結(jié)核病臨床癥狀及治療（59頁(yè)）

1、煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！結(jié)核病臨床癥狀及治療22021/4/26概述 結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。 以肺結(jié)核最常見(jiàn)，主要病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過(guò)程，表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱、咳痰、咯血等。 除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、肝臟、骨關(guān)節(jié)和皮膚 等多種臟器和組織。32021/4/26 結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌）屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。 包括人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型等類型。 對(duì)人致病的主要為人型（標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv）。病原學(xué)病原學(xué)42021/4/26 細(xì)長(zhǎng)而

2、稍彎，兩端微鈍。 約（0.30.6）m（14）m。 無(wú)芽胞、無(wú)鞭毛、不能活動(dòng)。 嚴(yán)格需氧，呈緩慢分枝生長(zhǎng)，培養(yǎng)46周形成菌落。 不易染色，但著色后可抵抗酸性乙醇脫色，故稱為抗酸桿菌。 對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，耐干燥；對(duì)熱、紫外線、乙醇比較敏感。病原學(xué)病原學(xué)52021/4/26病原學(xué)病原學(xué) 耐藥性為結(jié)核桿菌重要的生物學(xué)特性 按其產(chǎn)生機(jī)制可分為選擇性突變耐藥、適應(yīng)性耐藥、質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥及交叉耐藥等類型62021/4/26病原學(xué)病原學(xué) 從細(xì)菌流行病學(xué)角度可分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥 耐藥的發(fā)生常由不合理的抗菌治療引起，藥品質(zhì)量差、患者吸收障礙、治療依從性差、HIV感染等也與耐藥發(fā)生有關(guān)72021/4/26病原學(xué)

3、病原學(xué) 耐藥結(jié)核病分為4類： 單耐藥：經(jīng)體外證實(shí)對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥； 多耐藥：體外證實(shí)對(duì)1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時(shí)耐異煙肼、利福平； 耐多藥（multidrug resistance，MDR）：體外證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥；82021/4/26病原學(xué)病原學(xué) 耐藥結(jié)核病分為耐藥結(jié)核病分為4 4類：類： 廣泛耐藥廣泛耐藥：體外被證實(shí)除至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平：體外被證實(shí)除至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥外，還對(duì)任何氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，以及耐藥外，還對(duì)任何氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，以及3 3種二線抗結(jié)核注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米種二線抗結(jié)核注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素和阿

4、米卡星）中的至少卡星）中的至少1 1種耐藥。種耐藥。92021/4/26流行病學(xué)流行病學(xué) 傳染源：傳染源：傳染源是排菌的病人和動(dòng)物傳染源是排菌的病人和動(dòng)物 傳播途徑：傳播途徑：以空氣傳播為主，其他途徑如飲用帶菌的牛以空氣傳播為主，其他途徑如飲用帶菌的牛奶經(jīng)消化道感染、患病孕婦母嬰傳播及經(jīng)皮膚傷口感染奶經(jīng)消化道感染、患病孕婦母嬰傳播及經(jīng)皮膚傷口感染均少見(jiàn)均少見(jiàn) 易感人群：易感人群：普遍易感；嬰幼兒、青春后期及老年人發(fā)病普遍易感；嬰幼兒、青春后期及老年人發(fā)病率較高；社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下的人群因居住擁擠、營(yíng)率較高；社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下的人群因居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良等原因發(fā)病率較高養(yǎng)不良等原因發(fā)病率較高1

