手足口病重癥救治

1、手足口病重癥救治1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥救治方案指引（一）一般處理1.密切觀察患兒的意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化，及時掌握病情動態(tài)，采取相應(yīng)的積極措施。2.吸氧。3.保持體液、電解質(zhì)和酸堿平衡。 液體入量應(yīng)根據(jù)出量和病情而定，一般第1天入液量常多于出量，尤其是伴有休克患兒。第2天以后液體入量改為1000ml/m2.d,選用1/31/5張含鈉液，應(yīng)記錄尿量。4.控制驚厥。地西泮（安定）每次0.30.5mg/kg,靜脈注射，若為驚厥持續(xù)狀態(tài)可予勞拉西泮0.050.1mg/kg,或苯妥英鈉1520 mg/Kg（100mg），靜脈注射。（二）降低顱內(nèi)壓120%甘露醇：0.251g/kg，靜脈推入

2、或快速靜滴，每46小時一次，本品一般在530分鐘起效。2.速尿：0.51mg/kg,靜注，反復(fù)應(yīng)用應(yīng)注意水電解質(zhì)紊亂，定期（每天）查1次電解質(zhì)（含血鈉、鉀）情況，以作調(diào)整。3.腎上腺皮質(zhì)激素：一般用地塞米松：0.30.5mg/kg.次,靜注，可每天13次使用，視患兒病情而定。4.亞冬眠療法。5.過度通氣：通過面罩或氣管插管給予機械通氣，使PaCO2下降至2025mmHg,有利于腦血管收縮，腦血流減少而降低顱內(nèi)壓。（三）支持治療1.血漿：休克糾正者可適當使用血漿：510ml/kg.d。2.IVIG：0.30.4g/kg.d×3d。 2.手足口病呼吸系統(tǒng)重癥救治方案指引此次手足口病的大部

3、分的重癥病人的并發(fā)癥主要是神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，在呼吸系統(tǒng)方面主要的是由于神經(jīng)系統(tǒng)受累而引起的神經(jīng)性的肺水腫。因此我們要密切注意的以下幾點：1.密觀察患兒的呼吸情況，如：突然呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；呼吸節(jié)律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。就要緊急進行氣管插管，機械通氣。如：患兒呼吸節(jié)律不整，要考慮有神經(jīng)系統(tǒng)受累，應(yīng)盡早進行機械通氣，以保證氧供。2.做胸片檢查有肺水腫征象（特別注意常常先發(fā)生在右側(cè)）要及時行氣管插管、機械通氣。3.基于上一點的原因，定期的復(fù)查胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺水腫的重要的客觀指標。4.呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度 80%100%，PIP 2530cm

4、H2O，PEEP 48cmH2O，I:E=1:1.21.5，f 2040次/分，潮氣量8ml/kg左右。根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持血氧飽和度95%以上。5.上機后要注意呼吸機參數(shù)的調(diào)整，如發(fā)生肺水腫者，就要適當調(diào)高PEEP。6.呼吸機應(yīng)用應(yīng)由專業(yè)ICU人員進行使用。7.專業(yè)ICU的護理人員參與搶救，是病人是否能搶救成功的關(guān)鍵因素。3.手足口病合并心血管系統(tǒng)危重癥診斷治療方案指引在原發(fā)病基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、肺部羅音增多、血壓異常、尿少、煩躁、胸片肺血多或出現(xiàn)肺水腫等癥狀時高度警惕合并心力衰竭和心肌炎?！九R床表現(xiàn)】心功能減退的表

5、現(xiàn) 心動過速：排除發(fā)熱等其它因素心率160次分；呼吸60次/分。心臟擴大：體查、 X線、超聲心動圖可提供心臟擴大直接證據(jù)。但手足口病并發(fā)的急性心肌炎及其心力衰竭往往心臟來不及擴大。奔馬律：常伴有第一心音減弱。心排出量不足還可引起患兒面色蒼白或灰暗、脈搏細速、蒼白多汗、末梢循環(huán)差、可有四肢皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼表現(xiàn)。尿少，喂奶困難、食欲不振、腹痛、煩躁等。小嬰幼兒左右心功能衰竭可同時存在。體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)（右心功能衰竭）水腫：可不明顯，在眼瞼、脛骨、骶骨等處輕度指凹性水腫。肝臟腫大：觸診肝臟邊緣圓鈍，有輕度觸痛。肝臟在短期內(nèi)進行性腫大為診斷心力衰竭有力證據(jù)之一。病情改善后可在24小時內(nèi)明顯縮小。頸靜

