加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管

1、加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管保障基金運行安全登封市衛(wèi)生局登封市位于鄭州市西南82公里,東西有鄭少、洛少高速公路連接,南北有孝許公路、許登高速貫穿全境,交通便利。全市人口64.5萬人,其中農(nóng)業(yè)人口55.9萬人,下轄6鄉(xiāng)6鎮(zhèn)、3個辦事處、2個工業(yè)區(qū),是全國衛(wèi)生城市、文明城市、優(yōu)秀旅游城市。近年來,形成了以煤礦、電業(yè)、鋁石、旅游為主要規(guī)模的支柱產(chǎn)業(yè)。2008年財政收入16.5億元,農(nóng)民人均純收入6500元。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合作為我國現(xiàn)有基本醫(yī)療保險體系中的一種,較之其它形式的醫(yī)療保障制度具有更大的特殊性和復(fù)雜性,是獨具中國特色的惠及8億農(nóng)民的農(nóng)村公共服務(wù)制度。其制度建設(shè)它包括基金的

2、支付方、受益方和醫(yī)療服務(wù)的提供方。目前,由于其運行時間短,仍然很不穩(wěn)定,從制度的設(shè)計到管理運行還需要經(jīng)過充分的實踐檢驗和經(jīng)驗總結(jié),并逐步完善。登封市以科學(xué)加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管為著力點,嚴格執(zhí)行基金財務(wù)管理制度,有效約束受益方的不規(guī)范行為,管理好供方的服務(wù)行為,控制平均住院費用的不合理增長,從而最大限度地促進了新農(nóng)合基金的合理使用,保證了基金的安全平穩(wěn)運行和參合農(nóng)民在公正公平前提下的最大程度受益。一、嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長,力爭使參合農(nóng)民最大程度受益。從國內(nèi)外醫(yī)療保險經(jīng)驗和新農(nóng)合制度的實踐來看,管理好定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為,有效控制醫(yī)療費用,是保證新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展,維護參合農(nóng)民健

3、康權(quán)益的核心。登封市衛(wèi)生局始終堅持新農(nóng)合工作以“政府樹形象,農(nóng)民得實惠,醫(yī)療機構(gòu)促發(fā)展”為工作出發(fā)點,緊緊抓住“農(nóng)民得實惠”這一統(tǒng)領(lǐng)新農(nóng)合工作全局的要點。從新農(nóng)合制度運行伊始,就積極開展縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療費用控制工作,特別是對縣級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行重點控制(2008年度鄉(xiāng)級、縣級、省市級定點醫(yī)療機構(gòu)補助金額占總統(tǒng)籌基金的補助比例分別為11%;67%;22%。2006年3月,我們即印發(fā)了關(guān)于加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用管理的意見(登衛(wèi)200617號。要求各級定點醫(yī)療機構(gòu)站在講政治的高度,充分認識到加強醫(yī)療費用管理,用比較低廉的費用,為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是促進新農(nóng)合制度持續(xù)發(fā)

4、展的關(guān)鍵,并建立健全內(nèi)部具體的醫(yī)療費用控制措施。市農(nóng)合辦每月以簡報的形式在全市衛(wèi)生系統(tǒng)通報一次各定點醫(yī)療機構(gòu)參合農(nóng)民的平均住院費用及自費醫(yī)療費比例和實際補償比,在一定范圍內(nèi)給予定點醫(yī)療機構(gòu)表彰和警示。在具體做法上,一方面,市農(nóng)合辦建立了“登封市新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)”,進一步在網(wǎng)上面向全社會對各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)情況予以公布,在更大的范圍內(nèi)讓參合農(nóng)民自主選擇那些平均住院費用、自費醫(yī)藥費用比例低,補助比例高、服務(wù)好的定點醫(yī)院就醫(yī),迫使定點醫(yī)療機構(gòu)改善服務(wù),降低費用,最大限度地讓參合農(nóng)民受益。另一方面,在日常監(jiān)管中,我們堅持“先期預(yù)防、提前介入”的監(jiān)管原則,市農(nóng)合辦制作了新農(nóng)合監(jiān)督文書,監(jiān)督文書分“現(xiàn)場