5、02021/4/26世界流行現(xiàn)狀世界流行現(xiàn)狀 罹患結(jié)核病的人數(shù)不斷下降，但全球負(fù)擔(dān)仍然很重罹患結(jié)核病的人數(shù)不斷下降，但全球負(fù)擔(dān)仍然很重 估計(jì)每年有估計(jì)每年有140140萬(wàn)人死于結(jié)核病，包括萬(wàn)人死于結(jié)核病，包括5050萬(wàn)名婦女萬(wàn)名婦女 盡管非洲和歐洲區(qū)尚不能按計(jì)劃實(shí)現(xiàn)到盡管非洲和歐洲區(qū)尚不能按計(jì)劃實(shí)現(xiàn)到20152015年將較年將較19901990年死亡率減半年死亡率減半的目標(biāo)，但世界衛(wèi)生組織所有六個(gè)區(qū)域的新發(fā)病例和死亡率均有下降的目標(biāo)，但世界衛(wèi)生組織所有六個(gè)區(qū)域的新發(fā)病例和死亡率均有下降 在應(yīng)對(duì)耐多藥結(jié)核病方面的進(jìn)展一直比較緩慢在應(yīng)對(duì)耐多藥結(jié)核病方面的進(jìn)展一直比較緩慢2012年全球結(jié)核病報(bào)告年全

6、球結(jié)核病報(bào)告112021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:26:1621:26:1621:262/24/2022 9:26:16 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.2421:26:1621:26Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。21:26:1621:26:1621:26Thursday, February 24, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.2.2422.2.2421:26:1621:26:16Februa

7、ry 24, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四下午9時(shí)26分16秒21:26:1622.2.2415、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月下午9時(shí)26分22.2.2421:26February 24, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年2月24日星期四21時(shí)26分16秒21:26:1624 February 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。下午9時(shí)26分16秒下午9時(shí)26分21:26:1622.2.24我國(guó)的流行現(xiàn)狀我國(guó)的流行現(xiàn)狀 在我國(guó)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重，仍是危害我國(guó)人在我國(guó)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重，仍是危害我

8、國(guó)人民健康的主要傳染病。民健康的主要傳染病。 目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130130萬(wàn)，占全萬(wàn)，占全球發(fā)病人數(shù)的球發(fā)病人數(shù)的14%14%，位居全球第二位。，位居全球第二位。 近年來(lái)，我國(guó)耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯。近年來(lái)，我國(guó)耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯。 結(jié)核菌結(jié)核菌/HIV/HIV雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。 中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢(shì)嚴(yán)峻。中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢(shì)嚴(yán)峻。132021/4/26遲遲發(fā)型（發(fā)型（型型變態(tài)反應(yīng)）變態(tài)反應(yīng)）型是由特異性致敏效應(yīng)型是由特異性致敏效應(yīng)T T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變

9、化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原242448h48h后后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制142021/4/26遲遲發(fā)型（發(fā)型（型型變態(tài)反應(yīng)）變態(tài)反應(yīng)）機(jī)體初次接觸抗原后，機(jī)體初次接觸抗原后，T T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏敏T T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)

10、，甚至引起組織壞死；的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死；發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制152021/4/26遲遲發(fā)型（發(fā)型（型型變態(tài)反應(yīng)）變態(tài)反應(yīng)）結(jié)核病的免疫主要是結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)162021/4/26（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部紅局部紅腫潰瘍，腫潰瘍，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+1014天后天后局部紅局部紅腫潰瘍，腫潰瘍，然后愈然后愈合結(jié)痂合結(jié)痂KochKoch現(xiàn)象現(xiàn)象172021/4/26n 結(jié)核病的基本病變結(jié)核病的基本病變 滲出：滲出：早期、加重或漿膜感染時(shí)早期、加重或漿膜感染時(shí) 增生：增生：菌

11、量少、細(xì)胞免疫力強(qiáng)時(shí)，典型菌量少、細(xì)胞免疫力強(qiáng)時(shí)，典型者形成結(jié)核者形成結(jié)核 結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)：成團(tuán)上皮樣細(xì)胞，中央有多核巨成團(tuán)上皮樣細(xì)胞，中央有多核巨細(xì)胞（細(xì)胞（LanghansLanghans細(xì)胞），外圍有較多淋巴細(xì)細(xì)胞），外圍有較多淋巴細(xì)胞胞 干酪樣壞死：干酪樣壞死：菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)病理解剖病理解剖182021/4/26肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）192021/4/26肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)示意圖）郎漢氏巨細(xì)胞郎漢氏巨細(xì)胞 HEHE400400202021/4/26結(jié)核病的結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 完全吸收完全吸收 少許纖維條索少許纖維條索 小硬結(jié)灶小硬結(jié)灶 鈣化鈣化 播