6、脈怒張：肝頸靜脈征陽性。小嬰幼兒頸短，一般不易望診。肺循環(huán)瘀血的表現(xiàn)（左心功能衰竭）呼吸急促：呼吸急促、費力、頻率增快，小嬰兒可達50100次分，在排除呼吸道疾病前提下為心力衰竭的有力證據(jù)之一。病情嚴重時可有鼻翼扇動、三凹征和青紫。平臥時呼吸困難加重，直抱或俯肩臥時可減輕?？人裕褐夤苷衬ぁ⒎尾筐鲅[所致，多為刺激性干咳。當伴有感染時，可有大量的痰。當肺水腫時可伴有大量粉紅色泡沫樣痰。肺部羅音：一般不易聽到，如聽到濕性羅音，為病情較重的指征，合并肺部感染后則更為明顯。甚至有哮鳴音或水泡音。X線或超聲示心臟增大，肺野水腫或不張。目前臨床上辨認心衰易有兩種偏向：當伴有肺部感染、發(fā)熱和肺水腫時，也

7、會出現(xiàn)呼吸困難和肺部體征，此時心力衰竭可能已很嚴重，仍易誤為僅是肺部感染而忽略對心衰的充分治療。相反，有許多合并有下呼吸道感染支氣管肺炎的患嬰，因有心率增快和面色蒼白的感染和缺氧表現(xiàn)，而誤為心力衰竭，造成不必要的用藥，卻忽略對呼吸疾病、感染和缺氧的根本病因的治療。心力衰竭的辨認：嬰兒不會行走，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、活動能力、吸吮能力、食欲及心力衰竭等體征來判斷心衰的輕重。輔助檢查：胸部X線：心影增大（心胸比例大于0.5），急性心肌炎所致急性心功能衰竭心影可以來不及增大。左心力衰竭時可出現(xiàn)肺靜脈淤血、肺水腫的X線表現(xiàn)，也可出現(xiàn)胸腔積液。心電圖：常見異常：ST-T改變、左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、病理性Q

8、波等，心肌炎以ST-T改變和室性期前收縮常見。急性心力衰竭時也可無明顯心電圖異常。血常規(guī)、血生化、心酶譜、肌鈣蛋白應(yīng)作為心肌炎和心力衰竭患兒常規(guī)檢查。有條件時可開展血漿腎素、心鈉素、白細胞介素6和腦利鈉肽等激素水平監(jiān)測，可幫助判斷心力衰竭的嚴重程度，也是對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的監(jiān)測（近年來逐漸成為治療監(jiān)測急性心功能衰竭的手段）。所有合并心肌炎和心力衰竭患兒均應(yīng)做超聲心動圖檢查。超聲心動圖：心臟收縮功能指標以射血分數(shù)、短軸縮短率、心臟指數(shù)、心室收縮時間間期最為常用。超聲心動圖不僅了解心臟血管解剖結(jié)構(gòu)、心肌活動、瓣膜功能，并可估測肺動脈壓力，對心力衰竭的診斷和心力衰竭的治療及其預(yù)后判斷亦有重要價值。 【

9、診斷】一、心肌炎心肌炎可是病毒或中毒性病因，但手足口病多考慮為病毒性心肌炎。1臨床診斷依據(jù)（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合癥。（2）心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。（3）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（、aVF、V5）的ST改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對或并行早搏，非房室節(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓及異常Q波。（4）CKMB升高或心肌肌鈣蛋白陽性。2病原學(xué)診斷依據(jù)（1）準確指標：自患者心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液送檢物發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診：分離到病毒；病毒核酸探針查

10、到病毒核酸；特異性病毒抗體陽性。（2）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮病毒性心肌炎：自糞便、咽試子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期血中特異性IgM抗體陽性；病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)兩項，可臨床診斷。同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診；具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷。二、心功能衰竭1呼吸急促：嬰兒6O次分，幼兒5O次分，兒童>4O次分。2心動過速：嬰兒160次分，幼兒14O次分，兒童12O次分。3心臟擴大（體檢、X線或超聲心動圖）。4煩躁、喂哺困難、體重增加、尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、