5、檢查記錄”、“整改意見書”、“處理意見書”三種,做到監(jiān)督和處罰有理有據(jù),公平公正,力爭把違反制度和規(guī)定的微小行為消除在萌芽狀態(tài)。特別是近年來,由于物價上漲因素和價格虛高的新型醫(yī)療材料在臨床上的大量應(yīng)用,再加上現(xiàn)行體制下醫(yī)療機構(gòu)本能的趨利性,醫(yī)療費用的不合理增長有逐漸增快的趨勢。2008年初,針對參合農(nóng)民擔心最多的因醫(yī)療費用增長而抵消補助所帶來的好處問題,以及由于統(tǒng)籌補助比例提高,參合農(nóng)民和醫(yī)療機構(gòu)存在過度醫(yī)療消費所造成的基金使用安全隱患問題,我們又制定了關(guān)于進一步控制定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院醫(yī)療費用管理的意見(登衛(wèi)200811號,重點對各定點醫(yī)療機構(gòu)參合農(nóng)民平均住院費用進行控制。意見明確規(guī)定,每月

6、對所有定點醫(yī)療機構(gòu)參合農(nóng)民平均住院費用和上年度同月份平均住院費用公布一次,對超出上年度同期平均住院醫(yī)療費用而過度使用的基金予以全部扣撥。為增加比較的合理性,實行每季度核算一次。作為主管局,登封市衛(wèi)生局切實站在讓參合農(nóng)民受益的角度,不袒護、不遮掩,不留情面,全年共扣撥定點醫(yī)療機構(gòu)因平均住院費用增長而過度使用基金11.3萬元。通過上述各項措施,我們實現(xiàn)了三年來參合農(nóng)民平均醫(yī)療費用基本持平的控制目標。(見下圖2006、2007、2008年縣級平均住院費用對比示意圖2000210022002300240025002600平均住院費用2006200720082006月同時,我們還制定了登封市新型農(nóng)村合作

7、醫(yī)療診療服務(wù)項目管理辦法,以保障參合農(nóng)民基本醫(yī)療為出發(fā)點,突出操作性強和人性化的補助特點,明確了一些非臨床診療必須、效果不確定以及屬于不合理和特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目,為不予支付的診療項目;明確了一些臨床診療需要、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目,為部分支付的診療項目。從內(nèi)容上進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為,力求合理診療,以增加新農(nóng)合基金的最大利用效果。通過這些措施,2008年上半年,我市平均住院費用保持在周邊縣(市的較低水平。自費用藥比例從2006年3月底的21.6%下降到2008年12月底的5.2%,遠遠低于上級要求的縣內(nèi)自費醫(yī)療費比例控制在15%以內(nèi)的目標。(見下圖2006、2007、

8、2008年自費醫(yī)藥比例對比示意圖0510152025自費藥比例2006200720082006二、加強受益方的行為規(guī)范,也是保證基金合理使用的關(guān)鍵一環(huán)。新農(nóng)合制度的特殊性也在于它管理對象的特殊性。一是參合人數(shù)多,管理工作量大;二是認知程度參差不齊,信息接受能力差,這都為管理帶來了一定的難度。我們從實踐中體會到,管理好參合農(nóng)民的就醫(yī)行為也是保證基金合理使用的重要一環(huán)。(一狠抓住院登記制度。要求參合農(nóng)民住院時必須持合作醫(yī)療證和有效的身份證明進行登記。由于費用問題,新農(nóng)合普遍實行的是以戶為單位的醫(yī)療證貼照片的形式進行身份認定管理。實際情況是,定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)的工作人員見不到病人,這就要求臨床

9、醫(yī)護人員要對病人身份進行核實。但實際情況是,有些住院人員有身份證,有些沒有身份證(老人和兒童,如果醫(yī)療證信息和照片不完整,這就增加了核實身份的難度。我們的做法是:住院登記必須同時持照片上加蓋鋼印后的醫(yī)療證和法定的身份證明進行登記,醫(yī)療證留定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦處以備農(nóng)合辦監(jiān)管人員核查,有效身份證明交主治醫(yī)生核實身份簽字后出院方予補助。2008年下半年以來,我們抽調(diào)7名工作人員實施了進病房對所有病人進行身份核查制度。由于新農(nóng)合政策的優(yōu)越性和人性化的管理模式,與其它形式的醫(yī)療保障相比,具有門檻低,簡便、補助范圍廣的特點,再加上應(yīng)保未保的人員仍有一定數(shù)量的存在,冒名頂替,投機取巧的現(xiàn)象依然會發(fā)生。所以,切