12、散：支氣管、淋巴道、血管、消化道播散：支氣管、淋巴道、血管、消化道病理解剖病理解剖212021/4/26肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖( (一一) )222021/4/26肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖( (二二) )232021/4/26 根據(jù)發(fā)病過(guò)程和臨床特點(diǎn)，結(jié)核病可根據(jù)發(fā)病過(guò)程和臨床特點(diǎn)，結(jié)核病可 分為分為5 5型：型： 型型 原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核 型型 血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核 型型 繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 型型 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 型型 肺外結(jié)核肺外結(jié)核臨床類型臨床類型242021/4/26 為初次感染后發(fā)病的肺結(jié)核，也稱初染結(jié)核為初

13、次感染后發(fā)病的肺結(jié)核，也稱初染結(jié)核 包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 肺內(nèi)原發(fā)灶、引流淋巴管炎及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，三者肺內(nèi)原發(fā)灶、引流淋巴管炎及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，三者合稱原發(fā)綜合征合稱原發(fā)綜合征臨床類型臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核252021/4/26 此型多見(jiàn)于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人此型多見(jiàn)于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人 原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣良好的肺區(qū)（如上葉下部和原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣良好的肺區(qū)（如上葉下部和下葉上部）下葉上部） 臨床癥狀輕微，臨床癥狀輕微，90%90%以上患者為自限性以上患者為自限性臨床類型臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)

14、核262021/4/26原發(fā)綜合征：原發(fā)綜合征： 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶272021/4/26 多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于兒童；多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于兒童； 包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核三種類包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核三種類型；型； 結(jié)核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)結(jié)核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)核，臨床上有嚴(yán)重的急性中毒癥狀，常伴結(jié)核性腦核，臨床上有嚴(yán)重的急性中毒癥狀，常伴結(jié)核性腦膜炎等肺外結(jié)核；膜炎等肺外結(jié)核； 少量結(jié)核桿菌入侵或機(jī)體免疫力較好時(shí)，表現(xiàn)為亞少量結(jié)核桿菌入侵或機(jī)體

15、免疫力較好時(shí)，表現(xiàn)為亞急性及慢性血行播散型結(jié)核，病變局限于肺部。急性及慢性血行播散型結(jié)核，病變局限于肺部。臨床類型臨床類型血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核282021/4/26雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣292021/4/26 由初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核桿菌重新活由初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核桿菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可為外源性再感染動(dòng)和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可為外源性再感染所致，是成人肺結(jié)核的最常見(jiàn)類型所致，是成人肺結(jié)核的最常見(jiàn)類型 包括滲出型肺結(jié)核、增殖型肺結(jié)核、干酪型包括滲出型肺結(jié)核、增殖型肺結(jié)核、干酪型肺炎、結(jié)核球或空洞等表現(xiàn)肺炎、結(jié)核球或空洞等表

16、現(xiàn) 因浸潤(rùn)病灶的大小和病變活動(dòng)程度不同，臨因浸潤(rùn)病灶的大小和病變活動(dòng)程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大床表現(xiàn)差異很大 好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段臨床類型臨床類型繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核302021/4/26右上前段肺結(jié)球空洞右上前段肺結(jié)球空洞312021/4/26 是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高度是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高度過(guò)敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥；過(guò)敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥； 常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月，為播散型結(jié)常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月，為播散型結(jié)核病的一部分；核病的一部分； 在病情發(fā)展的不同階段有干性胸膜炎、在病情發(fā)展的不同階段有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸

