瘧疾病例治療、診斷、報(bào)告方案

1、安徽省消除瘧疾技術(shù)方案（2015年版）節(jié)選（一）病例診斷 1診斷依據(jù) （1）流行病學(xué)史 曾有瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留史；或近二周內(nèi)有輸血史；或有既往病史。 （2）臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)：有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀，每天、隔天或隔兩天發(fā)作。重癥病例可出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷等癥狀，主要并發(fā)癥有腦損害、胃腸損害、休克、溶血、嚴(yán)重的肝腎損害、肺水腫、嚴(yán)重貧血、異常出血、低血糖、酸中毒等。 不典型的臨床表現(xiàn)：有發(fā)熱、發(fā)冷、出汗等癥狀，但熱型和發(fā)作周期不規(guī)律，有類(lèi)似感冒癥狀或伴有腹瀉等胃腸道癥狀，也可有頭痛、妄語(yǔ)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 根據(jù)患者是否出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可將瘧疾患者分為普通型病例和

2、重癥病例；重癥病例以腦型瘧多見(jiàn)。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢查：顯微鏡檢查血涂片查見(jiàn)瘧原蟲(chóng)； 免疫學(xué)檢測(cè)：瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)陽(yáng)性； 基因檢測(cè)：瘧原蟲(chóng)特異性基因片段檢測(cè)陽(yáng)性。 2病例診斷分類(lèi) （1）疑似病例：具有流行病學(xué)史，且臨床表現(xiàn)不典型者。 （2）臨床診斷病例：具有流行病學(xué)史，且臨床表現(xiàn)典型者。 （3）確診病例：疑似病例或臨床診斷病例中實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陽(yáng)性的病例。根據(jù)感染人體的瘧原蟲(chóng)種，確診病例可分為間日瘧、惡性瘧、三日瘧、卵形瘧和混合感染等。 （4）無(wú)癥狀帶蟲(chóng)者：無(wú)臨床癥狀，血涂片鏡檢查見(jiàn)瘧原蟲(chóng)者。 （二）病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告 1病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告 （1）村衛(wèi)生室（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，下同） 鄉(xiāng)村醫(yī)生（以

3、下簡(jiǎn)稱(chēng)村醫(yī)）對(duì)發(fā)現(xiàn)的瘧疾疑似和臨床診斷病例，應(yīng)督促其盡快到鄉(xiāng)級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并留下聯(lián)系方式，同時(shí)電話直接報(bào)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。 （2）鄉(xiāng)級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的流行病學(xué)史、既往病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行初步診斷，對(duì)所有臨床診斷為瘧疾、疑似瘧疾和不明原因發(fā)熱的病人，及時(shí)開(kāi)具檢驗(yàn)單進(jìn)行瘧疾實(shí)驗(yàn)室檢查。檢驗(yàn)人員登記“發(fā)熱病人瘧原蟲(chóng)血檢登記表”（附表1），在病人用藥前采集并冷藏保存抗凝血樣（不少于2ml，枸椽酸鈉或EDTA抗凝劑），進(jìn)行RDT（瘧原蟲(chóng)快速診斷試劑，下同）檢測(cè)，并制作血涂片進(jìn)行瘧原蟲(chóng)鏡檢， 2病例報(bào)告各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)和采供血機(jī)構(gòu)及其執(zhí)行職務(wù)

4、的人員一旦發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷和確診的瘧疾病例，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，通過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，同時(shí)電話報(bào)告縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。（三）病例治療 1治療原則對(duì)所有臨床診斷和確診的瘧疾病例及帶蟲(chóng)者均應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗瘧疾藥物治療。 （1）間日瘧治療首選磷酸氯喹片（以下簡(jiǎn)稱(chēng)氯喹）加磷酸伯氨喹片（以下簡(jiǎn)稱(chēng)伯氨喹）八日療法進(jìn)行治療（此療法也適用于卵形瘧和三日瘧患者的治療）。治療無(wú)效時(shí)，可選用以青蒿素類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥的口服劑型（以下簡(jiǎn)稱(chēng)ACT）進(jìn)行治療。 （2）惡性瘧治療采用ACT進(jìn)行治療。包括青蒿琥酯阿莫地喹片、雙氫青蒿素哌喹片、復(fù)方磷酸萘酚喹片、

