膜膜 外外 血血 腫（腫（NECT）H右枕部硬膜外血腫右枕部硬膜外血腫NECT 形成機(jī)制 頭顱在運(yùn)動(dòng)中受傷（突然減速、旋 轉(zhuǎn)），特別是對(duì)沖傷,致竇旁橋靜脈 （牽拉、撕裂）或靜脈竇損傷 腦挫裂傷致腦底靜脈、大腦皮層表面 動(dòng)靜脈破裂出血 單側(cè)或雙側(cè)（15% ）， 95%位于幕上 形成機(jī)制 血液聚集在硬膜下間隙形成較廣泛血腫 可覆蓋整個(gè)大腦半球表面，亦可擴(kuò)展至 半球間裂沿大腦鐮分布 血腫不可越過(guò)硬膜附著點(diǎn)（中線）至對(duì) 側(cè)，但可跨越顱縫，此點(diǎn)有別于EDH 可為遲

5、發(fā)性SDH，慢性期可為多房血腫 血腫分期 根據(jù)傷后血腫形成時(shí)間/臨床表現(xiàn)分期 急性(3周)：輕微創(chuàng)傷橋靜脈撕裂血 液緩慢注入SDS 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)v典型血腫呈新月形、厚度較薄，或?yàn)閹?；亞急性、慢性期血腫可為過(guò)渡形（血腫內(nèi)緣部分性凹陷、平直或凸出）、雙凸形或梭形v可因貧血（Hb810g/dl） 、CSF進(jìn)入、再 出血或反復(fù)出血，致血腫密度/信號(hào)不均勻v大量SDH引起彌漫性占位效應(yīng)，致灰白質(zhì)界面內(nèi)移、中線結(jié)構(gòu)對(duì)側(cè)移位，甚者出現(xiàn)腦疝v嚴(yán)重者合并腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫vCTNECT 可為高、等、低密度，或?yàn)榛祀s密度 注意單側(cè)、雙側(cè)等密度血腫征象 1/3患者伴顱骨骨折，常位于血腫對(duì)側(cè) 數(shù)月、數(shù)年后，

6、慢性SDH可出現(xiàn)鈣化CECT 血腫假包膜延遲強(qiáng)化、腦表面血管強(qiáng)化 顯示等密度血腫，尤其雙側(cè)等密度SDHSDH，半球間裂、中線，半球間裂、中線（示圖）（示圖）急急 性性 硬硬 膜膜 下下 血血 腫腫NECT急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫 CT平掃示雙側(cè)額顳枕骨內(nèi)板下呈新月?tīng)罡呙苡啊?亞急性亞急性SDH 彌漫性占位效應(yīng)彌漫性占位效應(yīng)NECT NECTCECT遲發(fā)性硬膜下血腫遲發(fā)性硬膜下血腫 硬膜下血腫演變硬膜下血腫演變NECT 形成機(jī)制 創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫多發(fā)生在著力點(diǎn)（如凹入 或穿入性骨折）附近，或其對(duì)沖部位 可伴有腦挫裂傷，血液還可溢入腦室或破 入SAS；亦可伴有腦外血腫 遲發(fā)性創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫為腦裂

7、傷的延續(xù) CT/MRI:與高血壓腦出血密度/信號(hào)變化 相同，MRI信號(hào)變化與病程有關(guān) 混合性血腫是指同一部位兼有EDH、 SDH或腦內(nèi)血腫 多發(fā)性血腫是指一側(cè)或兩側(cè)同時(shí)有二 個(gè)以上血腫 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 性性 腦腦 內(nèi)內(nèi) 血血 腫腫NECT混合性血腫（混合性血腫（EDH、腦內(nèi)血腫）、腦內(nèi)血腫）NECT四四 腦室腦室 蛛網(wǎng)膜下隙出血蛛網(wǎng)膜下隙出血 形成機(jī)制-創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 可源于脈絡(luò)叢挫傷、腦內(nèi)血腫溢入腦室 （少見(jiàn)） 或腦室穿通傷 新生兒、尤其早產(chǎn)兒，室間孔附近室管 膜下出血破入腦室 出血量較少時(shí)在腦室內(nèi)可形成液體界面 形成機(jī)制-創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血 多數(shù)發(fā)生于中度重度腦組織原發(fā)性 損傷患者，常與S