17、等表現(xiàn)；滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸等表現(xiàn)； 以結(jié)核性滲出性胸膜炎最常見(jiàn)。以結(jié)核性滲出性胸膜炎最常見(jiàn)。臨床類型臨床類型結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎322021/4/26結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎332021/4/26 是結(jié)核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨是結(jié)核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結(jié)核病。床結(jié)核病。 肺外結(jié)核的發(fā)病大多發(fā)生在肺內(nèi)初次感染的基肺外結(jié)核的發(fā)病大多發(fā)生在肺內(nèi)初次感染的基礎(chǔ)上，后經(jīng)淋巴或血行途徑播散至肺外某個(gè)或礎(chǔ)上，后經(jīng)淋巴或血行途徑播散至肺外某個(gè)或多個(gè)臟器。多個(gè)臟器。 當(dāng)機(jī)體發(fā)生其他疾病或免疫機(jī)制受損時(shí)，引起當(dāng)機(jī)體發(fā)生其他疾病或免疫機(jī)制受損時(shí)，引起某個(gè)或多個(gè)臟器的結(jié)核病。如結(jié)

18、核性腦膜炎、某個(gè)或多個(gè)臟器的結(jié)核病。如結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核以及泌尿生殖骨結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核以及泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核等。系統(tǒng)結(jié)核等。臨床類型臨床類型肺外結(jié)核肺外結(jié)核342021/4/26結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類型、性質(zhì)和范圍以及機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)；型、性質(zhì)和范圍以及機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)；主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀和其主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀和其他系統(tǒng)表現(xiàn)。他系統(tǒng)表現(xiàn)。臨床癥狀臨床癥狀352021/4/26 發(fā)熱為結(jié)核最常見(jiàn)的全身性癥狀，常提示結(jié)發(fā)熱為結(jié)核最常見(jiàn)的全身性癥狀，常提示結(jié)核病的

19、活動(dòng)和進(jìn)展核病的活動(dòng)和進(jìn)展 臨床多數(shù)起病緩慢，長(zhǎng)期低熱，多見(jiàn)于午后臨床多數(shù)起病緩慢，長(zhǎng)期低熱，多見(jiàn)于午后或傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體或傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體重減輕等，病變擴(kuò)展時(shí)可出現(xiàn)高熱、咳嗽、重減輕等，病變擴(kuò)展時(shí)可出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛或全身衰竭等胸痛或全身衰竭等 可有多關(guān)節(jié)腫痛、四肢結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅可有多關(guān)節(jié)腫痛、四肢結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑等結(jié)核性風(fēng)濕病表現(xiàn)斑等結(jié)核性風(fēng)濕病表現(xiàn)臨床癥狀臨床癥狀全身癥狀全身癥狀 362021/4/26 主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等； 咳嗽是肺結(jié)核的常見(jiàn)癥狀，一般咳嗽輕微、咳嗽是肺結(jié)核的常見(jiàn)癥狀，

20、一般咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)痰呈膿干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)痰呈膿性。肺結(jié)核患者可有不同程度的咯血；性。肺結(jié)核患者可有不同程度的咯血； 當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛；當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛； 支氣管結(jié)核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴；支氣管結(jié)核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴； 滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽等。滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽等。臨床癥狀臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 372021/4/26淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，可壞死淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管；液化、破潰、形成瘺管；結(jié)核性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)

21、疼痛、呼吸困難、結(jié)核性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心界擴(kuò)大、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；心界擴(kuò)大、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；結(jié)核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等表結(jié)核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等表現(xiàn)；現(xiàn)；結(jié)核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；臨床癥狀臨床癥狀其他系統(tǒng)表現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)382021/4/26 腸結(jié)核以回盲部多見(jiàn)，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腸結(jié)核以回盲部多見(jiàn)，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等表現(xiàn)；腫塊等表現(xiàn)； 腎、輸尿管及膀胱結(jié)核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等；腎、輸尿管

