?？谱o(hù)理方案

1、附件5?？谱o(hù)理方案一、外感熱病護(hù)理方案外感熱病是指感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪引起的以發(fā)熱為主要表 現(xiàn)的疾病。臨證表現(xiàn)可有身熱、頭痛、身痛、身重，因感邪部位不同可有咳嗽、 咳痰，或者腹痛、尿痛等相應(yīng)的癥狀，舌可紅、絳紅，舌苔可薄白或者黃厚膩等， 脈可數(shù)、滑、浮等。西醫(yī)常見病為呼吸道感染（上呼吸道感染、肺炎）、膽道感染、泌尿道感染等，確診依靠病原學(xué)檢查。一 臨床表現(xiàn) 身熱、頭痛、身痛、身重，因感邪部位不同可有咳嗽、咳痰，或 者腹痛、尿痛等相應(yīng)的癥狀，舌可紅、絳紅，舌苔可薄白或者黃厚膩等，脈可數(shù)、 滑、浮等。常見證型有熱證（實(shí)熱證、熱夾濕證、熱盛傷陰證）、血瘀證、腑氣不通證、厥脫證。發(fā)熱指產(chǎn)熱

2、增多或散熱減少，均可導(dǎo)致體溫升高稱發(fā)熱。發(fā)熱是一種癥狀， 以感染性發(fā)熱為多見。非感染性發(fā)熱常見于血液病，惡性腫瘤、理化因素等。體 溫在38C以下為低熱，38C 39C為中熱，39C 40C為高熱，40C以上 為超高熱。體溫上升期由于皮膚血管收縮，皮溫下降表現(xiàn)皮膚蒼白，無汗，畏寒, 體溫升高后，皮膚潮紅而灼熱，呼吸及心率加快，退熱時(shí)因大量出汗，皮膚溫度 降低。咼熱可出現(xiàn)譫妄、驚厥、錯(cuò)迷及水、電介質(zhì)紊亂等合并癥。據(jù)發(fā)熱程度可分為：低熱：37.5 oC- 38 C,多見于活動(dòng)性肺結(jié)核、風(fēng)濕熱；中等熱：3838.9 C,多見于急性感染；高熱：3941 C，見急性感染；過高熱：41 °C，如中

3、暑。發(fā)熱的分期：（一）開始期；（二）發(fā)熱期；（三）結(jié)束期據(jù)體溫變化常見熱型分為：1、稽留熱：體溫高達(dá)39C以上。波動(dòng)幅度v 1C。見于傷寒、肺炎。2、間歇熱：體溫驟升至39C以上，而后降至正常以下，經(jīng)一個(gè)間歇后，再 規(guī)律地交叉出現(xiàn)，見瘧疾。3、弛張熱：體溫在39C以上，波動(dòng)幅度大于23C。而最低溫度始終高于 正常。見敗血癥。4、不規(guī)則熱：一日間體溫變化極不規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定。見于流感、腫 瘤病人發(fā)熱。人體最高耐受熱約40.641.4 C。高達(dá)43C則極少存活。二、病因發(fā)病原因主要外因感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪。內(nèi)因?yàn)檎?，多見于勞累、情志不暢等。三、治療方?、臟器功能監(jiān)測：通過監(jiān)測意

4、識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸、尿量、排便、有無瘀點(diǎn)瘀 斑，以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。2、西醫(yī)治療：應(yīng)用抗感染藥物，補(bǔ)液對(duì)癥支持治療；3、中醫(yī)治療：根據(jù)所辨證型給予相應(yīng)的立法、方藥。四、護(hù)理方案1、臨癥護(hù)理1.1監(jiān)測記錄體溫，觀察發(fā)熱的程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀體征，對(duì)治療的反應(yīng)。 每4小時(shí)測量體溫一次，待體溫恢復(fù)正常三天后可減至每日 2次。同時(shí)密切觀察 其他生命體征，如有異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。1.2物理降溫：物理降溫與藥物降溫物理降溫（頭部冷敷外）與藥物降溫不能同時(shí)應(yīng)用，原因是 藥物降溫過程中，皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、出汗，通過汗液蒸發(fā)帶走許多熱量，物理 降溫是冷刺激，皮膚毛細(xì)血管收縮。如果藥物降溫和物理降溫同時(shí)進(jìn)行

