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1、2/25/2022整理課件1腎血管性高血壓的診斷與治療腎血管性高血壓的診斷與治療秦永文秦永文第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科2/25/2022整理課件2腎動(dòng)脈狹窄與高血壓、腎病腎動(dòng)脈狹窄與高血壓、腎病 腎血管性高血壓腎血管性高血壓- (1934年年Goldblatt通過(guò)鉗夾犬腎動(dòng)脈造通過(guò)鉗夾犬腎動(dòng)脈造成實(shí)驗(yàn)性高血壓模型)成實(shí)驗(yàn)性高血壓模型) 缺血性腎病缺血性腎病解除狹解除狹窄后可逆轉(zhuǎn)窄后可逆轉(zhuǎn)2/25/2022整理課件3腎動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)病因腎動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)病因 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 纖維肌性發(fā)育異常纖維肌性發(fā)育異常 大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎 腎動(dòng)脈血栓、栓塞腎動(dòng)脈血栓、

2、栓塞性性 主動(dòng)脈瘤、結(jié)節(jié)性主動(dòng)脈瘤、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、神經(jīng)纖多動(dòng)脈炎、神經(jīng)纖維瘤、創(chuàng)傷等維瘤、創(chuàng)傷等2/25/2022整理課件4動(dòng)脈硬化與腎動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈硬化與腎動(dòng)脈狹窄 占所有腎動(dòng)脈狹窄病占所有腎動(dòng)脈狹窄病因的因的65%90% 多發(fā)生在多發(fā)生在5070歲的歲的男性患者,常伴隨其男性患者,常伴隨其他血管粥樣硬化性疾他血管粥樣硬化性疾病病 40%50%呈進(jìn)行性呈進(jìn)行性狹窄狹窄 2/25/2022整理課件5發(fā)病率發(fā)病率 1,085,250 人群研究中,動(dòng)脈粥樣人群研究中,動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為硬化性腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為 3.7 每每 1000 病人年病人年2/25/2022整理課件6 一組

3、對(duì)一組對(duì) 6 5歲以上歲以上 老年人行腎動(dòng)脈超聲老年人行腎動(dòng)脈超聲檢查,檢查, 腎血管疾病的患病率是腎血管疾病的患病率是6.8% 呈進(jìn)展性者臨床預(yù)后通常較差,呈進(jìn)展性者臨床預(yù)后通常較差, 可以出可以出現(xiàn)腎功能受損、現(xiàn)腎功能受損、 腎臟萎腎臟萎 縮縮 、 存活率降存活率降低,低, 即即2 、 5 、 1 0年的生存率分別是年的生存率分別是 5 6 、 1 8 、 5 2/25/2022整理課件7其他病因其他病因 大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育異常為年輕患者中常育異常為年輕患者中常見(jiàn)病因,其中大動(dòng)脈炎見(jiàn)病因,其中大動(dòng)脈炎在我國(guó)多見(jiàn),常發(fā)生于在我國(guó)多見(jiàn),常發(fā)生于年輕女性患者年輕女性患者

4、2/25/2022整理課件8 1980后期,后期,F(xiàn)MD占腎動(dòng)脈狹窄的占腎動(dòng)脈狹窄的3040,近年來(lái)占近年來(lái)占10左右左右 FMD比例變化的原因?動(dòng)脈粥樣硬比例變化的原因?動(dòng)脈粥樣硬化的增加?化的增加?2/25/2022整理課件9 FMD是非炎癥、非動(dòng)脈粥樣硬化性血管是非炎癥、非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病,多累及中小動(dòng)脈。可累及全部血管病,多累及中小動(dòng)脈??衫奂叭垦艽?,但是腎動(dòng)脈最常受累,占床,但是腎動(dòng)脈最常受累,占6075。病因不明病因不明 與動(dòng)脈粥樣硬化不同,很少進(jìn)展至腎動(dòng)與動(dòng)脈粥樣硬化不同,很少進(jìn)展至腎動(dòng)脈閉塞和缺血性腎病脈閉塞和缺血性腎病 血管成形術(shù)反應(yīng)較好,術(shù)后血管成形術(shù)反應(yīng)較好,術(shù)后