22、及膀胱結(jié)核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等； 肝、脾結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大等。肝、脾結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大等。臨床癥狀臨床癥狀其他系統(tǒng)表現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)392021/4/26實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查一般檢查一般檢查病原體檢查病原體檢查免疫學(xué)檢測(cè)免疫學(xué)檢測(cè)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查活體組織檢查活體組織檢查402021/4/26實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查一般檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，可有血紅蛋白降低外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，可有血紅蛋白降低 在急性進(jìn)展期白細(xì)胞可增多，重癥感染時(shí)可發(fā)生類白在急性進(jìn)展期白細(xì)胞可增多，重癥感染時(shí)可發(fā)生類白血病樣血象血病樣血象 血

23、沉可增快，但無(wú)特異性血沉可增快，但無(wú)特異性412021/4/26實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病原體檢查病原體檢查 涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分泌物、排涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分泌物、排泄物以及淋巴結(jié)穿刺吸引物涂片可查到抗酸桿菌，泄物以及淋巴結(jié)穿刺吸引物涂片可查到抗酸桿菌，但陽(yáng)性率低但陽(yáng)性率低 病原菌分離：分離培養(yǎng)法檢出率高于涂片鏡檢法，病原菌分離：分離培養(yǎng)法檢出率高于涂片鏡檢法，同時(shí)可鑒別非結(jié)核分枝桿菌，是診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)可鑒別非結(jié)核分枝桿菌，是診斷標(biāo)準(zhǔn) 特異性核酸檢測(cè)：核酸探針、特異性核酸檢測(cè)：核酸探針、PCRPCR及及DNADNA印跡雜交等印跡雜交等可測(cè)結(jié)核桿菌可測(cè)結(jié)核桿菌DNADN

24、A422021/4/26實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢測(cè)免疫學(xué)檢測(cè) 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：包括舊結(jié)核菌素（舊結(jié)核菌素（OTOT）試驗(yàn)和）試驗(yàn)和結(jié)核桿菌純蛋白衍化物結(jié)核桿菌純蛋白衍化物（PPDPPD）試驗(yàn)；）試驗(yàn)；432021/4/26實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢測(cè)免疫學(xué)檢測(cè) 血清學(xué)診斷：近年來(lái)，采用血清學(xué)診斷：近年來(lái)，采用LISA/ELISPOT(LISA/ELISPOT(酶聯(lián)酶聯(lián)免疫吸附免疫吸附/ /酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)) )方法定量檢測(cè)全血方法定量檢測(cè)全血/ /外外周血單核細(xì)胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放周血單核細(xì)胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放- -干擾素的水平，用于診

25、斷潛伏性結(jié)核分枝桿干擾素的水平，用于診斷潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染以及結(jié)核病，該方法具備靈敏、特異、菌感染以及結(jié)核病，該方法具備靈敏、特異、快速的優(yōu)點(diǎn)?？焖俚膬?yōu)點(diǎn)。442021/4/26輔助檢查輔助檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核的重要手影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核的重要手段，包括段，包括X X線胸透、胸片、線胸透、胸片、CTCT等。等。有助于對(duì)病變部位、范圍、性質(zhì)、有助于對(duì)病變部位、范圍、性質(zhì)、演變情況和治療效果作出判斷演變情況和治療效果作出判斷 X X線胸片可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、密度較高、線胸片可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、密度較高、邊緣清楚的結(jié)節(jié)影，或云霧狀、密邊緣清楚的結(jié)節(jié)影，或云霧狀、密度較淡、邊界模糊的

