腫瘤學(xué)-嗜鉻細(xì)胞瘤

1、.嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 泌尿外科泌尿外科黃保成黃保成.概概 述述 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織。腫瘤釋感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織。腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受放大量的兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代射紊體，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代射紊亂癥候群，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象、休克亂癥候群，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等。梗死等。. 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤/ /副神經(jīng)節(jié)瘤概念副神經(jīng)節(jié)瘤概念1、兒茶酚胺增多癥：由于：由于腎上腺腎上

2、腺嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤與腎上腺髓質(zhì)增生的共同特點(diǎn)是腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的瘤與腎上腺髓質(zhì)增生的共同特點(diǎn)是腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞分泌過(guò)量的兒茶酚胺，而引起相似的臨床癥狀嗜鉻細(xì)胞分泌過(guò)量的兒茶酚胺，而引起相似的臨床癥狀，統(tǒng)稱為兒茶酚胺增多癥。，統(tǒng)稱為兒茶酚胺增多癥。2、嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEO）：起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞：起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，合成、存儲(chǔ)和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的的腫瘤，合成、存儲(chǔ)和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的釋放引起癥狀。釋放引起癥狀。. 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤/ /副神經(jīng)節(jié)瘤概念副神經(jīng)節(jié)瘤概念3、副神經(jīng)節(jié)瘤(PGL)：起源于腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞的腫起源

3、于腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，包括源于交感神經(jīng)（腹部、盆腔、胸部）和副交感瘤，包括源于交感神經(jīng)（腹部、盆腔、胸部）和副交感神經(jīng)（頭頸部）者，前者多具有兒茶酚胺激素功能活性神經(jīng)（頭頸部）者，前者多具有兒茶酚胺激素功能活性，后者罕有過(guò)量?jī)翰璺影樊a(chǎn)生。，后者罕有過(guò)量?jī)翰璺影樊a(chǎn)生。 2004年，年，WHO的內(nèi)分泌腫瘤分類將嗜鉻細(xì)胞的內(nèi)分泌腫瘤分類將嗜鉻細(xì)胞瘤定義為來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)的產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞瘤定義為來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)的產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，即腎上腺內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤。而將交感神經(jīng)和副交的腫瘤，即腎上腺內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤。而將交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)來(lái)源者定義為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，目前比較感神經(jīng)節(jié)來(lái)源

4、者定義為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，目前比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是嗜鉻細(xì)胞瘤特指腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，而將統(tǒng)一的觀點(diǎn)是嗜鉻細(xì)胞瘤特指腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，而將傳統(tǒng)概念的腎上腺外或異位嗜鉻細(xì)胞瘤統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)傳統(tǒng)概念的腎上腺外或異位嗜鉻細(xì)胞瘤統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。瘤。.嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤/ /副神經(jīng)節(jié)瘤概念副神經(jīng)節(jié)瘤概念4、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤：WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在沒(méi)有嗜鉻組的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在沒(méi)有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞（轉(zhuǎn)移灶），如骨、淋巴結(jié)、肝織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞（轉(zhuǎn)移灶），如骨、淋巴結(jié)、肝、肺等。局部浸潤(rùn)和腫瘤細(xì)胞分化程度均不能用于區(qū)分、肺等。局部浸潤(rùn)和腫瘤細(xì)胞分化程度均不能用于區(qū)分嗜鉻細(xì)胞瘤的良惡性。嗜鉻細(xì)胞瘤的良惡性。.

5、流行病學(xué)和病因?qū)W1、嗜鉻細(xì)胞瘤占高血壓病人的、嗜鉻細(xì)胞瘤占高血壓病人的0.1-0.6%，年發(fā)病率，年發(fā)病率3-4/100萬(wàn)人，尸檢發(fā)現(xiàn)率約為萬(wàn)人，尸檢發(fā)現(xiàn)率約為0.09-0.25%，人群中，人群中約約50-75%的嗜鉻細(xì)胞瘤病人未被診斷，目前約的嗜鉻細(xì)胞瘤病人未被診斷，目前約25%的嗜鉻細(xì)胞瘤上影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)，占腎上腺偶發(fā)瘤的的嗜鉻細(xì)胞瘤上影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)，占腎上腺偶發(fā)瘤的4-5%，男女發(fā)病無(wú)明顯差別，可以發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病無(wú)明顯差別，可以發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于多見(jiàn)于40-50歲，副神經(jīng)節(jié)瘤占全部嗜鉻細(xì)胞瘤的歲，副神經(jīng)節(jié)瘤占全部嗜鉻細(xì)胞瘤的15-24%。2、嗜鉻細(xì)胞瘤病因不明，可能與遺傳有