5、， 影響藥 物降溫效果，物理降溫法有：1、擦浴法；可以應(yīng)用退熱藥物后隨即給予溫水擦 浴其優(yōu)點(diǎn)是：及時(shí)使體溫下降，預(yù)防高熱驚厥并使患者有舒適感； 溫水擦浴后使 體表毛細(xì)血管擴(kuò)張，提前發(fā)揮解熱藥的作用，以達(dá)到出汗散熱的目的。由于解熱 藥與物理降溫相結(jié)合，在一定時(shí)間內(nèi)較理想地控制了體溫回升。 國外也有人提及 退熱藥結(jié)合“冷圍巾”降溫效果好，病人感覺舒適，對(duì)發(fā)熱的病人是一種有益的 護(hù)理干預(yù)。2、冷袋和水囊降溫法；3、灌腸法；4、靜脈降溫法；其方法是將病 人需常規(guī)輸入的液體置于冰箱，待液體溫度降為0-10度時(shí)取出，用棉套保溫，按“靜脈輸液法”把液體輸入病人體內(nèi)，其降溫療效顯著，降溫有效率高達(dá)100%多用

6、于下丘腦功能紊亂所致的中樞性高熱，體溫升高快，降溫效果差者；5、醫(yī)用冰毯降溫法：持續(xù)稽留高熱不退、藥物治療無效者，可考慮使用；電冰毯降溫 時(shí)，保證患者背部在降溫毯上，并設(shè)定降溫值，降溫值比患者實(shí)際溫度低1C,且根據(jù)患者體溫變化的趨勢，間隔30min調(diào)整設(shè)定值，使其平穩(wěn)降溫，體溫降至 37-37.5 C，根據(jù)病情變化降溫治療時(shí)間。1.3物理降溫的注意事項(xiàng)對(duì)冷敏感的病人不易用任何方法的物理降溫，因各種冷刺激都會(huì)使病人出現(xiàn) 寒戰(zhàn)，使橫紋肌產(chǎn)熱增加而影響降溫效果。 不論采用何種降溫方法的同時(shí)，都應(yīng) 在足心置熱水袋，減輕腦組織充血，促進(jìn)散熱，增加舒適，尤其是冰敷頭部應(yīng)重 視，降頭溫可增加腦組織對(duì)缺氧的耐

7、受性， 減少腦組織的耗氧量，降低機(jī)體代謝 率。一般認(rèn)為，體溫下降1度腦細(xì)胞代謝率可降低6.5%,顱內(nèi)壓可降低5.5%。 所以，頭部降溫對(duì)顱腦損傷的病人尤為重要。對(duì)有出血傾向皮疹、皮下出血點(diǎn)及伴有皮膚性損害的病人禁用酒精擦浴，特別是白血病患者，酒精擦浴往往導(dǎo)致出血癥狀加重。擦浴禁擦后背、前胸區(qū)、腹部和足低等處，以免引起不良反應(yīng)。采取降溫措施30分后測量體溫（最好測肛溫、如測腋溫，需測量側(cè)停止物 理降溫半小時(shí)），同時(shí)要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸及神態(tài)變化。使用冰塊降溫的病人要經(jīng)常更換部位，防止凍傷。腋下冰袋降溫后，腋溫 的測量不易在50分鐘內(nèi)進(jìn)行。應(yīng)用醫(yī)用冰毯降溫的病人，體溫探頭應(yīng)放在直腸或腋中

