腦卒中方案確定稿

1、漢濱區(qū)腦卒中分級(jí)診療暨一體化管理實(shí)施方案一、目標(biāo)探索腦卒中病例分級(jí)診療及集“預(yù)防、治療、康復(fù)”一體化管理模式，提高腦卒中患者治療、康復(fù)效果及生活質(zhì)量，預(yù)防和減少腦卒中病例復(fù)發(fā)，促進(jìn)漢濱區(qū)“加強(qiáng)循證決策、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中國(guó)一體化醫(yī)療路徑與支付方式改革實(shí)踐與傳播項(xiàng)目”順利實(shí)施。二、服務(wù)對(duì)象一級(jí)服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)擬似腦卒中患者及確診腦卒中患者（包括腦梗死、短暫性腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）。二級(jí)服務(wù)對(duì)象：高危人群（主要指60歲以上人群及患有高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、腦動(dòng)脈硬化癥、頸動(dòng)脈狹窄等病癥的人群）。三級(jí)服務(wù)對(duì)象：社區(qū)居民。三、服務(wù)內(nèi)容（一）腦卒中的預(yù)防1、目的

2、：針對(duì)未發(fā)生過(guò)腦卒中的人群，通過(guò)查明和干預(yù)可調(diào)控的危險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中的首次發(fā)生。2、措施：采用一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中具有循證證據(jù)的成本效果預(yù)防措施。在醫(yī)院、社區(qū)和大眾媒體中實(shí)施健康教育和腦卒中危險(xiǎn)因素告知及生活行為干預(yù)等一級(jí)預(yù)防干預(yù)措施。對(duì)高危人群實(shí)施具有成本效果的終身用藥管理的二級(jí)干預(yù)措施。具體干預(yù)措施和指標(biāo)見(jiàn)附件1.（二）腦卒中的初診、院前急救與上轉(zhuǎn)診1、初診：腦卒中的癥狀多種多樣，“突發(fā)”是其顯著特征。對(duì)那些“突發(fā)”癥狀（見(jiàn)附件2）病人，提示腦卒中的可能性極大，應(yīng)及時(shí)識(shí)別與處理。2、院前急救與上轉(zhuǎn)診對(duì)初診可能是腦卒中的患者，及時(shí)采取規(guī)定的相應(yīng)措施（見(jiàn)附件2），并迅速填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診單（附表1

3、、轉(zhuǎn)出單）將患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。（三）腦卒中的住院治療與急性期康復(fù)治療腦卒中患者入院后，其治療與住院期間的康復(fù)治療按已制定的臨床路徑文本規(guī)范治療與管理。（四）腦卒中的社區(qū)管理與康復(fù)治療1、根據(jù)腦卒中臨床路徑出院標(biāo)準(zhǔn)，患者臨床治愈或好轉(zhuǎn)后其住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具雙向轉(zhuǎn)診單（附表1、回轉(zhuǎn)單）將患者轉(zhuǎn)入社區(qū)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院）進(jìn)行管理。患者的診斷、檢查、治療情況及個(gè)性化的社區(qū)長(zhǎng)期治療康復(fù)方案一并轉(zhuǎn)入社區(qū)2、如需在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院繼續(xù)住院治療的，遵循上級(jí)醫(yī)院制定的長(zhǎng)期治療及康復(fù)方案規(guī)范治療與康復(fù)。3、居家治療和康復(fù)的，社區(qū)醫(yī)生要定期隨訪（具體見(jiàn)附件3），監(jiān)督、指導(dǎo)患者按上級(jí)醫(yī)院制定的長(zhǎng)期治療康復(fù)

4、方案執(zhí)行。4、社區(qū)管理的患者如再次出現(xiàn)腦卒中早期癥狀或比較嚴(yán)重的并發(fā)癥（如嚴(yán)重感染）應(yīng)迅速轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）對(duì)管理的腦卒中患者要及時(shí)填寫(xiě)社區(qū)腦卒中病例管理記錄表（附表2），并隨時(shí)更新。四、服務(wù)要求（一）實(shí)施漢濱區(qū)分級(jí)診療暨一體化管理試點(diǎn)工作的區(qū)第一醫(yī)院及部分試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服中心（衛(wèi)生院）要成立“試點(diǎn)工作”辦公室，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并制定內(nèi)部實(shí)施方案及相關(guān)管理制度。（二）區(qū)CDC、區(qū)農(nóng)合辦、區(qū)第一醫(yī)院及部分試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服中心（衛(wèi)生院）要建立比較完善的信息化系統(tǒng)，保證“試點(diǎn)工作”信息在機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通。（三）具有開(kāi)展腦卒中健康教育的場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備，具備3種以上腦卒中健康教