5、復(fù)方青蒿素片等。 （3）重癥瘧疾治療首選青蒿素類(lèi)藥物的注射劑型進(jìn)行搶救性治療。包括：蒿甲醚注射劑、青蒿琥酯注射劑等。同時(shí)給予對(duì)癥治療和支持療法，以減少并發(fā)癥和合并感染。待患者病情緩解并且能夠進(jìn)食后，可選用任意一種ACT，再進(jìn)行一個(gè)療程的鞏固性治療。 （4）孕婦瘧疾治療 孕婦患間日瘧可采用氯喹治療。孕期在3個(gè)月以?xún)?nèi)的惡性瘧患者可選用磷酸哌喹片治療，孕期在3個(gè)月以上的惡性瘧患者可采用ACT治療。孕婦患重癥瘧疾應(yīng)選用蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑治療。 （5）臨床診斷瘧疾病例的治療根據(jù)患者流行病學(xué)史和發(fā)病史等相關(guān)信息，判斷其可能的感染地點(diǎn)，確定治療方案。 1）感染地為單一間日瘧流行區(qū)，可采用氯喹加伯氨喹八日

6、療法進(jìn)行治療。 2）感染地為間日瘧和惡性瘧混合流行區(qū)，特別是由國(guó)外輸入的瘧疾病例，可直接采用ACT進(jìn)行治療；若該病例進(jìn)一步確診為惡性瘧原蟲(chóng)和其他瘧原蟲(chóng)的混合感染，須加服一個(gè)療程（八日療法）的伯氨喹。 3）如無(wú)法判斷其感染地點(diǎn)，可按照本地感染的瘧疾病例進(jìn)行治療?！翱汞懰幨褂迷瓌t和用藥方案”見(jiàn)附件1。 （6）疑似病例治療對(duì)不能及時(shí)排除的疑似病例，可按臨床診斷病例治療，但在治療前應(yīng)采集血涂片、濾紙血和抗凝血送檢。病人明確診斷后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。2治療管理各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)的所有瘧疾病例進(jìn)行抗瘧治療時(shí)，須規(guī)范開(kāi)具病人治療處方，并提示患者應(yīng)全程足量服藥。病例報(bào)告地的縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)報(bào)告

7、的瘧疾病例治療情況進(jìn)行督導(dǎo)和隨訪，做好服藥宣傳，確保規(guī)范、全程、足量服藥，并密切觀察病人服藥情況，及時(shí)報(bào)告和處理可能發(fā)生的副反應(yīng)。附件1 抗瘧藥使用原則和用藥方案根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)藥品管理法和瘧疾防治工作的實(shí)際需要，參照世界衛(wèi)生組織關(guān)于抗瘧藥使用的有關(guān)政策，制訂本方案。一 、抗瘧藥使用原則抗瘧藥的使用應(yīng)遵循安全、有效、合理和規(guī)范的原則。根據(jù)流行地區(qū)的瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)種及其對(duì)抗瘧藥物的敏感性和患者的臨床表現(xiàn)，合理選擇藥物，嚴(yán)格掌握劑量、療程和給藥途徑，以保證治療效果和延緩抗藥性的產(chǎn)生。（一）間日瘧治療藥物首選磷酸氯喹片（簡(jiǎn)稱(chēng)氯喹）、磷酸伯氨喹片（簡(jiǎn)稱(chēng)伯氨喹）。治療無(wú)效時(shí)，可選

8、用以青蒿素類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥的口服劑型進(jìn)行治療。（二）惡性瘧治療藥物以青蒿素類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥（ACT），包括：青蒿琥酯片加阿莫地喹片、雙氫青蒿素哌喹片、復(fù)方磷酸萘酚喹片、復(fù)方青蒿素片等。（三）重癥瘧疾治療藥物1. 青蒿素類(lèi)藥物注射劑，包括蒿甲醚和青蒿琥酯。2. 磷酸咯萘啶注射劑。二、用藥方案（一）間日瘧的治療氯喹加伯氨喹：氯喹口服總劑量1200mg。第1日600mg頓服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服總劑量180mg。從服用氯喹的第1日起，同時(shí)服用伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，連服8日。此療法也可用于卵形瘧和三日瘧的治療。