8、線與腋后線中間為 宜。1.4補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：高熱時(shí)，由于迷走神經(jīng)興奮降低，使胃腸活動(dòng)及消化 吸收降低；而另一面，分解代謝增加，營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗。引起消瘦、衰弱和營 養(yǎng)不良。因此，應(yīng)供給高熱、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并鼓勵(lì)病人進(jìn)食，對(duì) 不能進(jìn)食者，必要時(shí)用鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)，以彌補(bǔ)代謝之消耗。高熱可使其機(jī)體喪失 大量水分，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)，由靜脈補(bǔ)充液體、營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)等。1.5加強(qiáng)口腔護(hù)理：長期發(fā)熱病人，唾液分泌減少，口腔內(nèi)食物殘?jiān)子诎l(fā) 酵、促進(jìn)細(xì)菌繁殖，同時(shí)由于機(jī)體抵抗力低下及維生素缺乏，易于引起口腔潰瘍， 應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。1.6應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理：高熱病人由于新陳代謝

9、率增快，消耗大而進(jìn)食少，體 質(zhì)虛弱，應(yīng)臥床體息減少活動(dòng)。在退熱過程中往往大量出汗，及時(shí)擦干汗液并 更衣以防感冒。應(yīng)勤換內(nèi)衣褲，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防褥瘡發(fā)生。2、飲食護(hù)理發(fā)熱期間選用營養(yǎng)高易消化的流質(zhì)，如豆?jié){、藕粉、果泥和菜湯等。體溫下降病情好轉(zhuǎn)，可改為半流質(zhì)，如面條、粥，配以高蛋白、高熱量菜肴，如豆制 品、魚類、蛋黃等以及各種新鮮蔬菜?；謴?fù)期改為普通飲食，食欲好可給雞、鴨、 牛肉、魚、豬肉、蛋、牛奶和豆類等。發(fā)熱病人應(yīng)遵循的飲食原則：發(fā)熱使人體內(nèi)各種營養(yǎng)素的代謝增加，氧的消 耗也增加，體溫每升高1攝氏度，基礎(chǔ)代謝增高13%。肌肉興奮性減低，胃腸 蠕動(dòng)減弱，消化液分泌減少，消化酶活性降低，影響對(duì)食物

10、的消化吸收。因此， 發(fā)熱病人除用藥物治療外，合理補(bǔ)充營養(yǎng)，對(duì)改善全身的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)病體康 復(fù)具有重要作用。發(fā)熱病人的飲食安排原則如下：（1）供給高熱能、高蛋白質(zhì)、富含維生素和 無機(jī)鹽以及口味清淡，易于消化的飲食。根據(jù)病情可給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食或軟 飯。流質(zhì)飲食可選用牛奶、豆?jié){、蛋花湯、稠米湯、綠豆湯、藕粉、鮮果汁、去 油雞湯等，半流質(zhì)飲食可選用大米粥、肉末菜末粥、面片湯甩雞蛋、肉末菜末面 條、餛飩、豆腐腦、銀耳羹等，軟飯可選用饅頭、面包、軟米飯、包子、瘦肉類、 魚、蝦、蛋、瓜茄類、嫩菜葉、水果等食品。（2）供給充足液體，有利于體內(nèi)的 毒素稀釋和排出，還可補(bǔ)充由于體溫增高喪失的水分，可飲開水、

11、鮮果汁、菜汁、 米湯、綠豆湯等。（3）忌用濃茶、咖啡、酒精飲料及具有刺激性調(diào)味品（芥末、辣 椒、胡椒等），并限制油膩的食物。（4）宜采用少吃多餐制，流質(zhì)飲食每日進(jìn)食6 7次，半流質(zhì)每日進(jìn)食56次，軟飯每日34次，這樣既可補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，還 可減輕胃腸負(fù)擔(dān)，有利于疾病恢復(fù)。3、用藥護(hù)理3.1、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后的反應(yīng)及效果。3.2、熱證（實(shí)熱證、熱夾濕證、熱盛傷陰證）：遵醫(yī)囑口服復(fù)方清熱顆粒等，中 藥湯劑宜溫?zé)岱茫訌?qiáng)藥效，藥后避免當(dāng)風(fēng)受涼，高齡老人避免嗆咳。4、情志護(hù)理做好精神調(diào)護(hù)，解除恐懼焦慮心理，闡明七情與疾病的關(guān)系，樹立戰(zhàn)勝疾病 的信心。發(fā)熱期病人心情恐懼、緊張、不安、煩躁；對(duì)發(fā)熱毫