5、 40% to 55% 的患者血壓恢復(fù)正常,的患者血壓恢復(fù)正常, 30% to 40% 血壓改善血壓改善 2/25/2022整理課件10早期發(fā)現(xiàn)與治療腎動(dòng)脈狹窄的意義早期發(fā)現(xiàn)與治療腎動(dòng)脈狹窄的意義 治療高血壓治療高血壓 保護(hù)受損的腎臟(功能)保護(hù)受損的腎臟(功能) 2/25/2022整理課件11提示腎動(dòng)脈狹窄的臨床情況提示腎動(dòng)脈狹窄的臨床情況 30歲以前或歲以前或55歲以后歲以后發(fā)病的高血壓發(fā)病的高血壓 惡性高血壓惡性高血壓 對(duì)三種以上聯(lián)合用藥對(duì)三種以上聯(lián)合用藥耐藥的高血壓耐藥的高血壓 原先控制良好的高血原先控制良好的高血壓而現(xiàn)行治療效果不壓而現(xiàn)行治療效果不滿(mǎn)意滿(mǎn)意 級(jí)高血壓眼級(jí)高血壓眼底病變

6、底病變 腹部或腰部血管雜音腹部或腰部血管雜音 伴發(fā)其他血管疾??;伴發(fā)其他血管疾??; 應(yīng)用應(yīng)用 ACEI后腎功能惡化;后腎功能惡化; 腎病腎病 腎功能不全腎功能不全 反復(fù)發(fā)作的肺水腫;反復(fù)發(fā)作的肺水腫; 老年人不明原因的氮質(zhì)血癥老年人不明原因的氮質(zhì)血癥2/25/2022整理課件12腎動(dòng)脈狹窄的診斷腎動(dòng)脈狹窄的診斷 臨床線(xiàn)索臨床線(xiàn)索 高血壓:腎血管性高血壓約占所有高血壓:腎血管性高血壓約占所有高血壓病人的高血壓病人的0.55 %2/25/2022整理課件13超聲檢查超聲檢查 B型超聲及多普勒超聲,型超聲及多普勒超聲, 敏感敏感性及特異性均可達(dá)性及特異性均可達(dá)80以上以上 2/25/2022整理課件

7、14 核素檢查核素檢查 常規(guī)腎圖檢查的準(zhǔn)確度較差,但應(yīng)用開(kāi)博通常規(guī)腎圖檢查的準(zhǔn)確度較差,但應(yīng)用開(kāi)博通(服服卡托普利卡托普利2550 mg,比較服藥前后腎顯像結(jié),比較服藥前后腎顯像結(jié)果果)后行腎圖檢查或腎動(dòng)態(tài)掃描對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診后行腎圖檢查或腎動(dòng)態(tài)掃描對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性及特異性均可達(dá)斷的敏感性及特異性均可達(dá)7098 。腎功。腎功能不全病人的血清肌酐大于能不全病人的血清肌酐大于177 mmolL時(shí),時(shí),此項(xiàng)檢查結(jié)果無(wú)意義,不應(yīng)采用此項(xiàng)檢查結(jié)果無(wú)意義,不應(yīng)采用 2/25/2022整理課件15 CT及MR血管成形術(shù)(CTA、MRA) 多數(shù)研究顯示多數(shù)研究顯示CTA及及MRA對(duì)腎動(dòng)脈狹對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診

8、斷的準(zhǔn)確性較高,其敏感性及特窄診斷的準(zhǔn)確性較高,其敏感性及特異性均可達(dá)異性均可達(dá)90以上以上 缺點(diǎn):缺點(diǎn): 副腎動(dòng)脈顯示受限副腎動(dòng)脈顯示受限 假陽(yáng)性假陽(yáng)性 Radiol Med. 2008 ,113(4):529-46 2/25/2022整理課件16 其他: 血漿腎素活性測(cè)定、開(kāi)博通激發(fā)試驗(yàn)、血漿腎素活性測(cè)定、開(kāi)博通激發(fā)試驗(yàn)、靜脈腎盂造影等方法因其敏感度及特異靜脈腎盂造影等方法因其敏感度及特異性均不高,不被推薦為常規(guī)篩選方法性均不高,不被推薦為常規(guī)篩選方法 2/25/2022整理課件172/25/2022整理課件18 腎動(dòng)脈血管造影腎動(dòng)脈血管造影 -“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 腎動(dòng)脈血管造影腎動(dòng)脈血管造