8、DH、腦室內(nèi)出血、 腦挫裂傷并存 創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫直接破入蛛網(wǎng)膜下 隙或溢入腦室 交通性腦積水（蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化所致）vCT/SAH創(chuàng)傷性SAH與其它原因引起者表現(xiàn)相同腦溝、裂、池內(nèi)出現(xiàn)高密度影（蛋白含量高）縱裂池內(nèi)蛛網(wǎng)膜下隙出血，以形成羽毛狀高密度影為特征約出血一周后（亞急性或慢性）CT很難顯示 （蛋白量低或被稀釋?zhuān)?，此時(shí)MRI效果較佳交通性腦積水影像學(xué)表現(xiàn)vCT/MRI/腦室內(nèi)出血原發(fā)性腦室內(nèi)出血罕見(jiàn)，常為室管膜下靜脈剪切傷所致，繼發(fā)性出血相對(duì)多見(jiàn)CT顯示急性出血為高密度，少量出血可形成液體界面，部分患者可伴有SAH影像學(xué)表現(xiàn)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血?jiǎng)?chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血（同一病人）（同一病人）N

9、ECT五五 腦挫裂傷腦挫裂傷 形成機(jī)制 腦挫傷: :創(chuàng)傷引起腦皮層和深層散在充血、 靜脈淤血和水腫,如伴有腦、軟腦膜和血 管撕裂則為裂傷 腦挫裂傷:指挫傷和裂傷同時(shí)發(fā)生在著力點(diǎn) （穿入凹陷骨折）附近,或?qū)_部位 挫裂傷可伴有(廣泛)腦水腫占位效應(yīng),出 血灶融合遲發(fā)性腦內(nèi)血腫,常并發(fā)SAH 彌漫性神經(jīng)軸索損傷（DAI）或剪切傷： 重力加速度突然終止，加速減速旋轉(zhuǎn)力 共同形成一種作用力 在皮髓質(zhì)交界處引起皮、髓相對(duì)運(yùn)動(dòng) 髓質(zhì)剪力性損傷彌漫性神經(jīng)軸索斷裂 常見(jiàn)于灰白質(zhì)交界處，尤其額顳葉、胼 胝體壓部、腦干上部背側(cè)、基底節(jié)內(nèi)囊vMRI 在非出血性腦挫傷腦水腫（細(xì)胞外水 腫）和腦腫脹（細(xì)胞水腫）區(qū)，T1

10、、 T2馳豫時(shí)間延長(zhǎng) 出血性腦挫裂傷信號(hào)變化同EDH 和SDH影像學(xué)表現(xiàn)vMRI顯示DAI優(yōu)于CT成像 小非出血灶(81%): T2為點(diǎn)片狀高信號(hào),此系 軸索斷裂、局部組織水腫、軸漿外溢和間液 增多所致,病灶常多發(fā)、大小不一 小出血灶:急性期T2WI呈散在的低信號(hào)影,周 圍有高信號(hào)水腫區(qū)；此后, T1和T2均為高信號(hào) 影,影像診斷需結(jié)合臨床 GRE序列可證實(shí)DAI低信號(hào)灶，可能唯一所見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)腦挫裂傷腦挫裂傷發(fā)展成腦內(nèi)血腫發(fā)展成腦內(nèi)血腫 NECT 左側(cè)顳葉腦挫裂傷腦血管疾病腦血管疾病一、高血壓腦出血一、高血壓腦出血v部位:基底節(jié)殼核丘腦橋腦和小腦v血腫演變3h，OHb的CT值為5560HU血

