下肢靜脈血栓病理資料

1、下肢靜脈血栓病理資料下肢靜脈血栓是常見的周圍血管疾病，下 肢靜脈血栓導(dǎo)致的靜脈瓣膜功能不全及并發(fā)的肺栓塞是病人勞動力及生命安全的一大危險(xiǎn)。該病一直在臨床上深受重視。19世紀(jì)著名醫(yī)學(xué)家 魏爾嘯（VIRCHOW）提出靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態(tài)。左下肢血栓形成遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于右下肢，特別是原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成。有時下肢靜脈血栓還可以向心性延伸至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈而引起腎功能衰竭從而威脅生命。下肢靜脈血栓-病因十九世紀(jì)中期Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn)茲分述如下：（一）靜脈血流滯緩手術(shù)中

2、脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張靜脈流速減慢，手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因，臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。據(jù)Borow報(bào)道，手術(shù)持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)。手術(shù)持續(xù)時間12小時，20%發(fā)??；23小時，46.7%。3小時以上62.5%(國外報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國內(nèi)高)。并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后，第1天發(fā)生30%，在術(shù)后第2天發(fā)生。Sevitt從臨床上觀察證明，血栓常起自靜脈瓣膜袋靜脈連續(xù)處，以及比目魚肌等處的靜脈竇，比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血流，是依靠肌肉舒縮作用向心回流。因此它是血栓形成的易發(fā)部位。血栓也可發(fā)生于無瓣膜，但

3、易發(fā)生血栓，可能因被前方的右髂總動脈壓迫所致。約24%髂外靜脈是有瓣膜的在此瓣膜的近端，也有相當(dāng)高的血栓發(fā)生率。（二）靜脈壁的損傷1.化學(xué)性損傷 靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素有機(jī)碘溶液高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機(jī)械性損傷 靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷，均可產(chǎn)生靜脈血栓，形成股骨頸骨折損傷，股總靜脈骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。3.感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。（三）血液高凝狀態(tài)這是引起靜脈血

4、栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。從而使纖維蛋白溶解減少；脾切除術(shù)后，由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性；燒傷或嚴(yán)重脫水，使血液濃縮也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。避孕藥可降低抗凝血酶的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。綜合上述，靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是兩個或3個因素的

5、綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產(chǎn)后深靜脈血栓形成發(fā)病率高，即是綜合因素所致產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離，能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)生產(chǎn)后大出血與血液的高凝狀態(tài)有密切關(guān)系。妊娠時胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時達(dá)最高峰。其雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍，雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝狀態(tài)產(chǎn)后，再加臥床休息使下肢血流滯緩從而有發(fā)生深靜脈血栓的傾向。單純血流滯緩不足以產(chǎn)生本病，有時伴有血管壁的損傷，如直接損傷慢性疾病或遠(yuǎn)處組織損傷產(chǎn)生白細(xì)胞趨向性因子，使白細(xì)胞移向血管壁，同樣內(nèi)皮細(xì)胞層出現(xiàn)裂隙，基底膜的內(nèi)膜下膠的顯露均可使血小板移向血管內(nèi)膜，導(dǎo)致凝集過程

6、的發(fā)生。靜脈血栓可分為三種類型：紅血栓或凝固血栓組成比較均勻血小板和白細(xì)胞散在分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi);白血栓包括纖維素成層的血小板和白細(xì)胞只有極少的紅細(xì)胞;混合血栓最常見包含白血栓組成頭部板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部病因統(tǒng)計(jì)分析靜脈血栓形成的三大病因：血流滯緩、血液高凝及血管壁損傷。一、導(dǎo)致血流瘀滯狀態(tài)的病因有久病臥床、外傷或骨折、較大的手術(shù)、妊娠、分娩、長途乘車或飛機(jī)久坐不動、或長時間的靜坐及下蹲位等。以上原因均可導(dǎo)致血流緩慢、瘀滯，因而促發(fā)下肢深靜脈血栓形成如下肢骨折后，石膏或其他固定方式使患肢制動，活動受限，小腿的肌肉不能正常發(fā)揮唧筒作用，血流緩慢和