9、影2/25/2022整理課件19二、二、 治療治療 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 外科治療外科治療 藥物治療藥物治療2/25/2022整理課件20藥物治療藥物治療 -受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),雙側(cè)腎動(dòng)),雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎動(dòng)脈高度狹窄的患者應(yīng)用脈狹窄或孤立腎動(dòng)脈高度狹窄的患者應(yīng)用ACEI后可出現(xiàn)急性腎功能不全,應(yīng)為禁忌后可出現(xiàn)急性腎功能不全,應(yīng)為禁忌 由于單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者亦有可能發(fā)展為雙側(cè)由于單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者亦有可能發(fā)展為雙側(cè)腎動(dòng)脈受累,所以在用藥時(shí)應(yīng)格外小心,嚴(yán)密監(jiān)腎動(dòng)脈受累,所以在用藥時(shí)

10、應(yīng)格外小心,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能的變化測(cè)腎功能的變化 2/25/2022整理課件21 利尿劑利尿劑-可刺激腎素可刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng),血管緊張素系統(tǒng),對(duì)高腎素性高血壓不宜選用對(duì)高腎素性高血壓不宜選用 其他各類(lèi)降壓藥可作為聯(lián)合用藥的成其他各類(lèi)降壓藥可作為聯(lián)合用藥的成分應(yīng)用分應(yīng)用 對(duì)缺血性腎病治療效果尚待進(jìn)一步觀對(duì)缺血性腎病治療效果尚待進(jìn)一步觀察察2/25/2022整理課件22介入治療2/25/2022整理課件232/25/2022整理課件242/25/2022整理課件25經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)及動(dòng)脈內(nèi))及動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(支架植入術(shù)(PTAS ) 1978年應(yīng)用PTRA技

11、術(shù)擴(kuò)張腎動(dòng)脈狹窄獲得成功 成功率已達(dá)90100%,術(shù)后再狹窄達(dá)20402/25/2022整理課件26 纖維肌性發(fā)育異常介入治療纖維肌性發(fā)育異常介入治療 單用球囊成型術(shù),單用球囊成型術(shù), 技術(shù)成功率技術(shù)成功率 83% 至至 100% 、 年再狹窄率年再狹窄率 5% 至至 11% 在一組在一組506例行球囊成形術(shù)的患者中,例行球囊成形術(shù)的患者中,77%的患者術(shù)后血壓正常或改善。在的患者術(shù)后血壓正?;蚋纳?。在7年隨訪(fǎng)中,年隨訪(fǎng)中,34%的病人需要反復(fù)球囊成形術(shù)的病人需要反復(fù)球囊成形術(shù) 2/25/2022整理課件272/25/2022整理課件28 124例動(dòng)脈粥樣硬化性病變和例動(dòng)脈粥樣硬化性病變和12

12、例纖維肌性發(fā)例纖維肌性發(fā)育不良患者行育不良患者行PTRA ,13年隨訪(fǎng)中,年隨訪(fǎng)中,20的的患者血壓正常,患者血壓正常,77的患者血壓較好控制。的患者血壓較好控制。腎功能無(wú)變化腎功能無(wú)變化(肌酐測(cè)定肌酐測(cè)定) Blood Press. 2007;16(5):288-90. 腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄13年長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察年長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察2/25/2022整理課件29 高血壓高血壓845例例 治愈治愈 6 改善改善56 缺血性腎病缺血性腎病215例例 改善改善35 穩(wěn)定穩(wěn)定 35 惡化惡化5Lancet,1997,349:1133-1136動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄,支架術(shù)對(duì)高動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄,支架術(shù)