26、滲出灶或環(huán)形度較淡、邊界模糊的滲出灶或環(huán)形透光的空洞透光的空洞452021/4/26輔助檢查輔助檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 CTCT顯示縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)、肺顯示縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)、肺隱蔽區(qū)病灶與結(jié)節(jié)、空洞、隱蔽區(qū)病灶與結(jié)節(jié)、空洞、鈣化、支氣管擴(kuò)張等鈣化、支氣管擴(kuò)張等462021/4/26其他輔助檢查其他輔助檢查 內(nèi)鏡檢查：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、內(nèi)鏡檢查：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡等，對(duì)某些結(jié)核病可提供病原學(xué)腹腔鏡、膀胱鏡等，對(duì)某些結(jié)核病可提供病原學(xué)和病理學(xué)診斷；和病理學(xué)診斷； 活體組織檢查：對(duì)不排菌的肺結(jié)核以及與外界不活體組織檢查：對(duì)不排菌的肺結(jié)核以及與外界不相通的臟器結(jié)

27、核病，如淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、肝、相通的臟器結(jié)核病，如淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、肝、脾等，可通過(guò)活體組織來(lái)進(jìn)行病原學(xué)和病理學(xué)診脾等，可通過(guò)活體組織來(lái)進(jìn)行病原學(xué)和病理學(xué)診斷。斷。472021/4/26并發(fā)癥并發(fā)癥 肺結(jié)核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺肺結(jié)核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺不張和肺源性心臟病等；不張和肺源性心臟病等； 結(jié)核性腦膜炎可并發(fā)腦疝、癲癇等；結(jié)核性腦膜炎可并發(fā)腦疝、癲癇等； 結(jié)核性心包炎可有心包縮窄、循環(huán)障礙等；結(jié)核性心包炎可有心包縮窄、循環(huán)障礙等； 腸結(jié)核可并發(fā)腸粘連、腸梗阻及腸出血等；腸結(jié)核可并發(fā)腸粘連、腸梗阻及腸出血等； 生殖系統(tǒng)結(jié)核可并發(fā)不孕、不育等。生殖系統(tǒng)結(jié)核可并發(fā)不

28、孕、不育等。482021/4/26診斷診斷肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷 肺結(jié)核的診斷須結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室、肺結(jié)核的診斷須結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據(jù)為胸部影像學(xué)輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據(jù)為胸部X X線、線、CTCT檢查以及痰菌檢查檢查以及痰菌檢查下列情況之一為結(jié)核病變進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變；病下列情況之一為結(jié)核病變進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽(yáng)性變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽(yáng)性下列三項(xiàng)之一為好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞閉合或下列三項(xiàng)之一為好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞

29、閉合或縮??；痰菌陰轉(zhuǎn)縮小；痰菌陰轉(zhuǎn)穩(wěn)定期依據(jù)有：病變無(wú)活動(dòng)性，空洞閉合，痰菌（每月查穩(wěn)定期依據(jù)有：病變無(wú)活動(dòng)性，空洞閉合，痰菌（每月查1 1次）連續(xù)次）連續(xù)6 6次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性1 1年以上年以上492021/4/26肺外結(jié)核的診斷肺外結(jié)核的診斷 肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)各異，且結(jié)核分枝桿菌的檢出率低，應(yīng)肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)各異，且結(jié)核分枝桿菌的檢出率低，應(yīng)綜合分析臨床表現(xiàn)、治療效果和輔助檢查，必要時(shí)可通過(guò)綜合分析臨床表現(xiàn)、治療效果和輔助檢查，必要時(shí)可通過(guò)各種途徑的活檢，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)確診；各種途徑的活檢，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)確診； 各種漿膜腔結(jié)核主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、漿

30、液性滲出液化驗(yàn)檢各種漿膜腔結(jié)核主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、漿液性滲出液化驗(yàn)檢查等綜合分析作出診斷；查等綜合分析作出診斷； 結(jié)核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點(diǎn)綜結(jié)核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點(diǎn)綜合分析判斷；合分析判斷；502021/4/26肺外結(jié)核的診斷肺外結(jié)核的診斷 腸結(jié)核者胃腸腸結(jié)核者胃腸X X線及纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷；線及纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷； 骨關(guān)節(jié)及泌尿生殖系統(tǒng)等結(jié)核的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和骨關(guān)節(jié)及泌尿生殖系統(tǒng)等結(jié)核的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查；影像學(xué)檢查； 淋巴結(jié)、肝、脾等結(jié)核病依賴于活體組織病理檢查確診。淋巴結(jié)、肝、脾等結(jié)核病依賴于活體組織病理檢查