12、無思想準(zhǔn)備，會(huì)有 一種害怕心理。此期的心理護(hù)理要點(diǎn)下：1 安撫病人；2.滿足病人的需要3.解 除病人痛苦：如病人感口干口渴，護(hù)士應(yīng)盡量提供含糖鹽水，并鼓勵(lì)多飲，補(bǔ)足 大量水與電解質(zhì)，以防發(fā)熱大量出汗后的虛脫，并可解除病人的煩渴。4常去看望病人；5向病人做解釋工作；6設(shè)法增加病人的舒適；特殊照護(hù)：對(duì)于躁 動(dòng)、幻覺的病人，護(hù)士應(yīng)從旁守護(hù)照料或允許親人陪護(hù)，防止發(fā)生意外。由于發(fā) 熱引起的精神癥狀，除降溫外，遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑是必要的；5、并發(fā)癥護(hù)理高熱病人體溫驟降時(shí)，常伴有大量出汗，以致造成體液大量丟失，年老體弱 及心血管病人極易出現(xiàn)血壓下降、 脈搏細(xì)速，四肢冰冷等虛脫或體克表現(xiàn)，應(yīng)密 切觀察，

13、注意保暖，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即配合醫(yī)生及時(shí)處理，不恰當(dāng)?shù)厥?用退熱劑，可出現(xiàn)類似情況，應(yīng)慎用。高熱出現(xiàn)譫亡，應(yīng)及時(shí)用床檔防墜床，出現(xiàn)昏迷時(shí)，按昏迷病人護(hù)理常規(guī)護(hù) 理。便秘：給予腹部穴位按摩（取穴中脘、天樞、關(guān)元等），多飲水，多食行氣 消導(dǎo)的食物。壓瘡：協(xié)助軸線翻身，避免局部長期受壓。&健康指導(dǎo)6.1高熱時(shí)臥床休息，注意保暖，避風(fēng)寒濕邪侵襲，做到生活起居有節(jié)。6.2遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)正確煎煮中藥及服藥的方法。6.4囑其暢情志。6.5加強(qiáng)飲食護(hù)理。6.6定期復(fù)查，門診隨診。二、胃脘痛?。毙砸认傺祝┳o(hù)理方案胃脘痛病（急性胰腺炎）臨床表現(xiàn)為飲食不節(jié)導(dǎo)致的突發(fā)惡心嘔吐、脘腹劇烈脹痛、 大便不

14、行、西醫(yī)查血淀粉酶升高三倍正常值以上、腹部彩超見胰腺局部有滲出影 等可確診。臨床常見中醫(yī)證型為腑氣不通證和厥脫證等?！咀o(hù)理評(píng)估】1. 入院初始評(píng)估（1）健康史 有無誘發(fā)因素。（2）身體狀況 了解疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及對(duì)手術(shù)的耐受性。1）局部：腹痛、嘔吐的性質(zhì)、程度；腹部體征。2）全身：生命體征，意識(shí)、皮膚粘膜色澤、肢體溫度、尿量等。3）輔助檢查：血、尿淀粉酶及其他實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)指標(biāo)的變化。（3） 心理和社會(huì)支持狀況包括認(rèn)知程度、心理承受程度和經(jīng)濟(jì)狀況。2住院期間評(píng)估（1）康復(fù)狀況 腹部癥狀和體征、傷口滲血、滲液及各種侵入性置管的狀 況。（2）營養(yǎng)狀況 如血清白蛋白水平、體重的變化等。（3）并發(fā)

15、癥情況 有無多器官功能障礙，感染，出血等。（4）心理和認(rèn)知狀況?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】1. 疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。2. 有體液不足的危險(xiǎn) 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。4. 知識(shí)缺乏缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)。5. 潛在并發(fā)癥：休克、MODS感染、出血、胰痿或腸痿?！咀o(hù)理目標(biāo)】1. 病人疼痛減輕或得到控制。2. 病人體液維持平衡、營養(yǎng)狀態(tài)逐漸得到改善。3. 病人掌握與疾病有關(guān)的知識(shí)。4. 病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。【護(hù)理措施】1. 疼痛護(hù)理禁食、胃腸減壓、絕對(duì)臥床。遵醫(yī)囑給予抗胰酶和解痙止痛 藥物。