7、淤滯，因而下肢深靜脈血栓形成有較高的發(fā)病率。手術(shù)是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的重要誘發(fā)因素。較大的手術(shù)亦與血流緩慢、淤滯有密切關(guān)系，手術(shù)中由于長時間的仰臥和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常的收縮功能，肌肉松弛，靜脈舒張；手術(shù)后又因刀口疼痛，患者長時間臥床、半坐位或側(cè)臥位，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，而使下肢深靜脈血流減慢，從而為血栓形成創(chuàng)造了條件。婦女產(chǎn)后也是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的常見誘發(fā)因素，早在明代王肯堂著證治準(zhǔn)繩即指出婦女產(chǎn)后“腰間腫兩腿尤甚，此瘀血滯于經(jīng)絡(luò)”.除以上原因外，由于人體在解剖和生理上的特殊性，所以解剖原因也可是血流減慢。如左髂靜脈在解剖上受右髂動脈騎跨，其遠(yuǎn)側(cè)的靜脈血回流相對的較

8、右側(cè)緩慢。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折、產(chǎn)后等，其中血流緩慢時一個重要因素，臨床上所見的患者亦大部分發(fā)生在左下肢。除此，靜脈的瓣膜袋、腓腸肌靜脈竇，也是造成血流緩慢的因素。二、導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的病因通常，如創(chuàng)傷、手術(shù)后、大面積燒傷、妊娠及產(chǎn)后等，可見血小板增高，粘附性增強(qiáng)。術(shù)后數(shù)日內(nèi)血液中血小板較正常高2-3倍。血小板對膠原纖維有很強(qiáng)的親和力，當(dāng)靜脈內(nèi)膜損傷后，血小板迅速聚集粘附與損傷部位，同時釋放出凝血因子，這些凝血因子參與血液循環(huán)，血液成分改變，使血液呈高凝狀態(tài)，而為血栓形成創(chuàng)造了條件。另外，血小板增高，在血小板內(nèi)合成的血栓素也增高，血栓素具有強(qiáng)烈的促血小板聚集和收縮血管的作用。從

9、而不能消除血栓素的生物效應(yīng)，最終形成血栓。此外，創(chuàng)傷及大面積燒傷，由于嚴(yán)重的失血，脫水，造成血液濃縮，血細(xì)胞增多也可增加血液的凝固度。長期服用避孕藥，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶活性降低，而誘發(fā)血栓形成。國外報(bào)告婦女口服避孕藥發(fā)生靜脈血栓形成比正常人多5倍。各種惡性腫瘤，在崩解產(chǎn)物中含有組織凝血因子，也可導(dǎo)致血液呈高凝狀。據(jù)報(bào)道，腫瘤手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成率高達(dá)40.9%。三、導(dǎo)致靜脈壁損傷的病因當(dāng)靜脈壁受到任何因素（常見的有機(jī)械性損傷、感染性及化學(xué)性損傷等）損傷時，都會使靜脈內(nèi)膜下基膜和結(jié)締組織中的膠原裸露，血小板發(fā)生聚集，并釋放許多生物活性物質(zhì)，這些物質(zhì)又可加重血小板的聚集，有

10、利于形成血栓?？傊?，當(dāng)靜脈壁損傷后所發(fā)生的各種改變，都可引起局部血小板粘附、聚集，纖維蛋白及血細(xì)胞沉積，最終形成血栓。1.機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷 骨折碎片刺傷及其他銳器傷等機(jī)械性損傷，均可誘發(fā)靜脈血栓形成。如股骨干骨折損傷股靜脈，股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折損傷髂總靜脈等，均可并發(fā)下肢深靜脈血栓形成。施行直接涉及靜脈的手術(shù)，如深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)和靜脈段移植術(shù)等?？刹l(fā)靜脈血栓形成。反復(fù)穿刺靜脈或于靜脈內(nèi)留置輸液導(dǎo)管，亦可并發(fā)靜脈血栓形成。據(jù)有關(guān)報(bào)道120例，因靜脈或靜脈內(nèi)膜受損者4例，分別為靜脈穿刺、大隱靜脈切開術(shù)、大隱靜脈剝脫術(shù)和腘靜脈鐵皮傷。因血管術(shù)后發(fā)病者