11、液凝固、血漿吸收，CT值可高達(dá) 8590HU（峰值）Hb分解、變性，血腫CT值開(kāi)始下降一、高血壓腦出血v分期超急性期:出血后46小時(shí)，血腫內(nèi)紅細(xì)胞完整、含OxyHb急性期:出血后772小時(shí)，血腫內(nèi)紅細(xì)胞完整、含DeoHb亞急性期:出血后4天4周、血腫內(nèi)含MetHbv紅細(xì)胞完整細(xì)胞內(nèi)MetHbv紅細(xì)胞溶解，MetHb進(jìn)入血腫細(xì)胞外MetHb慢性期:出血后1個(gè)月數(shù)年， MetHb逐漸演變?yōu)镠S，并首先出現(xiàn)在血腫的邊緣（黑環(huán)）影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)vCT急性期血腫:表現(xiàn)典型 高密度影、邊界清楚、密度均勻 伴水腫及占位效應(yīng)吸收期血腫:表現(xiàn)特殊 邊緣始變模糊、密度下降,向心性密度減低 CECT原血腫邊緣處

12、（富含毛細(xì)血管的肉芽 組織增生、缺乏血-腦屏障）出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化囊變期: 出血2月,表現(xiàn)為CSF樣密度囊腔高血壓腦出血高血壓腦出血 （同一病人（同一病人) ) CECTNECT 腦出血、亞急性期腦出血、亞急性期 ( (同一病人同一病人) ) NECT CECT 二二 缺血性腦梗死缺血性腦梗死v主要病因血栓形成（動(dòng)脈粥樣硬化、 小動(dòng)脈硬化）栓塞（血栓/氣體/脂肪栓子經(jīng)循環(huán)腦血管）其它相關(guān)原因（低灌注壓、血液高凝狀態(tài)）v發(fā)病機(jī)制腦動(dòng)脈閉塞血流灌注下降 腦組織缺血低灌注持續(xù)存在最終導(dǎo)致腦組織壞死梗死v發(fā)病部位最常發(fā)生在較大腦動(dòng)脈分支供血區(qū)(大腦中 動(dòng)脈供血區(qū)、小腦和橋腦)-典型腦梗死 主要?jiǎng)用}分支供血區(qū)

13、邊緣部-邊緣帶腦梗死 大腦前動(dòng)脈（ACA）皮質(zhì)支在半球凸面前2/3的背 外側(cè)上部同大腦中動(dòng)脈（MCA）及后動(dòng)脈（PCA） 皮質(zhì)支吻合，形成帶狀“分水嶺（watershed）”區(qū)髓質(zhì)穿支動(dòng)脈供血區(qū)-腔隙性腦梗死一、缺血性腦梗死v病理變化腦部血流灌注量下降到一定程度,中心區(qū)神經(jīng)細(xì)胞腫脹、生理功能消失-細(xì)胞毒性水腫細(xì)胞毒性水腫進(jìn)一步發(fā)展，細(xì)胞發(fā)生不可逆壞死-腦梗死形成細(xì)胞毒性水腫周?chē)鷧^(qū)，神經(jīng)細(xì)胞功能尚存-缺血半暗帶，此期為可逆性病理變化階段，及時(shí)恢復(fù)血流灌注量則可恢復(fù)細(xì)胞功能v分期:根據(jù)發(fā)病后時(shí)間長(zhǎng)、短分期超急性期腦梗死：6小時(shí)之內(nèi)急性期腦梗死：672小時(shí) 亞急性期腦梗死：310天慢性早期腦梗死：1

14、1天1個(gè)月慢性晚期腦梗死：1個(gè)月以上影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)v典型腦梗死超急性期、急性期（1）NECT, 發(fā)病時(shí)間短可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但可診斷或排除腦出血及非卒中性疾病72h內(nèi)NECT可能出現(xiàn)的（提示、診斷）征象v腦動(dòng)脈高密度征：提示動(dòng)脈內(nèi)血栓形成v局部腦腫脹征：區(qū)域性腦溝消失及占位效應(yīng)，病理上主要為血管源性水腫v腦實(shí)質(zhì)密度減低征：局限性腦灰、白質(zhì)密度減低，呈底在外的三角形或扇形，密度可不均勻；輕微減低時(shí)應(yīng)兩側(cè)對(duì)比觀察v典型腦梗死亞急性期NECT，梗死區(qū)密度進(jìn)一步降低、趨于均勻、邊界更加清楚；不同程度強(qiáng)化，概率明顯升高CT/MRI，占位效應(yīng)最明顯，恰逢水腫高峰期v典型腦梗死慢性期（1）NECT，梗死區(qū)