16、協(xié)助病人變換體位、按摩背部等。2. 維持水、電解質(zhì)平衡 密切觀察病人各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)、判斷有無失水并根 據(jù)病情遵醫(yī)囑及時(shí)予以糾正。3. 防治休克 定時(shí)測量生命體征，預(yù)防休克的發(fā)生。如已出現(xiàn)休克，配合 醫(yī)生進(jìn)行積極搶救如備好搶救物品、維持有效呼吸型態(tài)、保持靜脈通路通暢等。4. 維持營養(yǎng)需要量 根據(jù)病情予相應(yīng)飲食或腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。5. 引流管護(hù)理 分清每根導(dǎo)管的名稱、放置部位及其作用，防止引流管扭 曲、堵塞和受壓。定時(shí)更換并對(duì)引流液的色、質(zhì)、量進(jìn)行觀察記錄。6. 控制感染，降低體溫 監(jiān)測體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，根據(jù)醫(yī)囑給予抗 生素，并評(píng)估效果。協(xié)助并鼓勵(lì)病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加強(qiáng)口 腔和

17、尿道口護(hù)理。病人體溫高于 38.5 C時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充適量液體，調(diào)節(jié)室溫，給予 物理、藥物降溫措施。7. 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理(1) 急性腎衰竭 詳細(xì)記錄尿量、尿比重和出入水量。遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處 理。(2) 出血：觀察身體局部有無瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、黑便、嘔血等情況。(3) 觀察有無胰腺或腹腔膿腫的發(fā)生。(4) 腑氣不通證：腹脹，腸鳴音減弱或消失，無自主排便、排氣：治療可 給通腹顆粒內(nèi)服。注意觀察服藥后的反應(yīng)。也可足三里封閉：分別于雙側(cè)足三里穴位處注射新斯的明各1ml，注意觀察穴位封閉后的排便反應(yīng)。灌腸：生大黃30g煎成湯劑400ml，每次取100ml，早晚口服或灌腸，也可根 據(jù)腹部情況增減給藥次數(shù)。

18、注意觀察給藥后患者的反應(yīng)。肚臍貼敷療法：將厚樸、木香15、大黃、枳實(shí)各少許，研磨成粉后，外用時(shí), 取少許用藿香正氣水調(diào)勻，覆于肚臍，局部用膠布固定。每日更換一次，促進(jìn)通 腑。注意觀察給藥后患者的反應(yīng)。(5) 厥脫證：肢端濕冷，脈細(xì)數(shù)，脈微欲絕，血壓下降。臨床應(yīng)用生脈注 射液、參麥注射液等治療，以益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫。注意觀察給藥后患者四肢末 端的溫度、口唇粘膜、舌苔舌象的變化。8心理護(hù)理 提供安靜舒適的環(huán)境，與病人多作交流，進(jìn)行必要的解釋， 幫助病人消除恐懼、樹立信心。【護(hù)理評(píng)價(jià)】1. 病人腹痛是否減輕，有無痛苦面容和疼痛主訴是否減少。2. 病人水、電解質(zhì)是否維持平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無休克

19、發(fā)生。3. 病人營養(yǎng)是否得到適當(dāng)補(bǔ)充，是否逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。4. 病人是否掌握與疾病有關(guān)的知識(shí)，能否復(fù)述健康教育內(nèi)容并配合護(hù)理工 作。5. 并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，康復(fù)程度?！窘】到逃?. 幫助病人及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎易復(fù)發(fā)的特性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要 性。2. 積極治療膽道結(jié)石，消除誘發(fā)胰腺炎的因素。3. 告知病人飲酒與胰腺炎的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)戒酒的重要性。4. 告訴病人維持低脂肪飲食和少量多餐進(jìn)食方式的意義。5. 告知病人及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥及服藥須 知，如藥名、作用、劑量、途徑、副作用及注意事項(xiàng)。6. 指導(dǎo)并發(fā)糖尿病的病人進(jìn)行飲食控制，并遵醫(yī)囑用藥。7. 注