11、43例。妊娠期子宮體逐漸增大，對髂靜脈產(chǎn)生壓迫；骨盆、髖關(guān)節(jié)及股骨上端的手術(shù)，也可間接或直接地?fù)p傷股髂靜脈，而誘發(fā)靜脈血栓形成。2.化學(xué)損傷 靜脈輸注大量的高滲葡萄糖液、各種有刺激的抗生素（如四環(huán)素、紅霉素）、抗癌藥物以及造影劑等。均能不同程度的激惹靜脈內(nèi)膜，內(nèi)皮細(xì)胞受損，誘發(fā)靜脈血栓形成。3.感染性損傷 細(xì)菌血行感染也可誘發(fā)靜脈血栓形成。如分娩前后盆腔充血、感染和子宮內(nèi)膜炎及其他感染均可導(dǎo)致靜脈血栓形成。4.其他病因 如年齡 肥胖及抗火化蛋白C等。下肢深靜脈血栓形成的患者多為中年以上，老年人的發(fā)病率特別高，而兒童則幾乎不發(fā)生本病。老年人血液高凝可能是生理性的，多患血液易凝的多種疾病，如惡性腫

12、瘤、心血管疾病、腦血管疾病等，這都是靜脈血栓形成的重要因素。其次老年人的靜脈逐漸老化，也是下肢深靜脈血栓形成的原因。還有報(bào)道，一種由抗凝因子缺陷，導(dǎo)致的蛋白C抗凝途徑中抗活化蛋白C現(xiàn)象，是引起靜脈血栓形成的主要原因。本病可能與遺傳因素有關(guān)。下肢靜脈血栓-癥狀體征（一）臨床癥狀本病最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，患下肢靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重站立時癥狀，加重體檢有以下幾個特征：患肢腫脹腫脹的發(fā)展程度須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量并與健側(cè)下肢對照粗細(xì)才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴(yán)重時常致組織張力增高；

13、壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應(yīng)檢查小腿肌肉腘窩內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈；Homans征將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時刺激小腿血全靜脈而引起；淺靜脈曲張深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高發(fā)病12周后可姓淺靜脈曲張。同時根據(jù)靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，茲分述如下：1.小腿深靜脈血栓形成，雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時常被漏診常見的癥狀，有小腿部疼痛及壓痛小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯Homans征可陽性淺靜脈壓常屬正常。2.股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈

14、血栓，但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在體征為在內(nèi)收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓?cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫患肢靜脈壓較健側(cè)升高23倍，Homans征陽性或陰性。3.髂股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈產(chǎn)后婦女骨盆骨折盆腔手術(shù)和晚期癌腫病人易發(fā)生病變。發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多23倍，這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。（二）診斷對于本病的診斷要點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)：1.多見于產(chǎn)后盆腔術(shù)后外傷晚期癌腫昏迷或長期臥床的患者；2.起病較急患肢

15、腫脹發(fā)硬疼痛活動后加重常伴有發(fā)熱脈快；3.血栓部位壓痛沿血管可捫及索狀物血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體，或全肢體腫脹皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽血栓伸延至下腔靜脈時，則兩下肢臀部下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時Homans征和Neuhof征陽性；4.后期血栓吸收機(jī)化常遺留靜脈機(jī)能不全出生淺靜脈曲張色素沉著，潰瘍腫脹等稱為深靜脈血栓形成后綜合征分為：周圍型以血液倒灌為主中央型以血液回流障礙為主混合型既有血液倒灌又有回流障礙；5.血栓脫落可致肺栓塞；6.放射性纖維蛋白原試驗(yàn)，多普勒超聲及靜脈血流圖檢查有助于診斷靜脈造影可確定診斷。下肢靜脈血栓-鑒別診斷下肢