13、對(duì)高血壓與缺血性腎病的影響:血壓與缺血性腎病的影響:2/25/2022整理課件30 一組一組 1058 例患者行支架植入術(shù),在術(shù)后例患者行支架植入術(shù),在術(shù)后4年隨年隨訪(fǎng)中,血壓明顯降低訪(fǎng)中,血壓明顯降低(從從16829/8415 至至14721/7812 mmHg; P.05), 降血壓藥物減少降血壓藥物減少 (2.4 至至 2.0), 腎功能改善腎功能改善 (血肌酐血肌酐1.71.1 至至 1.30.8 mg/dL) 。總死亡率??偹劳雎?26% Galaria II, Surowiec SM, Rhodes JM, et al. Percutaneousand open renal rev

14、ascularizations have equivalent long-term functional outcomes. Ann Vasc Surg. 2005;19:218228.對(duì)高血壓作用的對(duì)高血壓作用的4年隨訪(fǎng)研究年隨訪(fǎng)研究2/25/2022整理課件31對(duì)缺血性腎病作用的對(duì)缺血性腎病作用的11月隨訪(fǎng)結(jié)果月隨訪(fǎng)結(jié)果 減退減退62 穩(wěn)定穩(wěn)定 38 349例缺血性腎病行例缺血性腎病行PTRA/支架支架2/25/2022整理課件32特殊情況的介入治療特殊情況的介入治療 已經(jīng)血液透析的患者已經(jīng)血液透析的患者 移植腎腎動(dòng)脈狹窄移植腎腎動(dòng)脈狹窄2/25/2022整理課件33血透患者介入治療后腎功

15、能改善血透患者介入治療后腎功能改善 回顧性分析回顧性分析16例患者,平均年齡例患者,平均年齡 74.6 歲,歲, 8例例因腎動(dòng)脈狹窄引起急性腎衰,因腎動(dòng)脈狹窄引起急性腎衰,8例長(zhǎng)期透析同時(shí)合例長(zhǎng)期透析同時(shí)合并未能控制的高血壓。支架植入術(shù),術(shù)后平均隨并未能控制的高血壓。支架植入術(shù),術(shù)后平均隨訪(fǎng)訪(fǎng) 448 天。天。8例患者不需要血液透析。結(jié)果提示例患者不需要血液透析。結(jié)果提示腎動(dòng)脈狹窄合并低水平蛋白尿,有適當(dāng)?shù)哪I臟大腎動(dòng)脈狹窄合并低水平蛋白尿,有適當(dāng)?shù)哪I臟大小和適當(dāng)?shù)男『瓦m當(dāng)?shù)膃GFR(Estimated glomerular filtration rate (eGFR)患者,腎動(dòng)患者,腎動(dòng)脈支架

16、植入術(shù)后有可能終止血液透析。脈支架植入術(shù)后有可能終止血液透析。 J Vasc Interv Radiol. 2008 ,19(11):1563-8. 2/25/2022整理課件3499例動(dòng)脈粥樣硬化患者,例動(dòng)脈粥樣硬化患者,110支腎動(dòng)脈進(jìn)行支腎動(dòng)脈進(jìn)行PTAS 。直徑。直徑狹窄狹窄 79.2 +/- 12.9%. 全部患者合并高血壓,全部患者合并高血壓, eGFR 49.9 +/- 22.7 mL/min/1.73 m2 技術(shù)成功率技術(shù)成功率94.5%. 圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為 5.5%。無(wú)死亡。無(wú)死亡。 高血壓治愈高血壓治愈 1.1改善改善 20.5%, 無(wú)變化無(wú)

17、變化 78.4eGFR 改善改善 27.7%, 無(wú)變化無(wú)變化 65.1%, 惡化惡化 7.2%. : J Vasc Surg. 2008 ,48(3):580-7; 近期文獻(xiàn)近期文獻(xiàn):介入治療療效輕微:介入治療療效輕微2/25/2022整理課件35腎動(dòng)脈狹窄介入治療現(xiàn)狀腎動(dòng)脈狹窄介入治療現(xiàn)狀2/25/2022整理課件36Renovascular Hypertension in 2007:Where Are We Now?Stephen C. Textor, MD 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄是否選擇介入治療尚動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄是否選擇介入治療尚有爭(zhēng)議。應(yīng)用有爭(zhēng)議。應(yīng)用ACEI和和ARB藥物能