6、關(guān)，近年來(lái)研究、嗜鉻細(xì)胞瘤病因不明，可能與遺傳有關(guān)，近年來(lái)研究表明約表明約30%有家族遺傳背景，并已明確致基因。有家族遺傳背景，并已明確致基因。.病理和病理生理病理和病理生理1、嗜鉻細(xì)胞瘤主要來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)，約、嗜鉻細(xì)胞瘤主要來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)，約9-24%來(lái)源來(lái)源于腎上腺外，嗜鉻細(xì)胞瘤多為單側(cè)，但遺傳性者常為雙于腎上腺外，嗜鉻細(xì)胞瘤多為單側(cè)，但遺傳性者常為雙側(cè)、多發(fā)，約側(cè)、多發(fā)，約95%以上的副神經(jīng)節(jié)瘤位于腹部和盆腔以上的副神經(jīng)節(jié)瘤位于腹部和盆腔，最常見(jiàn)的部位為腹主動(dòng)脈旁，腎門附近，下腔靜脈旁，最常見(jiàn)的部位為腹主動(dòng)脈旁，腎門附近，下腔靜脈旁等等，其次為盆腔，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤占膀胱腫瘤的等等，其

7、次為盆腔，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤占膀胱腫瘤的0.5%，占副神經(jīng)節(jié)瘤的，占副神經(jīng)節(jié)瘤的10%，再次為頭頸和胸腔縱膈，再次為頭頸和胸腔縱膈，15-24%可多發(fā)。可多發(fā)。.病理和病理生理病理和病理生理2、典型嗜鉻細(xì)胞瘤直徑約、典型嗜鉻細(xì)胞瘤直徑約3-5cm大小，但也有直徑大大小，但也有直徑大于于10cm，平均重量，平均重量40-100克。惡性副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)克。惡性副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)生率約生率約30-40%，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤約，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤約10%，兒童多發(fā)，兒童多發(fā)與腎上腺外者占與腎上腺外者占30-43%。轉(zhuǎn)移部位多見(jiàn)于骨、淋巴。轉(zhuǎn)移部位多見(jiàn)于骨、淋巴結(jié)、肝、肺等器官，但病理組織學(xué)特征本身不能預(yù)測(cè)惡結(jié)、肝、肺等器官

8、，但病理組織學(xué)特征本身不能預(yù)測(cè)惡性或轉(zhuǎn)移。性或轉(zhuǎn)移。.病理和病理生理病理和病理生理3、嗜鉻細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤主要分泌兒茶酚胺，如腎上副神經(jīng)節(jié)瘤主要分泌兒茶酚胺，如腎上腺素和去甲腎上腺素，極少可分泌多巴胺。嗜鉻細(xì)胞瘤腺素和去甲腎上腺素，極少可分泌多巴胺。嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤還可以分泌其他激素或多肽，如副神經(jīng)節(jié)瘤還可以分泌其他激素或多肽，如ACTH，血管活性腸肽，神經(jīng)肽，心房利鈉素，生長(zhǎng)激素釋放因血管活性腸肽，神經(jīng)肽，心房利鈉素，生長(zhǎng)激素釋放因子，生長(zhǎng)抑素，甲狀旁腺素相關(guān)肽，白細(xì)胞介素子，生長(zhǎng)抑素，甲狀旁腺素相關(guān)肽，白細(xì)胞介素6等而等而引起不同的病理生理和臨床表現(xiàn)。引起不同的病理生理

9、和臨床表現(xiàn)。.嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine, CA) .嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用舒血管腸肽、舒血管腸肽、P P物質(zhì)物質(zhì) 面部潮紅面部潮紅鴉片肽、生長(zhǎng)抑素鴉片肽、生長(zhǎng)抑素 便秘便秘舒血管腸肽、血清素、胃動(dòng)素舒血管腸肽、血清素、胃動(dòng)素 腹瀉腹瀉神經(jīng)肽神經(jīng)肽Y Y 血管收縮、面色蒼白血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素 低血壓、休克低血壓、休克.病病 理理.標(biāo)本. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).一、心血管系統(tǒng)一、心血管系統(tǒng)：（一）高血壓（一）高血壓 、低血壓、低血壓.低血壓、休克或高血壓與低血壓交替：低血壓、休克或