11、陣發(fā)性呼吸困難（二項以上）。具備以上四項加以下一項或以上二項加以下二項可確診為心力衰竭。1.肝臟腫大，嬰幼兒右肋下3厘米，兒童1厘米，進行性腫大伴壓痛更有意義。2肺水腫。3奔馬律。嚴重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。對于嬰幼兒心力衰竭，Ross等提出的心力衰竭診斷和程度分級方法作為臨床診斷的參考。Ross嬰兒心力衰竭分級評分：評分標準為：02分無心力衰竭；36分為輕度心力衰竭；79分為中度心力衰竭；1012分為重度心力衰竭。項 目 分 數(shù) 0 1 2喂奶量（ml/次） >100 70100 <60喂奶時間（min/次） <40 >40 -呼吸（次/min） <50 5

12、060 >60心率（次/min） <160 160170 >170呼吸形式 正常 異常 -四肢末梢充盈 正常 減少 -第3心音 無 存在 -肝臟大?。ㄓ依呔壪拢?<2cm 23cm >3cm【治療】治療有幾個目的： 維持滿足機體需要的心輸出量； 維持一定高度的動脈血壓； 使升高的靜脈壓降低； 恢復(fù)心肌的收縮舒張功能。所以明確原因，予以糾治，補足容量(前負荷)，使用正性肌力藥物(改善心肌收縮力)，降低外周阻力(后負荷)，維持適宜的心率和正常的心律為關(guān)鍵。一、迅速建立循環(huán)監(jiān)測（HR、BP、末梢循環(huán)、尿量、中心靜脈壓）1、EKG監(jiān)測：心率；心律；QRS波振幅；ST-T波

13、改變。2、壓力監(jiān)測：動脈壓力（有創(chuàng)或無創(chuàng)）；中心靜脈壓15cmH2O。3、心功能測定：超聲心動圖。二、一般處理1、注意休息，臥床休息是減輕心臟負荷的一種重要方法，取半坐臥位。對煩躁的患兒可用鎮(zhèn)靜劑。如魯米那、安定、水合氯醛等，對重癥呼吸急促和重度煩躁者，可用咪唑安定、嗎啡等維持給藥。用法：咪唑安定：首劑0.10.2mg/kg靜脈緩?fù)?，然后?0200g /(kg.h)靜脈維持； 嗎啡：首劑0.10.2mg/kg皮下注射，然后以1015g/(kg.h)靜脈維持；新生兒或有呼吸功能不全者慎用。上呼吸機者可用芬太尼 1015g/kg/h。2、環(huán)境：室內(nèi)保持空氣新鮮，室溫恒定(2526)，以減少熱量消

14、耗。環(huán)境濕度控制在70左右。3、飲食和補充：限制水、鈉，入液量6080ml/(kg.d)，保持一定的血容量。保證熱量70Kcal/(kg.d)（130140卡/(kg.d),進食易消化吸收的食物，少量多餐，病情重、難以進食者，予插胃管鼻飼。4、呼吸管理：加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢。呼吸急促者用溫濕化面罩給氧。如短時間內(nèi)PaCO2迅速增高，PaO2降低，可用呼吸機機械通氣。5、酸堿平衡：糾正同時存在的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。防治低血糖，糾正貧血。7、病因及合并癥的治療：病因治療很重要，如有合并肺炎、宜盡快控制感染，此外，心肌炎和心力衰竭患兒可合并心律失常、心源性休克等，均需及時糾正。8、當

15、合并感染性休克時前負荷不足時可輸全血、血漿、白蛋白等膠體和晶體液(如、鹽水、碳酸氫鈉等)。三、洋地黃類藥物的應(yīng)用洋地黃雖有缺點，但仍未能被其他藥物所取代，至今仍為治療心功能不全的首選藥。當手足口病出現(xiàn)心功能衰竭時仍為最有效的一線抗心力衰竭用藥。但要注意當合并心肌炎時（無論病毒性或中毒性）或嚴重心功能衰竭時，洋地黃用量要減至1/22/3，并且密切觀察患兒反應(yīng)。臨床上不一定非要飽和量，較少劑量也能發(fā)揮相應(yīng)作用。 1、用法： （1）快化：西地蘭（Cedilanid）：化量：0.02 mg/kg，分三次稀釋后靜脈緩注，首次用1/21/3量，余量分2次。各間隔48小時一次，末次給藥后12小時開始用維持量