20、意腹部體征，若出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛應(yīng)及時(shí)就診。8. 出院后46周，避免舉重物和過度疲勞。9. 避免情緒激動(dòng)，保持良好的精神狀態(tài)。三、重癥膿毒癥護(hù)理方案重癥膿毒癥或全身性嚴(yán)重感染，即全身性感染伴有器官功能不全，可以發(fā)展 為多器官功能障礙綜合征(MOD)多臟衰。重癥膿毒癥是危重癥，病情兇險(xiǎn)、病死率高。臨床表現(xiàn)包括原發(fā)病指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)、重癥胰腺炎 等的相應(yīng)表現(xiàn)，還有兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙。依據(jù)中醫(yī)證型制定重癥膿毒癥辯證護(hù)理常規(guī)如下：（一）熱證：證候特點(diǎn):實(shí)熱證：發(fā)熱，舌紅，舌苔黃，喜冷飲，脈洪大；熱夾濕證：發(fā)熱，舌紅，舌苔黃膩，口不渴、不思飲，熱纏綿；熱盛傷陰證：發(fā)熱，舌紅，

21、舌少津液，舌少苔或無苔，口干思飲；護(hù)理常規(guī)1、病人在發(fā)熱時(shí)，絕對(duì)臥床休息，以減少病人體力的消耗；保持病室空氣流通， 但避免風(fēng)直接吹在病人身上，保持室內(nèi)安靜，光線不易太強(qiáng)。2密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。體溫上升期因皮膚血管收縮，汗腺分泌減少，皮膚溫度降低，病人可出現(xiàn)畏寒、顫抖、 皮膚蒼白等。此期應(yīng)注意給病人保暖，加蓋被，同時(shí)給服熱飲料，以造成較溫暖 的內(nèi)部及周圍環(huán)境，從而縮短畏寒、顫抖的時(shí)間，而使肌肉劇烈活動(dòng)產(chǎn)生的熱量 減少，使體溫升高幅度減少。高熱持續(xù)期因皮膚血管開始擴(kuò)張，體表血流量增加病人臉色出現(xiàn)潮紅，呼吸加快，脈搏 加快，此時(shí)應(yīng)給病人退熱，補(bǔ)充水分,并密切觀察體溫變化。降溫有

22、物理和藥物兩種方法，發(fā)熱不超過38.5 C, 般用物理降溫，如降 低室溫，溫水擦浴或溫水浴，酒精擦浴等，同時(shí)需要少穿衣服才能達(dá)到降溫效果。 體溫38.5 C以上，要物理降溫配合藥物降溫，退熱期此期皮膚血管進(jìn)一步擴(kuò)張，皮膚溫度增高，引起汗腺分泌增多，病人大量出 汗。應(yīng)更換汗溫的衣服、被單、適當(dāng)減少病人的蓋被。以防止病人出汗較多引起 虛脫。3、遵醫(yī)囑予以藥物治療：應(yīng)用熱炎寧顆粒（原肺炎三號(hào)）治療。4、在飲食方面給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流食或半流食，保持 病人有足夠的液體量，鼓勵(lì)病人多喝水，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。加強(qiáng)口腔、皮膚的護(hù) 理。協(xié)助病人在飯后、睡前漱口，病情重者做好口腔護(hù)理，避免口腔

23、感染。5心理護(hù)理發(fā)熱可引起的心理反應(yīng)，如恐懼、緊張、不安，或由于持續(xù)高熱引起不明確 診斷可引起的焦慮，或因住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重造成的心理壓力，因此要做好心理護(hù) 理。（二）血瘀證：證候特點(diǎn):精神不振，氣短心悸，肢冷汗出、口唇紫暗，小便量少。舌淡暗、脈虛而細(xì)數(shù)。固定疼痛，瘀點(diǎn)瘀斑，舌質(zhì)紫暗，血小板下降，實(shí)驗(yàn)室凝血功能指標(biāo)異常；護(hù)理常規(guī)一、病情觀察：1 觀察出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血， 內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部 位、出血量。2 觀察有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循 環(huán)衰竭等癥狀。3. 觀察有