10、高血壓與低血壓交替：.高血壓急性發(fā)作誘因高血壓急性發(fā)作誘因：1 1、精神刺激、精神刺激2 2、腹壓增高動(dòng)作：彎腰、腹壓增高動(dòng)作：彎腰3 3、排便、排尿、排便、排尿4 4、觸摸腹部、按壓腫塊、觸摸腹部、按壓腫塊5 5、麻醉誘導(dǎo)期、麻醉誘導(dǎo)期6 6、藥物：組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復(fù)安、藥物：組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復(fù)安、三環(huán)類抗抑郁藥等、三環(huán)類抗抑郁藥等.(二) 心臟表現(xiàn)1 1、兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行、兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；性變、壞死； 2 2、高血壓性心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心衰、高血壓性心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心衰.二、代謝紊亂二、代謝紊亂.三、其他

11、表現(xiàn)三、其他表現(xiàn) 消化道癥狀：便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結(jié)石消化道癥狀：便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結(jié)石 腹部包塊：少數(shù)病人（約腹部包塊：少數(shù)病人（約5%5%10%10%）腹部可捫及包塊）腹部可捫及包塊 膀胱內(nèi)腫瘤膀胱內(nèi)腫瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌紅細(xì)胞生成素（嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌紅細(xì)胞生成素（EPOEPO）樣物質(zhì)而刺）樣物質(zhì)而刺激骨髓，引起紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞也增多激骨髓，引起紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞也增多.并發(fā)癥并發(fā)癥. 診診 斷斷.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷 嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)可疑嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)可疑病人的篩查、定性診斷、影像解剖和功能定位診斷等，病人的篩查、定性診斷、影

12、像解剖和功能定位診斷等，對(duì)于有遺傳傾向者尚需基因篩查。對(duì)于有遺傳傾向者尚需基因篩查。 （一）、可疑病人的篩查指征：（一）、可疑病人的篩查指征： （1）伴有頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥的高血壓病人）伴有頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥的高血壓病人； （2）頑固性高血壓?。唬╊B固性高血壓?。?（3）血壓易變不穩(wěn)定者；）血壓易變不穩(wěn)定者；.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷 （4）麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升）麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動(dòng)劇烈高或波動(dòng)劇烈 者，不能解釋的低血壓；者，不能解釋的低血壓； （5）家族性嗜鉻細(xì)胞瘤）家族性嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤家族遺傳背副神經(jīng)節(jié)瘤家族遺傳背景者；景者；

13、 （6）腎上腺偶發(fā)瘤；）腎上腺偶發(fā)瘤； （7）特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病。）特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病。.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷（二）、定性診斷：實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血漿和尿中游離實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血漿和尿中游離CA及其代謝產(chǎn)物及其代謝產(chǎn)物如如VMA(香草基扁桃酸香草基扁桃酸)是傳統(tǒng)診斷是傳統(tǒng)診斷嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤重要方法，腫瘤重要方法，腫瘤CA釋放入血呈間歇性，直接檢測(cè)釋放入血呈間歇性，直接檢測(cè)CA易出現(xiàn)假陰性，但易出現(xiàn)假陰性，但CA在瘤在瘤細(xì)胞內(nèi)的代謝呈持續(xù)性，其中間產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（細(xì)胞內(nèi)的代謝呈持續(xù)性，其中間產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（MNS）以滲漏形式持續(xù)性釋放入血，血漿游離）以滲漏形式持續(xù)性釋放入血，

14、血漿游離MNS和尿分餾的和尿分餾的甲氧基腎上腺素的診斷敏感性優(yōu)于甲氧基腎上腺素的診斷敏感性優(yōu)于CA的測(cè)定。的測(cè)定。MNS包括甲基福包括甲基福林（林（MN）和甲基去甲福林（）和甲基去甲福林（NMN），進(jìn)入血液循環(huán)的），進(jìn)入血液循環(huán)的MNS為為游離形式，主要來(lái)源于游離形式，主要來(lái)源于嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤腫瘤細(xì)胞，經(jīng)消化道、脾、胰腫瘤細(xì)胞，經(jīng)消化道、脾、胰的相關(guān)酶修飾為硫酸鹽結(jié)合的的相關(guān)酶修飾為硫酸鹽結(jié)合的MNS，消化道本身也可合成大量，消化道本身也可合成大量硫酸鹽結(jié)合的硫酸鹽結(jié)合的MNS，故結(jié)合型，故結(jié)合型MNS特異性略差。特異性略差。.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷 1、 24小時(shí)尿小時(shí)尿CA：仍