16、。每日維持量為化量的1/4，分2次口服或靜脈（即化量的1/8，q12h）。 （2）慢化：地戈辛(Digoxin): 化量：0.02 mg/kg，每日給予化量的1/4，分2次口服（即化量的1/8，q12h）。46天后也可達到化量。每次給藥前都要聽心率，當嬰兒心率<90100次/分，兒童<6070次/分，停藥。2、如何控制洋地黃中毒：（1）手足口病合并的往往是急性心功能衰竭，當其他誘因解決即可得到緩解，所以心功能衰竭和其他誘因得以糾治后，即停用洋地黃類藥物。（2） 洋地黃治療量與中毒量非常接近，如患兒因某種情況洋地黃排泄率減慢，而形成積累增多，極易發(fā)生中毒。洋地黃中毒不僅影響心力衰竭的

17、治療，導(dǎo)致心功能的進一步惡化，而且可以發(fā)生嚴重心律失常甚至危及生命，因此用藥期間應(yīng)嚴密觀察。（3）導(dǎo)致洋地黃中毒常見原因：缺氧、低鉀、低鎂、高鈣血癥、心肌炎、與其他藥物同用、嚴重肝腎疾病以及嚴重心功能不全時尤為容易引起中毒。（4）中毒的主要表現(xiàn)有惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛，腹瀉也是嬰兒中毒的突出癥狀之一。心力衰竭癥狀加重。心律、心率改變，嬰兒心率<90100次/分，兒童<6070次/分，PR間期延長>0.180.20秒，心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常 。（5）如需長期應(yīng)用，應(yīng)定期做地戈辛血清濃度測定，一般臨床上認為：兒童血中濃度>2ng/ml；嬰兒>3ng/ml。

18、 再加上有洋地黃中毒癥狀，可考慮為洋地黃中毒。（6）一旦發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒，立即停用洋地黃及給予排鉀利尿藥；及時補充鉀鹽，0.3%氯化鉀溶液靜脈點滴，如血鉀<3.5mmol/L，可快速補鉀，氯化鉀0.20.3mmol/kg加入1030ml補液中1小時滴完(從中心靜脈輸入)，半小時后復(fù)查血鉀。（7）應(yīng)用鎂鹽，缺鉀時常會同時缺鎂，因為：鎂是細胞膜的輔酶，它可激活細胞膜的Na+-K+-ATP酶以提供泵的能量；鎂能保持細胞內(nèi)鉀的穩(wěn)定性； 鎂本身有抗心律失常作用； 鎂可延長功能不應(yīng)期。一般取25%硫酸鎂0.2ml/（kg.次）加入補液中靜脈滴注，每日用藥12次，用34天。（8）根據(jù)不同類型心律失?；騻?/p>

19、導(dǎo)阻滯，使用相應(yīng)藥物治療，如出現(xiàn)嚴重室性心律失?？伸o脈緩慢推注苯妥英鈉24mg/（kg.次）或利多卡因1mg/（kg.次）。510分鐘后可重復(fù)。心得安也可用于控制房性和室性心動過速。（9）對有房室傳導(dǎo)阻滯中毒癥狀，可用異丙腎上腺素0.150.2g/（kg?分）靜脈滴注，也可用阿托品0.010.035mg/（kg?次）靜脈注射。（10）近年國外有應(yīng)用特異性地戈辛抗體片段（Fab）治療嚴重地戈辛中毒，60mg的Fab片段可結(jié)合1mg地戈辛，從尿中排泄，能很快逆轉(zhuǎn)地戈辛中毒。四、利尿劑尿量2.53ml/(kg.h)最為合適。使用利尿劑時要注意保持適當?shù)难萘?，為心功能保持代償?shù)谋匾獥l件，大量利尿后如

20、心率增快、血壓有所減低時，可能為血容量不足的信號。利尿劑可能產(chǎn)生電解質(zhì)和酸堿失衡，所以用藥期間要注意監(jiān)測。如效果不滿意可考慮用利尿合劑。1.速尿：靜注12mg（kg?次），必要時每日多次，注意補鉀。2.雙氫克尿噻（噻嗪類）：口服25mg（kg?日），分3次，以間歇療法為宜，即用藥35天，停藥23天。注意補鉀。3.安體舒通（螺旋內(nèi)酯，保鉀利尿劑）：口服l3mg（kg?日），分3次。4.小嬰兒可予速尿0.10.4mg/(kg.h)持續(xù)泵入，該法往往尿量較滿意，不易導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿失衡。經(jīng)上述處理，如仍少尿(尿量1ml/kg/h)者，持續(xù)34小時，血K+進行性升高，水負荷增加，應(yīng)考慮行腹膜透析。