16、靜脈血栓在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期分別應(yīng)和下列疾病相鑒別：（一）急性動脈栓塞本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處。但急性動脈栓塞時肢體無腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷劇痛麻木自，主運(yùn)動及皮膚感覺喪失足，背動脈脛后動脈搏動消失，有時股腘動脈搏動也消失，根據(jù)以上特點(diǎn)鑒別較易。（二）急性下肢彌散性淋巴管炎本病發(fā)病也較快肢體腫脹常伴有寒戰(zhàn)高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點(diǎn)可與下肢靜脈血栓相鑒別。（三）淋巴水腫本病與下肢靜脈血栓慢性期有相似之處，鑒別要點(diǎn)如下表：下肢靜脈血栓形成與淋巴水腫的鑒別臨床病象深靜脈血栓形成淋巴水腫病史起病急往往有手術(shù)分娩或發(fā)燒病

17、史起病緩慢往往有幾年以上病史疼痛急性期疼痛以后逐漸減輕無或輕微鈍痛患肢有沉重感皮膚不增厚晚期增厚顏色可能青紫無變化淺靜脈擴(kuò)張不擴(kuò)張潰瘍與濕疹晚期常發(fā)生一般不發(fā)生水腫柔軟大腿小腿部明顯踝足背足趾不明顯硬靱大腿小腿踝足背中趾均明顯抬高患肢水腫消退快水腫消退慢（四）其他疾病凡因術(shù)后產(chǎn)后嚴(yán)重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛有壓痛，Homans征陽性。首先應(yīng)考慮小腿深靜脈血栓形成，但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史起病急驟局部疼痛，劇烈伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑可資鑒別。下肢靜脈血栓-并發(fā)癥本病的并發(fā)癥主要有以下幾種

18、：（一）肺栓塞肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。其診斷率低誤診率和病死率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國每年發(fā)生肺栓塞65萬人，死于肺栓塞者達(dá)24萬人了；英國統(tǒng)計(jì)每年發(fā)生非致命肺栓塞4萬人，因肺栓塞致死的住院患者2萬人左右。有學(xué)者認(rèn)為80%90%的肺栓塞栓子來源于下肢靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高，大的栓子可導(dǎo)致患者在幾分鐘內(nèi)死亡。有報(bào)道稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達(dá)20%30%。肺栓塞典型癥狀為呼吸困難胸痛咳嗽咯血三大體征。為肺啰音肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)奔馬律，因此，臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔。靜脈濾器是一種

19、金屬絲制成的器械，通過特殊的輸送裝置放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免隨血流進(jìn)入肺動脈，造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發(fā)生濾器移位阻塞出血等并發(fā)癥，且費(fèi)用較高，故臨床上要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥以下情況可考慮安置濾器：DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥抗凝治療仍有肺栓塞者動脈血栓摘除術(shù)或肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)首次肺栓塞后殘留DVT廣泛大面積髂股靜脈血栓形成下腔靜脈濾器置入途徑應(yīng)選擇健側(cè),若雙側(cè)髂股靜脈血栓，則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入。（二）出血溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血，特別應(yīng)警惕胃腸道顱內(nèi)出血，因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型血紅蛋白血小板及凝血功能；藥量的調(diào)整通常以凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)，維持在正常值的22.5倍為宜。溶栓過程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無出血傾向，如血管穿刺點(diǎn)皮膚牙齦等部位觀察有無肉眼，血尿及鏡下血尿，有無腹痛黑便等情況；如有穿刺部位出血，可壓迫止血嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或血漿對癥治療。對于出血性并發(fā)癥，應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防，如牙齦出血鼻腔出血皮膚粘膜出血出現(xiàn)黑便等，囑病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；選用軟毛牙刷刷牙，