15、是目前定性診斷的主要生：仍是目前定性診斷的主要生化檢查手段，敏感性化檢查手段，敏感性81%，假陰性率，假陰性率14%，結(jié)果陰性，結(jié)果陰性而臨床表現(xiàn)高度可疑者可重復(fù)多次和而臨床表現(xiàn)高度可疑者可重復(fù)多次和/或高血壓發(fā)用時(shí)或高血壓發(fā)用時(shí)留尿測(cè)定，陰性不能排除診斷。留尿測(cè)定，陰性不能排除診斷。.血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定1)241)24小時(shí)尿小時(shí)尿3-3-甲基甲基-4-4羥基苦杏仁酸羥基苦杏仁酸( (簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱VMA)VMA)測(cè)定測(cè)定: : VMA VMA為為CACA終產(chǎn)物，終產(chǎn)物，敏感性敏感性4667%，假陰性率，假陰性率41%，但特異性，但特異性高達(dá)高達(dá)95%。 24h

16、24h尿尿VMAVMA正常值正常值5 544mol/d(144mol/d(18mg/d)8mg/d)2)2)2424小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定：反映：反映CACA釋放量釋放量 正常值為正常值為131342g/24h42g/24h 超過(guò)正常值超過(guò)正常值2 2倍以上倍以上有診斷意義有診斷意義.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷 2、血漿游離、血漿游離MNS測(cè)定：包括甲基福林（測(cè)定：包括甲基福林（MN）和甲基去甲）和甲基去甲福林（福林（NMN），敏感性），敏感性97-99%，特異性，特異性82-96%，適于高危，適于高危人群的篩查和監(jiān)測(cè)，陰性者幾乎能有效排除嗜鉻細(xì)胞瘤人群的篩查和監(jiān)測(cè)，陰性者幾乎

17、能有效排除嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤，假陰性率僅節(jié)瘤，假陰性率僅1.4%，無(wú)癥狀的小腫瘤或僅分泌多巴胺者可，無(wú)癥狀的小腫瘤或僅分泌多巴胺者可為假陰性，目前前國(guó)內(nèi)僅少數(shù)單位開(kāi)展。為假陰性，目前前國(guó)內(nèi)僅少數(shù)單位開(kāi)展。 3、尿分餾的、尿分餾的MNS（甲氧基腎上腺素類物質(zhì)）：須經(jīng)硫酸（甲氧基腎上腺素類物質(zhì)）：須經(jīng)硫酸鹽的解離步驟后檢測(cè)，故不能區(qū)分結(jié)合型和游離型，為二者之和鹽的解離步驟后檢測(cè)，故不能區(qū)分結(jié)合型和游離型，為二者之和，但可區(qū)分甲基福林（，但可區(qū)分甲基福林（MN）和甲基去甲福林，特異性）和甲基去甲福林，特異性98%，敏，敏感性略低，約感性略低，約69%，適于低危病人的篩查。，適于低危病人的篩

18、查。.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷 4、血漿、血漿CA測(cè)定：檢測(cè)結(jié)果受多種生理測(cè)定：檢測(cè)結(jié)果受多種生理、病理因素及藥物的影響。、病理因素及藥物的影響。 5、可樂(lè)定抑制試驗(yàn)：鑒別假陽(yáng)性。血、可樂(lè)定抑制試驗(yàn)：鑒別假陽(yáng)性。血漿游離漿游離MNS和尿分餾的和尿分餾的MNS升高大于正常值上升高大于正常值上限限4倍以上，診斷解剖影像學(xué)嗜鉻細(xì)胞瘤倍以上，診斷解剖影像學(xué)嗜鉻細(xì)胞瘤/副神副神經(jīng)節(jié)瘤的可能幾乎經(jīng)節(jié)瘤的可能幾乎100%，臨床疑診但生化檢查，臨床疑診但生化檢查結(jié)果處于臨界，推薦聯(lián)合檢測(cè)以提高準(zhǔn)確率，必結(jié)果處于臨界，推薦聯(lián)合檢測(cè)以提高準(zhǔn)確率，必要時(shí)行可樂(lè)定抑制試驗(yàn)，但對(duì)持續(xù)性高血壓或高要時(shí)行可樂(lè)定抑制試驗(yàn)

19、，但對(duì)持續(xù)性高血壓或高齡者禁用，以防發(fā)生心腦血管意外。齡者禁用，以防發(fā)生心腦血管意外。.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷（三）、定位診斷：包括解剖影像學(xué)和功能影像學(xué)。（三）、定位診斷：包括解剖影像學(xué)和功能影像學(xué)。 1、解剖影像學(xué)定位：主要是、解剖影像學(xué)定位：主要是CT和和MRI。二者具有。二者具有類似的診斷敏感性（類似的診斷敏感性（90-100%）和特異性（）和特異性（70-80%），沒(méi)有證據(jù)表明何者更優(yōu)，可選二者其一，對(duì)），沒(méi)有證據(jù)表明何者更優(yōu)，可選二者其一，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性優(yōu)于副神經(jīng)節(jié)瘤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)病灶嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性優(yōu)于副神經(jīng)節(jié)瘤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)病灶，但排除嗜鉻細(xì)胞瘤，但排除嗜鉻細(xì)胞瘤/副