21、五、其他強心藥1、受體激動劑（1）多巴胺：小劑量25g/（kgmin）主要興奮多巴胺受體，使腎、腸系膜、冠狀和腦血管擴張，腎血流量增加，外周阻力下降，對心率影響小。中等劑量58g/(kgmin)主要興奮1受體，促使去甲腎上腺素釋放，心肌收縮力加強，心排血量增加，心率增快，腎血流量增加。大劑量810g/(kgmin)主要興奮1和1受體，使周圍血管收縮，外周阻力增高，血壓上升，增加心臟后負荷，降低左心室作功，尿量減少，易誘發(fā)心律失常。 （2）多巴酚丁胺：對心臟1受體有相對選擇性，具有加強心臟收縮力，增加心排血量的作用，較少引起心動過速及心律失常，不增加后負荷。常用劑量為25g/（kgmin）。 （

22、3）異丙基腎上腺素：因能增快心率，所以在心動過速時不用，給藥后心率增快同時心肌耗氧亦增加，亦增加心臟應(yīng)激性容易引起心律失常及降低冠狀動脈血流。從0.01g/(kgmin)起用，劑量在0.010.05g/(kgmin)之間，（4）腎上腺素 增加心臟收縮力，并使周圍血管收縮，不利于腎血流灌注，心力衰竭患兒較少選用，只有當血壓非常低，上述藥物效果不滿意時，才考慮使用，劑量從0.01g/(kgmin)開始起用，劑量范圍一般在0.010.05g/(kgmin)。以上用藥必須在ICU內(nèi)密切監(jiān)測心率血壓時應(yīng)用，監(jiān)測：EKG、HR、BP，尿量，必要時調(diào)整劑量。2、米力農(nóng)：目前不認為其是急性心功能衰竭時的首選用

23、藥，尤其是在合并急性心肌炎、感染性休克時極易導(dǎo)致病情惡化。僅在洋地黃、利尿等措施均無效的頑固性心功能衰竭時可考慮用藥。（1）用法：負荷量 37.550g/kg iv (15分鐘)；維持量 0.250.75g/kg/min；不主張用負荷量，僅用0.5g/kg/min維持，用NS稀釋，一個療程714天，可進行間歇數(shù)個療程。不主張長期用藥。（2）注意維持足夠的前負荷，否則BP下降, 加重休克。（3）其他需注意問題：必要時與多巴胺同用，減輕低血壓。米力農(nóng)通過腎臟從尿液中排出，因此腎功能受損時慎用。用藥期間監(jiān)測心率、心律、血壓、必要時調(diào)整劑量。 合用強利尿劑時，可使左室充盈壓過度下降，且易引起水、電解質(zhì)

24、失衡?？赡馨橛胁涣挤磻?yīng)，如頭痛、腹瀉、低血壓、心律失常、血小板減少等。 六、血管擴張劑的選用應(yīng)用血管擴張劑，注意血容量是否足夠，密切觀察療效和血壓，根據(jù)患兒血液動力學(xué)變化而決定用藥： 對肺淤血嚴重，肺毛細血管嵌壓明顯增高，心排血量輕至中度下降者，宜選用小靜脈擴張藥，如：硝酸甘油、硝酸酯類。 對心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管嵌壓正?；蚵陨?，宜選用小動脈擴張藥；如：酚妥拉明、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類：鈣通道阻滯劑、6542等。 心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管嵌壓升高，宜選用既擴張小動脈也擴張小靜脈的藥物。1.酚妥拉明：為a受體阻滯劑，可廣泛地擴張小動脈，減輕心臟后

25、負荷，緊急情況時可先以0.15O.25mgkg溶于5葡萄糖液20ml中于 1015分鐘內(nèi)緩慢推注，然后以1 5g(kg?分)的劑量加入 5葡萄糖液,或直接用小量維持。對急性左心衰、肺水腫有較好的療效。2.通道阻滯劑：硝苯吡啶。降低周圍血管阻力和增加冠脈流量。劑量為O.51.Omg（kg?日），分三次。3.硝普鈉：可直接擴張動、靜脈血管。具有作用強、生效快、持續(xù)時間短的特點。對兒科一些難治性心衰，尤其是對各種出現(xiàn)低心排血量情況下，用藥后心臟指數(shù)可增加，周圍血管和肺血管阻力降低，硝普鈉見光可產(chǎn)生實質(zhì)性降解和有毒物質(zhì)，故應(yīng)用時臨時配制并避光。開始劑量為每分鐘0.1g（kg?分）靜脈滴入，可逐漸加量至