31、確診。512021/4/26鑒別診斷鑒別診斷 結(jié)核病臨床表現(xiàn)多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨床結(jié)核病臨床表現(xiàn)多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨床應(yīng)結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室資料作全面分析；應(yīng)結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室資料作全面分析； 肺炎、肺膿腫、肺癌、支氣管擴(kuò)張等鑒別；肺炎、肺膿腫、肺癌、支氣管擴(kuò)張等鑒別； 某些發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、淋巴瘤等與結(jié)核病有某些發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、淋巴瘤等與結(jié)核病有諸多相似之處，應(yīng)注意鑒別診斷；諸多相似之處，應(yīng)注意鑒別診斷； 結(jié)腸癌、克羅恩病等腸道疾病與腸結(jié)核相似，腸鏡檢查結(jié)腸癌、克羅恩病等腸道疾病與腸結(jié)核相似，腸鏡檢查有助于鑒別診斷；有助于鑒別診

32、斷； 肝、脾、腎等器官疾病應(yīng)根據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)同肺外結(jié)核肝、脾、腎等器官疾病應(yīng)根據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)同肺外結(jié)核病相鑒別。病相鑒別。522021/4/26治治 療療化學(xué)藥物：化學(xué)藥物： 目前國(guó)際上通用的抗結(jié)核藥物有十余種，目前國(guó)際上通用的抗結(jié)核藥物有十余種，WHOWHO制定的制定的一線藥物為異煙肼（一線藥物為異煙肼（INHINH）、利福平（）、利福平（RFPRFP）、吡嗪酰胺）、吡嗪酰胺（PZAPZA）、鏈霉素（）、鏈霉素（SMSM）、乙胺丁醇（）、乙胺丁醇（EMBEMB），其中除乙胺），其中除乙胺丁醇外均是殺菌藥，是治療的首選。丁醇外均是殺菌藥，是治療的首選。532021/4/26藥 名每日劑量間歇療

33、法主要不良反應(yīng)用 法*成人(g)兒童(mg/kg)成人(g)50kg50kg50kg50kg異煙肼(INH、H )0.30.310150.50.6肝毒性每日1次頓服鏈霉素(SM、S)0.750.7515300.750.75聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)每日1次利福平(RFP、R)0.450.610200.60.6肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)每日1次飯前2小時(shí)頓服利福噴丁(RFT、L)0.45*0.6*同利福平每日1次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520302.02.0肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、 高尿酸血癥每日1次頓服或分23次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015

34、251.01.2視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(PTH、TH)0.751.01020胃腸反應(yīng)、口感金屬味每日分3次服用對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS、P)8.08.01502501012肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)每日分3次服用阿米卡星(AMK )0.40.410200.40.4同鏈霉素每日1次肌內(nèi)注射卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂每日1次肌內(nèi)注射氧氟沙星(OFLX、O)0. 40.6肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏、光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肌腱反應(yīng)每日1次或分23次左氧氟沙星(LEVY 、V)0.30.3同氧氟沙星每日1次或分23次異煙肼對(duì)氨基水楊酸鹽(帕

35、星肼、PSNZ)0.60.9同異煙肼每日分23次542021/4/26化療方案化療方案 原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個(gè)化療原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個(gè)化療分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段 早期早期: : 早期殺菌、減少傳染性早期殺菌、減少傳染性 規(guī)律規(guī)律: : 防止耐藥菌的產(chǎn)生防止耐藥菌的產(chǎn)生 全程全程: : 提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率 聯(lián)合聯(lián)合: : 提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產(chǎn)生提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產(chǎn)生 適量適量: : 保證療效保證療效 、減少毒副反應(yīng)、減少毒副反應(yīng) 針對(duì)初治、復(fù)治、針對(duì)初治、復(fù)治、MDR-TBMDR-TB的