5、育傳播資料，有完整的開(kāi)展腦卒中健康教育活動(dòng)記錄和資料。（四）轄區(qū)內(nèi)居民建立了居民健康檔案，腦卒中患者的腦卒中雙向轉(zhuǎn)診單、社區(qū)腦卒中病例管理記錄表和社區(qū)腦卒中患者隨訪登記表（附表4）保存完整。（五）對(duì)合并有高血壓、糖尿病、重型精神病及65歲以上的腦卒中患者，還有嚴(yán)格按照漢濱區(qū)高血壓患者健康管理實(shí)施方案、漢濱區(qū)2型糖尿病患者健康管理實(shí)施方案、漢濱區(qū)重性精神病患者健康管理實(shí)施方案及漢濱區(qū)老年人康管理實(shí)施方案對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)管理。（六）區(qū)第一醫(yī)院要建立功能比較齊全的康復(fù)科，設(shè)有物理（PT）訓(xùn)練室、作業(yè)訓(xùn)練室（OT）、語(yǔ)言認(rèn)知訓(xùn)練室等專(zhuān)門(mén)的康復(fù)訓(xùn)練室，至少配備3名以上康復(fù)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師及康復(fù)設(shè)備，能完全滿足腦卒

6、中患者急性期康復(fù)治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）設(shè)有理療康復(fù)室及相應(yīng)的康復(fù)設(shè)備，至少有一名康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)護(hù)士在上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下開(kāi)展腦卒中患者康復(fù)治療工作。（七）腦卒中患者的隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診，電話追蹤和家庭訪視等方式。（八）充分發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展腦卒中患者健康管理服務(wù)。（九）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記錄入患者健康檔案。五、組織實(shí)施（一）各級(jí)職責(zé)建立區(qū)、鎮(zhèn)、村分級(jí)負(fù)責(zé)的管理機(jī)制，分工協(xié)作，有機(jī)結(jié)合，共同做好腦卒中分級(jí)診療暨一體化管理試點(diǎn)工作。1、區(qū)級(jí)（1）區(qū)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)腦卒中分級(jí)診療暨一體化管理試點(diǎn)工作健康教

7、育的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)編印腦卒中健康教育傳播材料。對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育工作人員進(jìn)行腦卒中健康教育知識(shí)與技能培訓(xùn)，并指導(dǎo)其開(kāi)展多種健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。在衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦卒中防治健康教育工作進(jìn)行監(jiān)督考核和評(píng)估。指導(dǎo)基層將腦卒中一體化防治工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目無(wú)縫銜接，共同實(shí)施。（2）區(qū)合管辦負(fù)責(zé)腦卒中臨床路徑文本（含急性期康復(fù)治療）的費(fèi)用測(cè)算及補(bǔ)償方案的制定。將腦卒中患者在社區(qū)治療及康復(fù)的費(fèi)用納入新農(nóng)合慢性病補(bǔ)償。監(jiān)督、檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行補(bǔ)償方案的真實(shí)性、合理性。根據(jù)實(shí)際情況對(duì)補(bǔ)償方案進(jìn)行修改完善。（3）區(qū)第一醫(yī)院負(fù)責(zé)腦卒中患者臨床治療及康復(fù)工作。協(xié)同中央臨床技術(shù)組專(zhuān)家共同制定腦

8、卒中臨床路徑文本；按照臨床路徑文本規(guī)范管理腦卒中患者；嚴(yán)格按照補(bǔ)償方案對(duì)腦卒中患者治療及康復(fù)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償；對(duì)臨床治愈及好轉(zhuǎn)的患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）進(jìn)行社區(qū)管理；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）進(jìn)行腦卒中治療及康復(fù)方法與技能的培訓(xùn)；對(duì)每一例出院患者制定個(gè)性化的社區(qū)（家庭）長(zhǎng)期治療康復(fù)方案；定期組織醫(yī)師（包括康復(fù)醫(yī)師）到社區(qū)（家庭）指導(dǎo)基層工作；對(duì)腦卒中一體化防治工作的相關(guān)資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理，并及時(shí)上報(bào)。2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）(1)通過(guò)建立居民健康檔案等方式掌握本社區(qū)人群腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素的分布情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)腦卒中高危人群。(2)做好腦卒中健康教育健康教育與健康促進(jìn)