26、0.51g（kg?分），不超過8g/kg/min。4.硝酸甘油、硝酸酯：直接松弛血管平滑肌，降低心臟前負荷。可明顯降低肺靜脈壓，改善肺靜脈充血，改善冠脈供血。硝酸甘油靜脈用藥開始用劑量，0.51g（kg?分），逐漸加量，最大不超過20g（kg?分）?？诜醍惿嚼娲迹ㄏ耐矗?.20.3mg/（kg.次），23次/天。5.管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類：兒科最常用：卡托普利，用法0.53mg/（kg . d），分3次口服，注意監(jiān)測血壓。七、重度心肌炎和心功能衰竭合并心律失常時的治療心力衰竭與心律失常之間的關(guān)系較復(fù)雜，可由一個病因同時引起心力衰竭和心律失常（如心肌炎），也可由心力衰竭引起心律失常或心律失常

27、引起心力衰竭。應(yīng)請心血管?？漆t(yī)生指導(dǎo)治療。 1、心力衰竭合并心律失常的藥物治療原則為：非持續(xù)性心律失?？刹挥每剐穆墒СＫ?；持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、室上性心動過速，應(yīng)用抗心律失常藥； 類和類抗心律失常藥減弱心功能，不宜使用；類抗心律失常藥中的胺碘酮不影響心功能，可以使用，負荷量為25 g/（kg .min），使用4小時，維持量為515 g/（kg.min）；度房室傳導(dǎo)阻滯需安裝起搏器：臨時起搏器(AAI、VVI、DDD)；異丙基腎上腺素或阿托品：劑量見前。度AVB超過4周安裝永久起搏器。注意因低血壓、心肌缺血、低氧、酸中毒、電解質(zhì)失衡或藥物所致的心律失常，需予鑒別，及時糾正。2、室速、室顫

28、：當發(fā)生時提示病情非常嚴重，已到生命終末期，短陣室速時予以利多卡因：首劑：1mg/（kg.次）靜脈緩注，隔515分鐘可重復(fù)應(yīng)用，可連用3次，再給維持量：2040mg/(kg.min)。3、持續(xù)室速和室顫時即刻予以電擊除顫復(fù)律；12J/kg開始，一次電擊無效，在原劑量加倍重復(fù)電擊，可逐漸加至10J/kg。八、心肌營養(yǎng)和保護心力衰竭和心肌炎時伴有明顯的能量代謝異常，給予心肌營養(yǎng)和保護可以促進心肌細胞的能量代謝，保護心肌細胞,從而改善心肌的收縮、舒張能力。 1.磷酸肌酸鈉 ：嬰兒：護心通0.5+5%GS10ml iv drip q12h或護心通1.0+5%GS20ml iv drip qd；年長兒：

29、護心通1.0+5%GS20ml 靜脈滴注q12h。一般連續(xù)使用35天，病情重者可用710天。2.果糖二磷酸鈉：劑量為100200mg/( kg .d)，靜脈滴注時對血管刺激性較大，嬰幼兒常因疼痛而引起哭鬧，加重心臟負擔(dān)，病情平穩(wěn)后宜使用口服制劑，如果糖口服液、膠囊或片劑。 3.腎上腺皮質(zhì)激素 ：地塞米松0.30.5mg/（kg.次），每日多次應(yīng)用。短期應(yīng)用，心衰控制即應(yīng)停藥，合并心肌炎時用藥時間可延長，可逐漸減量至停藥。 4.大量維生素C、輔酶Q10、輔酶A、ATP等。 5.多種維生素：患兒高熱，食欲差，均可引起維生素缺乏，盡早及時補充可促進病情緩解和恢復(fù)。6.靜脈丙種球蛋白：2g/kg，分2

30、日。 4.手足口病消化系統(tǒng)危重癥救治方案指引重癥手足口病患兒在原發(fā)病基礎(chǔ)上可突然出現(xiàn)不同程度的嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進或消失、高度腹脹、面色蒼白、四肢發(fā)涼、心跳加快、脈搏細弱、血壓下降、昏迷、氮質(zhì)血癥等臨床表現(xiàn)，此時應(yīng)考慮重癥手足口病合并胃腸功能衰竭。1、臨床表現(xiàn)（1）嘔血和黑便：呈鮮紅色或咖啡色伴有血塊；黑色大便或柏油樣大便，大便潛血陽性。（2）腹痛或腹脹：臍周或全腹陣發(fā)性腹部絞痛，伴便意，嚴重腹脹，腸鳴音亢進或消失。（3）休克或昏迷：短期大量失血超過25%以上時可出現(xiàn)休克，主要表現(xiàn)為面色蒼白、四肢發(fā)涼、心跳加快、脈搏細弱、血壓下降，脈壓差減少。失血超過40%時除休克表現(xiàn)外,可出現(xiàn)神志不