20、神經(jīng)節(jié)瘤的特異性僅約副神經(jīng)節(jié)瘤的特異性僅約50%，推薦檢查時(shí)初始掃描范圍為腹部推薦檢查時(shí)初始掃描范圍為腹部+盆腔。目的在于檢出盆腔。目的在于檢出腎上腺或腎上腺外多發(fā)病變，如為陰性，掃描胸部和頭腎上腺或腎上腺外多發(fā)病變，如為陰性，掃描胸部和頭頸部。頸部。.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷 （1）、）、CT平掃平掃+增強(qiáng)（首選）：優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格適中增強(qiáng)（首選）：優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格適中，敏感性高，掃描時(shí)間短，可發(fā)現(xiàn)腎上腺，敏感性高，掃描時(shí)間短，可發(fā)現(xiàn)腎上腺0.5cm和腎和腎上腺外上腺外1.0cm以上的嗜鉻細(xì)胞瘤以上的嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤，腫瘤內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤，腫瘤內(nèi)密度不均和顯著強(qiáng)化為其特點(diǎn)，能充分反映腫瘤形態(tài)特密度

21、不均和顯著強(qiáng)化為其特點(diǎn)，能充分反映腫瘤形態(tài)特征及與周圍的關(guān)系。征及與周圍的關(guān)系。.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷 （2)、MRI：優(yōu)點(diǎn)是敏感性與：優(yōu)點(diǎn)是敏感性與CT相仿，無(wú)電離輻相仿，無(wú)電離輻射，無(wú)造影劑過(guò)敏之虞，嗜鉻細(xì)胞瘤射，無(wú)造影劑過(guò)敏之虞，嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤血供副神經(jīng)節(jié)瘤血供豐富，豐富，T1W1低信號(hào)，低信號(hào)，T2W2高信號(hào)，反向序列信號(hào)高信號(hào)，反向序列信號(hào)無(wú)衰減為其特點(diǎn)，以下情況可代替無(wú)衰減為其特點(diǎn)，以下情況可代替CT作為首選定位或作為首選定位或補(bǔ)充檢查。補(bǔ)充檢查。1)兒童、孕婦或其他需減少放射暴露者；兒童、孕婦或其他需減少放射暴露者；2）對(duì)）對(duì)CT造影劑過(guò)敏者；造影劑過(guò)敏者；3）生

22、化證實(shí)兒茶酚胺增高而）生化證實(shí)兒茶酚胺增高而CT掃描陰性者；掃描陰性者；4）腫瘤）腫瘤 與周圍大血管關(guān)系密切，評(píng)與周圍大血管關(guān)系密切，評(píng)價(jià)有無(wú)血管侵犯；價(jià)有無(wú)血管侵犯； 5）全身）全身MEI彌散加權(quán)成像有助于探彌散加權(quán)成像有助于探測(cè)多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。測(cè)多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。 .嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷 （3）、超聲檢查：敏感性低，但因其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)）、超聲檢查：敏感性低，但因其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉，可作為初步篩查檢查，特別是可疑頸部副、價(jià)格低廉，可作為初步篩查檢查，特別是可疑頸部副神經(jīng)節(jié)瘤以及嬰幼兒、孕婦等。神經(jīng)節(jié)瘤以及嬰幼兒、孕婦等。.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷 2、功能影像學(xué)定位：在條件醫(yī)院可

23、以開(kāi)展。（、功能影像學(xué)定位：在條件醫(yī)院可以開(kāi)展。（123I/131I-MIBG，正電子發(fā)射示蹤正電子發(fā)射示蹤X線體層掃描線體層掃描 PET） 意義：意義：1）確診定位并利于鑒別診斷。）確診定位并利于鑒別診斷。 2）檢出多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。）檢出多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。 3）生化指標(biāo)陽(yáng)性或可疑，）生化指標(biāo)陽(yáng)性或可疑，CT/MRI不不能定位者。能定位者。 4）術(shù)后復(fù)查。）術(shù)后復(fù)查。.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷（四）、遺傳性綜合征的診斷和基因篩查。（四）、遺傳性綜合征的診斷和基因篩查。 1、大約、大約1/3的嗜鉻細(xì)胞瘤的嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤有遺傳因素參副神經(jīng)節(jié)瘤有遺傳因素參與，遺傳性綜合征和基因篩查的價(jià)值在