18、達(dá)到較好的療藥物能達(dá)到較好的療效。效。 文獻(xiàn)分析和小規(guī)模的前瞻性研究并未能證文獻(xiàn)分析和小規(guī)模的前瞻性研究并未能證明介入治療優(yōu)于強(qiáng)化的藥物治療。明介入治療優(yōu)于強(qiáng)化的藥物治療。 Stephen C. Textor, MDDivision of Nephrology and Hypertension, Department of Internal Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, 200 First Street Southwest, Rochester, Minnesota, 55905, USA.2/25/2022整理課件37介入治療后并發(fā)腎功

19、能惡化的原因? 急性血栓形成:低于1 栓塞: 膽固醇栓塞 血栓 造影劑的副作用 2/25/2022整理課件38血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用提提高療效?高療效? 介入治療后部分約介入治療后部分約1/3的患者腎功能惡化,的患者腎功能惡化,其原因可能是遠(yuǎn)端栓塞,應(yīng)用血管遠(yuǎn)端其原因可能是遠(yuǎn)端栓塞,應(yīng)用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可能是預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞防止腎功保護(hù)裝置可能是預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞防止腎功能惡化的措施之一能惡化的措施之一2/25/2022整理課件39預(yù)防斑塊脫落? 遠(yuǎn)端保護(hù)裝遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用置的應(yīng)用2/25/2022整理課件4030例患者保護(hù)裝置中的病理檢查結(jié)果例患者保護(hù)裝置中的病理檢查結(jié)果 全部

20、濾網(wǎng)行病理分析全部濾網(wǎng)行病理分析 6/30 (20%)濾網(wǎng)是空的濾網(wǎng)是空的 24/30 (80%) 有慢性血栓、含膽固醇有慢性血栓、含膽固醇碎片碎片 /動(dòng)脈粥樣斑塊成份動(dòng)脈粥樣斑塊成份2/25/2022整理課件41 23 例病人 (18 men; 78%), 平均年齡 69.4 歲 , 32 支腎動(dòng)脈。支架植入同時(shí)應(yīng)用保護(hù)傘( 9 FilterWire EZ devices ,17 SpideRX devices ). 平均隨訪(fǎng)8月。術(shù)后血明顯下降,GRF從32.9 mL/min +/- 12.9 增加至 to 41.3 mL/min +/- 13.7 (P .05). 96的患者腎功能穩(wěn)定。

21、 在35的保護(hù)傘內(nèi)觀察到栓子 J Vasc Interv Radiol. 2008,19(11):1639-45. 2/25/2022整理課件42支架術(shù)后再狹窄的治療支架術(shù)后再狹窄的治療 球囊擴(kuò)張 藥物支架 放射治療2/25/2022整理課件433個(gè)移植腎受體腎動(dòng)脈支架內(nèi)再個(gè)移植腎受體腎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄應(yīng)用藥物支架治療,狹窄應(yīng)用藥物支架治療,2例血例血管通暢,管通暢,1例在例在7月后需要球囊成月后需要球囊成型術(shù)型術(shù) J Vasc Interv Radiol. 2008 Oct 24. 2/25/2022整理課件44放射治療腎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄放射治療腎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄有個(gè)案報(bào)道有個(gè)案報(bào)道 2/25/2022整理課件45腎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄應(yīng)用球囊擴(kuò)張與再支架腎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄應(yīng)用球囊擴(kuò)張與再支架術(shù)的比較術(shù)的比較 34 例患者,例患者,41支血管,與球囊擴(kuò)張相比較,支血管,與球囊擴(kuò)張相比較,支架術(shù)減少再狹窄支架術(shù)減少再狹窄58 (29.4% vs. 71.4%, P = 0.02) 。提示支架術(shù)優(yōu)于球囊擴(kuò)張術(shù)。提示支架術(shù)優(yōu)于球囊擴(kuò)張術(shù) Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Apr 1;71(5):706-7

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