9、（二）惡性瘧的治療（選用以下一種方案）1. 青蒿琥酯阿莫地喹片：口服總劑量青蒿琥酯阿莫地喹6片（每片含青蒿琥酯100mg，阿莫地喹270mg），每日頓服青蒿琥酯片和阿莫地喹片2片，連服3日。2. 雙氫青蒿素哌喹片：口服總劑量8片（每片含雙氫青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首劑2片，首劑后68小時(shí)、24小時(shí)、32小時(shí)各服2片。3. 復(fù)方磷酸萘酚喹片：口服總劑量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。4. 復(fù)方青蒿素片：口服總劑量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首劑2片，24小時(shí)后再服2片。三、重癥瘧疾的治療（選用以下一種方案）1蒿甲醚注射劑：肌注每日1次

10、，每次80mg，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴(yán)重時(shí)，首劑給藥后46小時(shí)可再肌注80mg。2青蒿琥酯注射劑:靜脈注射每日1次，每次60mg，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴(yán)重時(shí)，首劑給藥后46小時(shí)，可再靜脈注射60mg。采用上述兩種注射療法治療，患者病情緩解并且能夠進(jìn)食后，改用ACT口服劑型，再進(jìn)行一個(gè)療程治療。3咯萘啶注射劑:肌注或靜脈滴注，總劑量均為480mg。每日1次，每次160mg，連續(xù)3日。需加大劑量時(shí)，總劑量不得超過(guò)640mg。 （四）孕婦瘧疾治療孕婦患間日瘧可采用氯喹治療。孕期3個(gè)月以?xún)?nèi)的惡性瘧患者可選用磷酸哌喹，孕期3個(gè)月以上的惡性瘧患者采用ACT治療。孕婦患重癥瘧疾應(yīng)選用蒿甲醚或青蒿

11、琥酯注射劑治療。（五）間日瘧休止期根治伯氨喹：口服總劑量180mg，每日1次，每次22.5mg，連服8日。（六）預(yù)防服藥（選用以下一種方案）。1磷酸哌喹片：每月1次，每次服600mg，睡前服。2氯喹：每710天服1次，每次服300mg。注：氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的劑量均以基質(zhì)計(jì)。方案中劑量均為成人劑量，兒童劑量按體重或年齡遞減。地喹可引起粒細(xì)胞缺乏，萘酚喹可引起血尿, 服用時(shí)如出現(xiàn)副反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。使用青蒿琥酯注射劑做靜脈注射時(shí)，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入青蒿琥酯粉劑中，反復(fù)振搖23分鐘，待溶解澄清后，再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈推注（不宜滴注）。配制后的

12、溶液如發(fā)生混濁，則不能使用。使用咯萘啶注射劑做靜脈滴注時(shí)，需將160mg咯萘啶藥液注入500ml等滲葡萄糖或生理鹽水中，靜脈滴注速度不超過(guò)60滴/分。磷酸哌喹有肝臟積蓄作用，采用磷酸哌喹片進(jìn)行預(yù)防服藥時(shí)，連續(xù)服藥時(shí)間不宜超過(guò)4個(gè)月（需要時(shí)，應(yīng)停藥23個(gè)月后再次進(jìn)行預(yù)防服藥）。孕婦、1歲以下嬰兒、有溶血史者或其家屬中有溶血史者應(yīng)禁用伯氨喹；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏地區(qū)的人群，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)護(hù)下服用伯氨喹。附：兒童抗瘧藥使用劑量參考表一、 間日瘧病例表1 氯喹加伯氨喹八日療法不同年齡組服藥劑量年齡組（歲）占成人總劑量的比例11/101/8131/61/4461/37121/213153/4161/1注：根據(jù)成人服藥劑量和不同年齡組的比例折算后給予相應(yīng)劑量。15歲及以下兒童抗瘧疾治療劑量也可按公斤體重折算后給藥，氯喹口服總劑量按24mg/Kg計(jì)算，伯氨喹口服總劑量按3.6mg/Kg計(jì)算。二、惡性瘧病例（一）雙氫青蒿素哌喹片表2 雙氫青蒿素哌喹片不同年齡組服藥劑量（單位：片）年齡（歲）首劑68小時(shí)24小時(shí)48小時(shí)16222211151.51.51.51.57101111160.50.50.50.5（二）青蒿琥酯片加阿莫地喹片表3青蒿琥酯阿莫地喹片不同年齡組服藥劑量（單位：片）年齡（歲）第1天第2