24、于以下幾點(diǎn)：與，遺傳性綜合征和基因篩查的價(jià)值在于以下幾點(diǎn)：（1）主動(dòng)監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或多發(fā)。）主動(dòng)監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或多發(fā)。（2）及早發(fā)現(xiàn)其他受累系統(tǒng)病變。）及早發(fā)現(xiàn)其他受累系統(tǒng)病變。（3）監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀的親屬，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。）監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀的親屬，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。（4）致命性腫瘤的預(yù)防如患兒甲狀腺髓樣癌預(yù)防性切除）致命性腫瘤的預(yù)防如患兒甲狀腺髓樣癌預(yù)防性切除.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷2、下列情況應(yīng)考慮遺傳疾?。合铝星闆r應(yīng)考慮遺傳疾?。海?）嗜鉻細(xì)胞瘤）嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤。副神經(jīng)節(jié)瘤。（2）雙側(cè)、多發(fā)性或腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤。）雙側(cè)、多發(fā)性或腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤。（3）年輕患者，小于）年輕患者，小于20歲。歲

25、。（4）患者及其親屬具有其他系統(tǒng)病變：如腦、眼、甲狀）患者及其親屬具有其他系統(tǒng)病變：如腦、眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腎、頸部、胰腺、附睪、皮膚等。腺、甲狀旁腺、腎、頸部、胰腺、附睪、皮膚等。.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷嗜鉻細(xì)胞瘤診斷3、篩查內(nèi)容包括：篩查內(nèi)容包括：（1）家族史的詢問(wèn)。）家族史的詢問(wèn)。（2）系統(tǒng)臨床體征與輔助檢查：皮膚病變、甲狀腺病變）系統(tǒng)臨床體征與輔助檢查：皮膚病變、甲狀腺病變、血降鈣素升高、影像學(xué)檢查腎、胰、其他腹部腫瘤，、血降鈣素升高、影像學(xué)檢查腎、胰、其他腹部腫瘤，術(shù)前常規(guī)眼底視網(wǎng)膜檢查，腦脊髓術(shù)前常規(guī)眼底視網(wǎng)膜檢查，腦脊髓MRI檢查。檢查。（3）基因篩查。若基因篩查陽(yáng)性，一級(jí)親屬遺傳咨

26、詢。）基因篩查。若基因篩查陽(yáng)性，一級(jí)親屬遺傳咨詢。. 治治 療療一、手術(shù)治療一、手術(shù)治療：為首選治療：為首選治療 診斷明確、診斷明確、定位清楚的嗜鉻細(xì)定位清楚的嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)積極手術(shù)胞瘤，應(yīng)積極手術(shù)治療，可達(dá)治愈目治療，可達(dá)治愈目的。的。.術(shù)前藥物準(zhǔn)備術(shù)前藥物準(zhǔn)備 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)前充分的準(zhǔn)備是手術(shù)副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)前充分的準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，未常規(guī)予成功的關(guān)鍵，未常規(guī)予-受體阻滯劑以前受體阻滯劑以前嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)死亡率高達(dá)手術(shù)死亡率高達(dá)24-50%，充分藥物準(zhǔn)備可使手術(shù)死，充分藥物準(zhǔn)備可使手術(shù)死亡率降低至亡率降低至3%，術(shù)前藥物準(zhǔn)備的目前標(biāo)在于阻斷過(guò)量，術(shù)前藥物準(zhǔn)備的

27、目前標(biāo)在于阻斷過(guò)量CA的作用，維持正常血壓、心率、心律，改善心臟與的作用，維持正常血壓、心率、心律，改善心臟與其他臟器的功能，糾正有效血容量不足，防止手術(shù)、麻其他臟器的功能，糾正有效血容量不足，防止手術(shù)、麻醉誘發(fā)醉誘發(fā)CA的大量釋放入血所致血壓劇烈波動(dòng)，減少心的大量釋放入血所致血壓劇烈波動(dòng)，減少心衰、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。衰、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。.術(shù)前藥物準(zhǔn)備術(shù)前藥物準(zhǔn)備 1、控制高血壓：（、控制高血壓：（1）-受體阻滯劑：最常用受體阻滯劑：最常用的是長(zhǎng)效非選擇性的是長(zhǎng)效非選擇性-受體阻滯劑受體阻滯劑酚芐明，初始量酚芐明，初始量5-10mg，2次次/日，發(fā)作性癥狀控制、血壓正常或略低