15、為邊界清楚的低密度灶，代表腦軟化、囊變區(qū)和病變區(qū)內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)增生；腦軟化、囊變區(qū)為CSF樣密度影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)v腔隙性腦梗死主因髓質(zhì)穿支動(dòng)脈閉塞，引起深部腦組織小面積缺血壞死影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn) 多見(jiàn)于基底節(jié)、丘腦，亦可見(jiàn)于腦干和小腦病灶可多發(fā)，一般約1015mm大小 CT/MRI表現(xiàn)基本同典型腦梗死，MRI信號(hào) 變化較CT敏感缺血性腦梗死缺血性腦梗死NECT缺血性腦梗死缺血性腦梗死（NECT）缺血性腦梗死缺血性腦梗死（與前者為同一病人與前者為同一病人）模糊效應(yīng)模糊效應(yīng)NECT缺血性腦梗死缺血性腦梗死CECTNECT（同一病人）（同一病人）腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死NECTABv發(fā)病機(jī)制腦動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)

16、側(cè)血管壁因缺血受到損壞病后一至數(shù)周，梗死區(qū)恢復(fù)常壓血液灌注，受損血管壁可破裂、出血側(cè)支循環(huán)建立形成再灌注，常位于皮層 v影像學(xué)表現(xiàn)CT示低密度梗死區(qū)內(nèi)斑片狀高密度影MRIT2WI可為低信號(hào)出血性腦梗死出血性腦梗死（NECT）出血性腦梗死出血性腦梗死（同前一病人同前一病人 ） NECT腦腫瘤性病變腦腫瘤性病變一、膠質(zhì)細(xì)胞瘤一、膠質(zhì)細(xì)胞瘤v占所有原發(fā)腦內(nèi)腫瘤的2%10%WHO分級(jí)為級(jí)，約70%瘤體內(nèi)見(jiàn)鈣化常見(jiàn)囊變，出血、壞死少見(jiàn)v發(fā)病率：成人與兒童之比約為8:1、男性稍多于女性發(fā)病高峰為3545歲v部位：85%位于幕上、額葉多見(jiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)v瘤體界限不清，CT上多數(shù)呈略低密度、 少數(shù)為略

17、高密度v質(zhì)地不均， CT上大而彎曲的條帶狀鈣 化具有特征性，可有囊變、出血少見(jiàn)v腫瘤占位效應(yīng)明顯，瘤周水腫不明顯， 無(wú)或輕度強(qiáng)化v半球淺表腫瘤可致局部顱骨壓迫性骨吸收v惡性者鈣化不明顯，瘤周水腫明顯，強(qiáng)化明顯膠質(zhì)細(xì)胞瘤膠質(zhì)細(xì)胞瘤NECT CECT膠質(zhì)細(xì)胞瘤膠質(zhì)細(xì)胞瘤（NECT）二二 腦膜瘤腦膜瘤v第二位最常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，居星形細(xì)胞腫瘤之后，占顱內(nèi)腫瘤的15%20%v最常見(jiàn)的顱內(nèi)非神經(jīng)膠質(zhì)類(lèi)腫瘤和軸外腫瘤，很可能合并NF-2，或?yàn)槎嘀行哪[瘤vWHO分類(lèi)腦膜瘤（良性）、非典型性腦膜瘤、乳頭狀腦膜瘤、間變（惡）性腦膜瘤v發(fā)病高峰年齡：4060歲，女性多見(jiàn)、 兒童少見(jiàn)v常見(jiàn)部位：矢旁鐮旁、大腦凸面