31、清、昏迷，無尿，血壓測不出。2、實驗室檢查（1）出血612h后，紅細胞計數(shù)和血紅蛋白有不同程度降低，紅細胞壓積下降，網(wǎng)織紅細胞增高；大量出血時可有氮質(zhì)血癥，血BUN升高。（2）血便或大便潛血陽性。（3）內(nèi)鏡檢查：有條件的單位在病人病情允許的情況下，可酌情于出血后2448h內(nèi)行急診胃鏡檢查，以便發(fā)現(xiàn)出血的部位、程度和病因。3、胃腸功能衰竭診斷標準（1）有中毒性腸麻痹，嚴重腹脹，腸鳴音減弱或消失。（2）有消化道應(yīng)激性潰瘍合并出血，需要輸血方可維持循環(huán)穩(wěn)定。4、治療原則（1）一般措施1) 一般處理：吸氧，平臥休息，有休克者略抬高雙下肢。保持安靜，注意保暖。2) 飲食控制：出血量大者宜禁食；少量出血者

32、可進食流質(zhì)、半流或軟食。 3) 觀察意識、皮膚和甲床色澤，外周靜脈充盈等全身情況；注意有否繼續(xù)出血；記錄嘔血、便血、尿量和出入液量。4) 測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度等生命體征，有條件時監(jiān)測中心靜脈壓（CPV）。休克者每1530min測量1次，平穩(wěn)后23h測量1次。5) 檢測血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞、血細胞比容、血型、血電解質(zhì)、肝腎功能，并動態(tài)觀察其變化。6) 腹脹者必要時留置胃管予胃腸減壓， 肛管排氣或以0.9生理鹽水50100 ml灌腸?？勺们槭褂梅油桌鞲纳颇c道微循環(huán)，用量:0.20.5mg/(kg?次),加5%10% GS 50100ml靜滴，必要時46h重復(fù)。7) 維持水電解質(zhì)酸

33、堿平衡，靜脈營養(yǎng)支持，保證足夠的水分和熱能供應(yīng)。（2）積極補充血容量，維持血壓正常1) 0.9生理鹽水或2：1等滲含鈉液，20ml/kg，總量不超過300ml/次，于15min30min內(nèi)輸入；可重復(fù)23次，必要時多次重復(fù)擴容至休克糾正。2) 低分子右旋糖酐1520ml/kg，每天12次。亦可予輸注白蛋白。3） 輸血：當失血量超過20%以上時即可發(fā)生失血性休克，如血紅蛋白<70g/L或紅細胞比容<25時應(yīng)盡快予以輸入濃縮紅細胞或全血。4) 酌情應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺510g/(kg.min)持續(xù)靜滴維持血壓在正常范圍。（3）抑制胃酸分泌和保護胃黏膜1) 質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉唑0.

34、60.8mg/kg，每天1次靜脈注射。2) H2受體阻滯劑：選用西咪替丁每天1020mg/kg；或法莫替丁每天0.81.0 mg/kg；或雷尼替丁每天67.5 mg/kg；每天分2次靜滴，連用35天。3) 胃黏膜保護劑：如硫糖鋁等。（4）止血1) 局部用藥: 可用8mg去甲腎上腺素加人冷凍生理鹽水100ml，經(jīng)胃管注入或口服，保留半小時后抽出，可多次重復(fù)。亦可予凝血酶200U加入冷生理鹽水10ml鼻管注入或口服,q48h可重復(fù)一次。2)止血藥：酌情聯(lián)合應(yīng)用下列藥物24種，如立止血，VitK，止血敏，安絡(luò)血和6-氨基己酸(EACA)或氨甲苯酸(PAMBA)。3) 生長抑素及其衍生物：經(jīng)上處理未效

35、或大量出血者可選用施他寧(stilamin)首劑250g加入5葡萄糖10ml緩慢靜脈推注，然后以每小時3.5g/kg維持；或予善寧首劑100g加入5葡萄糖10ml緩慢靜脈推注，然后以25g/h維持。一般止血后維持4872小時可停用。4) 內(nèi)鏡止血：必要時可在胃鏡檢查直視下選用噴灑藥物、硬化劑、電灼、激光或機械止血等方法。5) 介入治療：對少數(shù)消化道出血經(jīng)非手術(shù)治療無效，有條件的單位可通過介入治療止血。一般對彌漫性毛細血管出血可采用灌注血管收縮劑止血；對動脈性出血以及因病變累及局部血管而引起收縮劑反應(yīng)不良者可選用血管栓塞治療。如為胃十二指腸潰瘍出血，一般采用明膠海綿顆粒經(jīng)胃十二指腸上動脈栓塞。5