28、日，發(fā)作性癥狀控制、血壓正常或略低，體位性低血壓或輕度鼻塞出現(xiàn)等提示藥量恰當(dāng)，一般，體位性低血壓或輕度鼻塞出現(xiàn)等提示藥量恰當(dāng)，一般每日每日30-60mg/日，分日，分3-4次口服。也可選用次口服。也可選用1-受受體阻滯劑如哌唑嗪（體阻滯劑如哌唑嗪（2-5mg，2-3次次/日）、特拉唑日）、特拉唑嗪（嗪（2-5mg/日）、多沙唑嗪（日）、多沙唑嗪（2-16mg/日）、壓日）、壓寧定具有中樞和外周雙重作用，寧定具有中樞和外周雙重作用，30-90mg/日，分次日，分次口服?？诜?服藥期間飲食中增加鹽的攝入，以減少體位性低服藥期間飲食中增加鹽的攝入，以減少體位性低血壓的發(fā)生，并有助于擴(kuò)容。血壓的發(fā)生

29、，并有助于擴(kuò)容。.術(shù)前藥物準(zhǔn)備術(shù)前藥物準(zhǔn)備 2、控制心律失常：對(duì)于、控制心律失常：對(duì)于CA或或-受體阻滯劑介導(dǎo)受體阻滯劑介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速（的心動(dòng)過(guò)速（P大于大于100-120次次/分）或室上性心律分）或室上性心律失常等需加用失常等需加用受體阻滯劑，使心率控制在受體阻滯劑，使心率控制在90次次/分以分以下，但下，但受體阻滯劑必須在受體阻滯劑必須在-受體阻滯劑使用后受體阻滯劑使用后2-3天天后，因單用前者可阻斷腎上腺素興奮后，因單用前者可阻斷腎上腺素興奮2受體擴(kuò)張血管受體擴(kuò)張血管的作用而可有誘發(fā)高血壓危象、心肌梗死、肺水腫等致的作用而可有誘發(fā)高血壓危象、心肌梗死、肺水腫等致命的并發(fā)癥，推薦使用選擇性

30、的命的并發(fā)癥，推薦使用選擇性的1受體阻滯劑，如美受體阻滯劑，如美托洛爾等。托洛爾等。 3、高血壓危象的處理：使用硝普鈉、酚妥拉明、高血壓危象的處理：使用硝普鈉、酚妥拉明、尼卡地平靜脈泵入。尼卡地平靜脈泵入。.術(shù)前藥物準(zhǔn)備術(shù)前藥物準(zhǔn)備4、術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)：至少、術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)：至少10-14天，發(fā)作天，發(fā)作頻繁者需頻繁者需4-6周，周， 以下幾點(diǎn)提示術(shù)前藥物準(zhǔn)備充分。以下幾點(diǎn)提示術(shù)前藥物準(zhǔn)備充分。1）血壓穩(wěn)定在）血壓穩(wěn)定在120/80mmHg，心率小于，心率小于80次次/分。分。2）無(wú)陣發(fā)性血奪升高，心悸、多汗等現(xiàn)象。）無(wú)陣發(fā)性血奪升高，心悸、多汗等現(xiàn)象。3）體重增加趨勢(shì)，紅細(xì)

31、胞壓積小于）體重增加趨勢(shì)，紅細(xì)胞壓積小于45%。4）輕度鼻塞、四肢末端發(fā)涼或有溫暖感，甲床紅潤(rùn)等表）輕度鼻塞、四肢末端發(fā)涼或有溫暖感，甲床紅潤(rùn)等表明微循環(huán)灌明微循環(huán)灌 注良好。注良好。.手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)切除是治療嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)切除是治療嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤最有效副神經(jīng)節(jié)瘤最有效有方法。強(qiáng)調(diào)與麻醉科等多學(xué)科充分合作，選擇全麻，有方法。強(qiáng)調(diào)與麻醉科等多學(xué)科充分合作，選擇全麻，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓，必要時(shí)漂浮導(dǎo)管，積實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓，必要時(shí)漂浮導(dǎo)管，積極擴(kuò)容的同時(shí)注意防治心衰。極擴(kuò)容的同時(shí)注意防治心衰。 1、手術(shù)方式：根據(jù)病情、腫瘤的大小、部位、手術(shù)方式：根據(jù)病情、腫瘤的

32、大小、部位、與周圍血管的關(guān)系、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)合理選擇開(kāi)放性手術(shù)或、與周圍血管的關(guān)系、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)合理選擇開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)。.手術(shù)治療手術(shù)治療 1）腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)與開(kāi)）腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中放手術(shù)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中CA釋放少，血壓波釋放少，血壓波動(dòng)小，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。是腎上腺嗜動(dòng)小，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。是腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)首選方式，其選擇主要決定于腫瘤大小和鉻細(xì)胞瘤手術(shù)首選方式，其選擇主要決定于腫瘤大小和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。但腫瘤大小不是絕對(duì)限制。多數(shù)學(xué)者認(rèn)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。但腫瘤大小不是絕對(duì)限制