10、實加強身份核實工作是保證基金安全使用、不無辜流失的需要,它還體現(xiàn)了公平公正,重要的是它可以讓參合農(nóng)民充分的享受新農(nóng)合的好處,讓未參合者感受到不參合的缺失,有利于提高參合率。我市籌資工作實現(xiàn)了又好有快,參合人數(shù)逐年增加,與此應(yīng)有一定的關(guān)系。(見下表登封市2006-2009年度參合情況一覽表年份參合人數(shù)(萬人(二嚴格轉(zhuǎn)診制度。實踐證明,合理轉(zhuǎn)診,實行審批轉(zhuǎn)診，合理分流病人，實現(xiàn)病人的有序流動十分必要。這樣， 既避免了參合農(nóng)民盲目就醫(yī)所帶來的高醫(yī)療費用，又節(jié)省了 新農(nóng)合基金。 我市從新農(nóng)合制度開始， 在實行省市級住院 800 元起伏線沒有提高的前提下，逐步加強和規(guī)范轉(zhuǎn)診審批手 續(xù)，市外就診在整個住院

11、病人所占比例上實現(xiàn)了合理分布。 （見下表） 登封市 2006-2008 年縣以上住院補償情況一覽表 總住院人次 2006 2007 2008 18538 40528 47561 省 市 級 比 例 總補助金額 （人次） （%） （萬元） 1429 2290 2556 8 6 5 1045 2053 4286 省市級 （萬元） 313.2 536.6 939.9 比 例 （%） 30 26 22 三、努力提高經(jīng)辦機構(gòu)基金管理水平，扎實落實公示制 努力提高經(jīng)辦機構(gòu)基金管理水平， 度，提高基金使用的透明度 提高經(jīng)辦機構(gòu)的管理水平，對提高基金的利用效率至關(guān) 重要。合作醫(yī)療實施初期，能否得到廣大參合農(nóng)民

12、的認可是 關(guān)鍵。因此，必須考慮怎樣擴大受益面問題，受益的人群越 多，就會越受到更多的農(nóng)民歡迎，籌資的難度就越小。隨著 合作醫(yī)療制度的進一步發(fā)展，合作醫(yī)療制度第二階段所面臨 的矛盾就是參合農(nóng)民日益提高的補償需求和有限的基金之 間的矛盾，要在基金數(shù)量一定和保證基金安全的情況下，研 究如何提高補償水平，既照顧受益面又能提高補償比。這就 要求經(jīng)辦機構(gòu)不斷提高基金管理水平，定期做好基金分析。 我市堅持一季度一次基金分析，不斷研究基金使用效果和存 在的隱患，又好又快地落實全省統(tǒng)籌補償方案及鄭州市衛(wèi)生 局制定的各項便民、人性化補助措施。譬如，一年內(nèi)住院只 計算一次起付線、縣外同級醫(yī)院住院享受縣內(nèi)同級醫(yī)院補助

13、 標準、在周邊縣市衛(wèi)生院住院“一證通”等便民利民服務(wù)措 6 施，關(guān)注弱勢群體，保證有限的基金達到最大最好的利用效 果。 實踐證明，落實公示制度，可以讓新農(nóng)合制度所涉及的 三方相互制約和監(jiān)督，是保證基金合理使用的有效辦法。我 們除了堅持全省新農(nóng)合公示制度以外，2008 年以來，我們重 點加強村級公示的實際效果，即每月對各行政村住院病人打 印一式三份，一份交村醫(yī)張貼，一份交村委負責人，一份由 村醫(yī)簽字、 村委蓋章后交農(nóng)合辦存檔。 這樣做可謂一舉數(shù)得： 一是讓經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管審批暴露在陽關(guān)之下，避免暗箱操 作；二是讓服務(wù)提供者自覺規(guī)范，限制弄虛作假；三是讓受 益者相互監(jiān)督，對騙取補助基金行為舉報投訴；四是強化了 宣傳效果，特別是對參合農(nóng)民和各級經(jīng)辦人員（特別是村級 具體經(jīng)辦人員）起到了很好宣傳作用，極大地提高了他們組 織籌資、參合的積極性。三年來，我們深切體會到，有效的 管理制度并切實有效的落實是科學(xué)管理的前提。 由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，涉 及面廣、政策性強、制約因素多，具有長期性、復(fù)雜性和艱 巨性的特點?；鹗褂檬芙?jīng)濟條件、醫(yī)療消費水平、監(jiān)管能 力、醫(yī)療費用控制情況等因素的影響。