36、治療有不同的推薦方案的治療有不同的推薦方案552021/4/26初初 治治 指新發(fā)病或抗結(jié)核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿指新發(fā)病或抗結(jié)核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿1 1月者月者 方案為：強(qiáng)化期方案為：強(qiáng)化期2 2個(gè)月個(gè)月/ /鞏固期鞏固期4 4個(gè)月個(gè)月 常用方案：常用方案： 2S2S（E E）HRZ/4HRHRZ/4HR； 2S2S（E E）HRZ/4H3R3HRZ/4H3R3 2S3 2S3（E3E3）H3R3Z3/4H3R3H3R3Z3/4H3R3 2S 2S（E E）HRZ/4HREHRZ/4HRE 2RIFATER/4RIFINAH 2RIFATER/4RIFINAH5620

37、21/4/26復(fù)復(fù) 治治 指初治失敗、正規(guī)足夠療程后痰菌復(fù)陽(yáng)、不規(guī)律化療超指初治失敗、正規(guī)足夠療程后痰菌復(fù)陽(yáng)、不規(guī)律化療超過(guò)過(guò)1 1月及慢性排菌者。復(fù)治方案：強(qiáng)化期月及慢性排菌者。復(fù)治方案：強(qiáng)化期3 3個(gè)月個(gè)月/ /鞏固期鞏固期5 5個(gè)月個(gè)月 常用方案：常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRZE/5HRE； 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E32SHRZE/1HRZE/5H3R3E3； 2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E32S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3 復(fù)治應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行，對(duì)上述方案無(wú)效的排菌病例復(fù)治應(yīng)根據(jù)藥敏

38、試驗(yàn)進(jìn)行，對(duì)上述方案無(wú)效的排菌病例可參考可參考MDR-TBMDR-TB方案用藥方案用藥 慢性排菌者上述方案多無(wú)效，必要時(shí)可手術(shù)治療慢性排菌者上述方案多無(wú)效，必要時(shí)可手術(shù)治療572021/4/26MDR-TBMDR-TB的治療的治療 耐多藥結(jié)核病主要來(lái)源于復(fù)治失敗或復(fù)發(fā)的慢性耐多藥結(jié)核病主要來(lái)源于復(fù)治失敗或復(fù)發(fā)的慢性病例。病例。 化療方案的制定必須以實(shí)驗(yàn)室提供的藥物敏感試化療方案的制定必須以實(shí)驗(yàn)室提供的藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果為基礎(chǔ)，或地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)資料為依據(jù)，驗(yàn)的結(jié)果為基礎(chǔ)，或地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)資料為依據(jù)，同時(shí)必須了解患者既往的治療經(jīng)過(guò)和用藥狀況，同時(shí)必須了解患者既往的治療經(jīng)過(guò)和用藥狀況，才可準(zhǔn)確選擇二線藥。才可準(zhǔn)確選擇二線藥。 在未獲得藥敏結(jié)果前均以患者的既往用藥史或地在未獲得藥敏結(jié)果前均以患者的既往用藥史或地區(qū)耐藥資料作為選擇藥物和確定方案的依據(jù)，獲區(qū)耐藥資料作為選擇藥物和確定方案的依據(jù)，獲得藥敏結(jié)果后進(jìn)行調(diào)整。得藥敏結(jié)果后進(jìn)行調(diào)整。582021/4/26對(duì)癥治療對(duì)癥治療 休息與飲食：中毒癥狀重者臥床休息，予以進(jìn)休息與飲食：中毒癥狀重者臥床休息，予以進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)及多種維生素的食物。食富含營(yíng)養(yǎng)及多種維生素的食物。 對(duì)癥處理：對(duì)高熱、咯血、胸痛、失眠及盜汗對(duì)癥處理