33、。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤應(yīng)小于為腫瘤應(yīng)小于6cm。.手術(shù)治療手術(shù)治療 2）開(kāi)放性手術(shù)：腫瘤巨大、懷疑惡性、腎上）開(kāi)放性手術(shù)：腫瘤巨大、懷疑惡性、腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，多發(fā)需探查者。腹主動(dòng)脈主干及腸系腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，多發(fā)需探查者。腹主動(dòng)脈主干及腸系膜上動(dòng)脈區(qū)有豐富的副神經(jīng)節(jié)嗜鉻體，為腫瘤好發(fā)部位膜上動(dòng)脈區(qū)有豐富的副神經(jīng)節(jié)嗜鉻體，為腫瘤好發(fā)部位，是探查的主要區(qū)域，對(duì)于胸腔、縱膈、膀胱的副神經(jīng)，是探查的主要區(qū)域，對(duì)于胸腔、縱膈、膀胱的副神經(jīng)節(jié)瘤，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，選擇相應(yīng)手術(shù)路徑，腫瘤分離節(jié)瘤，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，選擇相應(yīng)手術(shù)路徑，腫瘤分離有困難可行囊內(nèi)剜除，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤有惡性傾向，根有困難可行囊內(nèi)剜除，膀胱副

34、神經(jīng)節(jié)瘤有惡性傾向，根據(jù)腫瘤部位與大小可能膀胱部分切除術(shù)或全切術(shù)。據(jù)腫瘤部位與大小可能膀胱部分切除術(shù)或全切術(shù)。 對(duì)于定性診斷明確但不能定位者不宜盲目手術(shù)探對(duì)于定性診斷明確但不能定位者不宜盲目手術(shù)探查，可密切隨訪。查，可密切隨訪。.手術(shù)治療手術(shù)治療 2、腎上腺保留與否：?jiǎn)蝹?cè)散發(fā)的、腎上腺保留與否：?jiǎn)蝹?cè)散發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)腎上腺切除，雙側(cè)、家族性或具有遺傳背景者應(yīng)保留應(yīng)腎上腺切除，雙側(cè)、家族性或具有遺傳背景者應(yīng)保留正常腎上腺組織，基于以下原因：避免皮質(zhì)激素終生替正常腎上腺組織，基于以下原因：避免皮質(zhì)激素終生替代、家族性代、家族性嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤罕見(jiàn)惡性，殘留腎上腺?gòu)?fù)發(fā)率低罕見(jiàn)惡性，殘留

35、腎上腺?gòu)?fù)發(fā)率低。 .手術(shù)治療手術(shù)治療 3、術(shù)后處理：、術(shù)后處理：ICU監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，持續(xù)心電小時(shí)，持續(xù)心電圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的心血管和代謝相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后高血壓、低血壓、低的心血管和代謝相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后高血壓、低血壓、低血糖較常見(jiàn)，應(yīng)常規(guī)適量擴(kuò)容和血糖較常見(jiàn)，應(yīng)常規(guī)適量擴(kuò)容和5%葡萄糖液補(bǔ)充，維葡萄糖液補(bǔ)充，維持正平衡。持正平衡。. 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤惡性嗜鉻細(xì)胞瘤/ /副神經(jīng)節(jié)瘤的治療副神經(jīng)節(jié)瘤的治療 多種病理學(xué)指標(biāo)用于預(yù)測(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤多種病理學(xué)指標(biāo)用于預(yù)測(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)副神經(jīng)節(jié)瘤的惡性行為，但至今最具有預(yù)測(cè)價(jià)值的是：定位于腎瘤的惡性行為，但至今最具有預(yù)測(cè)價(jià)值的是：定位于腎上腺外（上腺外（36%），腫瘤大?。ù笥冢?，腫瘤大?。ù笥?cm者者76%，小于，小于5cm者者24%）和）和SDHB基因突變（基因突變（66-83%），血、），血、尿尿DA或或NE水平顯著升高者也提示惡性可能。水平顯著升高者也提示惡性可能。.惡性嗜鉻細(xì)胞瘤惡性嗜鉻細(xì)胞瘤/ /副神經(jīng)節(jié)瘤的治療副神經(jīng)節(jié)瘤的治療 1、手術(shù)治療：手術(shù)切除原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶仍、手術(shù)治療：手術(shù)切除原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶仍是主要治療手段，手術(shù)減瘤雖不能延長(zhǎng)生存，但有助控是主要治療手段，手術(shù)減瘤雖不能延長(zhǎng)生存，但有助控制血壓等相關(guān)癥狀，并可能有利于