36、.手足口病血液系統(tǒng)并發(fā)癥處理指引手足口病可以有血液系統(tǒng)的表現(xiàn)，重癥病例可以出現(xiàn)血液系統(tǒng)合并癥，主要是彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC），在手足口病的診治過程中，需注意以下血液系統(tǒng)的表現(xiàn)，及時處理：一、手足口病的血液系統(tǒng)癥狀1手足口病早期血常規(guī)檢查常有白細胞總數(shù)明顯升高或降低。2手足口病危重病例可出現(xiàn)DIC的表現(xiàn)，多為凝血功能異常所致的出血癥狀，包括動靜脈穿刺點出血難止、皮膚瘀點和瘀斑以及臟器出血如肺出血、顱內(nèi)出血等。二、手足口病血液系統(tǒng)癥狀和并發(fā)癥的處理原則（一）監(jiān)測5. 有條件時急性期每天檢查血常規(guī)，觀察WBC總數(shù)變化，可作為病情進展或緩解的一個指標。6. 危重癥患兒根據(jù)病情及時進行凝血功能及DIC

37、的實驗室檢查。（二）處理 DIC的時期不同，治療重點有所不同，采用的藥物側(cè)重也有所不同，其原則為：高凝期：應(yīng)以肝素和抗血小板凝集藥為主；低凝期：在應(yīng)用肝素和抗血小板凝集藥的基礎(chǔ)上，及時采取成份輸血，如凝血因子輸注或血小板輸注；繼發(fā)性纖溶期：主要應(yīng)用抗纖溶藥和凝血因子輸注。治療措施：2. 及時補充血容量，改善微循環(huán)。3. 注意糾正酸中毒。4. 肝素應(yīng)用：（1）治療DIC主要使用普通肝素而不是低分子肝素。（2）肝素應(yīng)用的指征：血液高凝狀態(tài)；有明確的栓塞癥狀；有進行性凝血因子消耗及血小板減少、出血逐漸加重、血壓逐漸下降；中晚期病例與抗纖溶藥物一起應(yīng)用。（3）禁用肝素的情況：臨床表現(xiàn)以纖溶為主的DIC

38、晚期；有明確的器官出血，如顱內(nèi)出血、肺出血等；原有出血性疾病，如血友病、血小板減少性紫癜等；對肝素過敏；嚴重肝腎功能不全時應(yīng)慎用。（4）肝素用法：小劑量間歇用藥，以0.250.5mg/kg/次（1毫克=125單位），46小時皮下或靜滴1次，直至癥狀改善；持續(xù)靜脈滴注，每46小時靜脈注射0.51mg/kg，以250500毫升等滲鹽水或等滲葡萄糖水稀釋后靜脈滴入，一般4小時滴完，停藥2小時，測試管法凝血時間，如小于12分鐘表示劑量不足，可以加量；如大于30分鐘，表示過量，應(yīng)減少劑量，肝素的用量以維持試管法凝血時間在2030分鐘為宜。對病情危急者，肝素可用到1.52mg/kg，但須注意及時減量。用藥

39、前應(yīng)測全血凝固時間，以控制凝血時間在25分鐘左右為宜。如有肝素過量，可用魚精蛋白解毒。（5）停用肝素的指征：病情穩(wěn)定，出血停止；凝血酶原時間及纖維蛋白原恢復(fù)正常（無需血小板恢復(fù)，血小板恢需要較長時間，不能作為停用肝素的指征）。4纖溶酶抑制劑的應(yīng)用（1）6氨基己酸（EACA）：0.10.12g/kg，加入N.S或G.S 50100ml，靜滴，46h1次。（2）對羧基芐胺（PAMBA）：812mg/kg/次，加入G.S或N.S 50100ml，靜脈滴注。5抗血小板凝集藥的應(yīng)用潘生?。?.20.5 mg/kg，加入G.S 100ml，靜脈滴注。6凝血因子的應(yīng)用凝血因子的應(yīng)用應(yīng)在肝素化的基礎(chǔ)上進行。新鮮全血：如心功能良好，一次輸血量2030ml/kg，可按每毫升血肝素510單位