18、、蝶骨 嵴、嗅溝、鞍旁、海綿竇、 后顱窩、CPA池、枕骨斜坡v少見(jiàn)部位：腦室內(nèi)、松果體區(qū)及視神經(jīng)鞘v病理巨檢多為球形或分葉狀，少數(shù)為扁平形或盤(pán)狀（扁平型腦膜瘤）并可沿硬膜蔓延包膜完整、分界清楚者多為良性，否則提示非典型性和間變（惡）性腦膜瘤血供豐富鄰近骨質(zhì)增生和（或）破壞，并可侵入顱外組織；亦可表現(xiàn)為受壓變薄膨隆影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)v腦膜瘤（良性、88%95% ）軸外腫塊，多為均質(zhì)性，可有壞死、囊變和鈣化；易引起鄰近骨質(zhì)增生或受壓變薄膨隆病灶周?chē)煌潭人[（壓迫引流靜脈）CT：腫瘤界限清楚，大多數(shù)腦膜瘤實(shí)質(zhì)部分為高、略高或等密度MRI：與灰質(zhì)相比，典型者各序列均為等信號(hào)；或呈T1略低、T2略

19、高或高信號(hào)；約10%腫瘤信號(hào)變化不定；可見(jiàn)血管流空信號(hào)增強(qiáng)：腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯、均勻強(qiáng)化腦膜瘤發(fā)生部位腦膜瘤發(fā)生部位大腦凸面腦膜瘤大腦凸面腦膜瘤 血供血供: :硬腦膜血管硬腦膜血管( (中心區(qū)中心區(qū)) ) 軟腦膜血管軟腦膜血管( (外周部外周部) ) 鐮旁腦膜瘤鐮旁腦膜瘤NECTCECT三三 垂體腺瘤垂體腺瘤v垂體腺瘤約占原發(fā)腦腫瘤的10%，多為大腺瘤（直徑10mm）v最常見(jiàn)的鞍內(nèi)或鞍區(qū)病變，占30%50%v成人多見(jiàn)，兒童僅占10%v男、女發(fā)病率比泌乳素腺瘤145生長(zhǎng)激素腺瘤21 ，兒童常見(jiàn)此型腺瘤皮質(zhì)激素腺瘤好發(fā)于成年女性v垂體微腺瘤：直徑10mm，通常位于腺體遠(yuǎn)部v侵蝕性垂體（大）腺瘤腺瘤起

20、自鞍內(nèi)，向上鞍上池，向兩側(cè)海綿竇，向下蝶竇，最后前、后顱窩可有明顯的腫瘤周?chē)Y(jié)構(gòu)侵犯、破壞表現(xiàn)，累及不同部位可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀、體征v垂體癌可出現(xiàn)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)v鞍內(nèi)輪廓規(guī)整的實(shí)性腫塊，穿過(guò)鞍膈進(jìn)入鞍上池，形成“倒雪人”征或“8”字征v鞍上池閉塞、視交叉抬高、累及室下部v腫塊擠壓或侵入海綿竇，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈v腫瘤卒中（出血、缺血壞死）常見(jiàn)，短時(shí)間突然增大為其特點(diǎn)；鈣化罕見(jiàn)v蝶鞍（氣球樣）擴(kuò)大，常致鞍背、后床突及枕骨斜坡骨質(zhì)破壞、鞍底下陷vCT：多數(shù)腺瘤呈均勻略高或等密度；少數(shù) 者表現(xiàn)為低、等混合密度，或?yàn)榈兔芏葀MRI：等灰質(zhì)信號(hào)（典型），或混雜信號(hào)v增強(qiáng)：明顯均一強(qiáng)化，卒中部分無(wú)強(qiáng)化v微腺瘤與腺體組織比較T1WI呈等/略低信號(hào)（80%90%）T2WI為等/高信號(hào)（30%50%）增強(qiáng)：2/3腺體先于腺瘤強(qiáng)化；余者腺瘤首先強(qiáng)化，時(shí)間-密度曲線為動(dòng)脈供血型垂體大腺瘤垂體大腺瘤NECTCECTCECT侵蝕性侵蝕性垂體大腺瘤垂體