24、無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)， 內(nèi)臟 栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、 紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。4. 觀察有無黃疽溶血癥狀。5. 觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P 試驗(yàn)等。6 觀察原發(fā)性疾病的病情。二、對(duì)癥護(hù)理：1. 出血的護(hù)理(1) 按系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。(2) 按醫(yī)囑給予芪參活血顆粒，開水沖服，一次 10克，一日3次。遵醫(yī)囑予以抗 凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握 劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)， 隨時(shí)按醫(yī)囑

25、調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。2. 微循環(huán)衰竭的護(hù)理(1) 臥床休息，保持病室環(huán)境安靜清潔。意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。(2) 保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。(3) 定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。(4) 建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。(5) 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。(6) 嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄。(7) 給予高營養(yǎng)，易消化食物，應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病調(diào)整食品的營養(yǎng)成分和品種。(8) 正確采集血標(biāo)本，協(xié)助實(shí)驗(yàn)室檢查以判斷病情變化和治療效果(三) 腑氣不通證：證候特點(diǎn):腹?jié)M脹痛，大便秘結(jié)，腸鳴音

26、減弱或消失，無自主排便、排氣；精神委鈍、口干，氣短，舌紅苔少或苔黃少津，脈沉細(xì)虛數(shù)內(nèi)治法：方藥:通腹顆粒(院內(nèi)制劑，由“厚樸三物湯”加減，批號(hào)： (2004)京藥 制試加字(009)第F 2300號(hào))主要成分:厚樸30g、木香15g、大黃10g、枳實(shí)15g、陳皮15g、青皮15g、生黃 芪30g、當(dāng)歸10g等。功能主治:理氣消脹、瀉熱通腑。實(shí)熱內(nèi)結(jié)、腑氣不通證。癥見腹?jié)M脹痛，大便秘結(jié)，精神萎鈍，口干，氣短，舌紅苔少或苔黃少津，脈沉細(xì)虛數(shù)。適用于膿毒癥或多 臟器功能不全綜合征(MOD)時(shí)發(fā)生的胃腸功能損傷/衰竭者的輔助治療。規(guī)格每袋裝10g。用法用量開水沖服，一次10克，一日3次?；蜃襻t(yī)囑。外治

27、法：1、 足三里封閉：分別于雙側(cè)足三里穴位處注射新斯的明各1ml。2、灌腸：生大黃30g煎成湯劑200ml，每次取100ml，早晚口服或灌腸，也可根據(jù) 腹部情況增減給藥次數(shù)。3、肚臍貼敷療法：如用厚樸、枳實(shí)、生大黃、芒硝、冰片等研末，用藿香正氣水拌成糊狀，敷于肚臍，上貼麝香壯骨膏。(四) 厥脫證：征候特點(diǎn):肢端濕冷，脈細(xì)數(shù)，脈微欲絕，血壓下降。1、密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。(1) 密切觀察P、R BP的變化，根據(jù)病情15-30分鐘測量一次。(2) 體溫每四小時(shí)測一次，低于正常時(shí)要保溫，高溫時(shí)應(yīng)給予物理降溫， 避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。(3) 觀察意識(shí)，當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺

28、乏氧時(shí)，病員表現(xiàn)煩躁不安或興奮， 甚至狂燥，隨休克加重，由興奮轉(zhuǎn)抑制，病人表現(xiàn)精神不振，反應(yīng)遲鈍，甚至昏 迷，對(duì)此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑，但需注意血壓。（4）注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲 發(fā)紺說明微循環(huán)血流不足或淤滯，當(dāng)胸前或腹壁有出血時(shí)，提示有DIC出現(xiàn)，如 四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。（5）注意尿量、顏色、比重、PH值，病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo)尿，每小時(shí) 記錄一次尿量，如每小時(shí)在15ml以下，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以防急性腎衰， 保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系逆行感染。（6）嚴(yán)密觀察心率變化，如脈速，末稍紫紺伴有頸靜脈怒張，呼吸困難， 咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2、 條件允許，將患者安置在搶救室或單間病房，室溫22-25