9、工作。在候診區(qū)、診室、咨詢(xún)臺(tái)、健教室等場(chǎng)所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)等處免費(fèi)發(fā)放腦卒中健康教育宣傳資料，播放VCD、DVD等視聽(tīng)傳播音像資料。及時(shí)將上級(jí)制作的腦卒中健康教育宣傳資料下發(fā)到村（社區(qū)），并做好發(fā)放記錄。單位內(nèi)建立健康教育宣傳欄，每個(gè)單位不少于2個(gè)，每季度至少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。依托健康教育室、候診區(qū)，村（居）委會(huì)的會(huì)議室等，定期舉辦健康知識(shí)講座，向社區(qū)居民廣泛宣傳腦卒中防治知識(shí)，每月至少需要舉辦1次健康知識(shí)講座。(3)指導(dǎo)高危人群采取合理膳食、戒煙限酒、控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等非藥物的治療措施。(4)對(duì)具有腦卒中高危危險(xiǎn)因素的人群(高血壓、糖尿病、脂代謝異常、心臟病，頸動(dòng)脈狹窄等)建議及指

10、導(dǎo)患者實(shí)行規(guī)范化的基本治療，追蹤患者病情，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向患者提出預(yù)警。(5)對(duì)轄區(qū)內(nèi)腦卒中患者進(jìn)行初診，發(fā)現(xiàn)有腦卒中早期癥狀者及時(shí)進(jìn)行院前急救與轉(zhuǎn)診。(6)接收從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的腦卒中患者，并按照上級(jí)醫(yī)院制定的長(zhǎng)期治療康復(fù)方案對(duì)患者進(jìn)行管理。(7)根據(jù)患者病情，對(duì)居家的腦卒中患者按規(guī)定進(jìn)行隨訪，及時(shí)了解患者相關(guān)情況，指導(dǎo)用藥及家庭康復(fù)訓(xùn)練。(8)建立患者俱樂(lè)部，積極引導(dǎo)患者自我管理，加快患者重回社會(huì)。(9)指導(dǎo)并監(jiān)督、檢查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）開(kāi)展腦卒中防治工作。(10) 對(duì)腦卒中試點(diǎn)工作的相關(guān)資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理，并及時(shí)上報(bào)。3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）(1)協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

11、（衛(wèi)生院）做好轄區(qū)居民健康檔案建檔及腦卒中高危人群的發(fā)現(xiàn)篩查工作。(2)做好腦卒中健康教育與健康促進(jìn)工作。在候診區(qū)、診室等場(chǎng)所免費(fèi)發(fā)放腦卒中健康教育宣傳資料，并做好發(fā)放記錄。至少建立一個(gè)健康教育宣傳欄，每季度最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容，營(yíng)造健康宣傳氛圍。利用出診、村民集會(huì)等機(jī)會(huì)面對(duì)面?zhèn)鞑ソ】到逃R(shí)。(3)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）的指導(dǎo)下，督促腦卒中高危人群規(guī)范執(zhí)行行為干預(yù)和藥物干預(yù)的相關(guān)預(yù)防措施。(4)發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)居民有腦卒中早期癥狀者，及時(shí)建議其到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并迅速向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）報(bào)告。病情較重者可采取臨時(shí)急救處理，協(xié)助患者轉(zhuǎn)診。(5) 協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）做

12、好腦卒中患者的社區(qū)管理，包括家庭隨訪、指導(dǎo)患者及護(hù)理人員按照上級(jí)醫(yī)院制定的長(zhǎng)期治療方案治療與康復(fù)等。(6)對(duì)腦卒中試點(diǎn)工作的相關(guān)資料、數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理，并及時(shí)上報(bào)（二）活動(dòng)經(jīng)費(fèi)和激勵(lì)措施1、腦卒中患者住院治療康復(fù)的費(fèi)用按照漢濱區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于下發(fā)漢濱區(qū)“加強(qiáng)循證決策 實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中國(guó)一體化醫(yī)療路徑與支付方式改革實(shí)踐與傳播”項(xiàng)目工作補(bǔ)償方案（漢區(qū)衛(wèi)字【2013】377號(hào)）中的規(guī)定予以補(bǔ)償，采用腦卒中合并癥病種打包定額支付，結(jié)余按績(jī)效分配的原則。高危人群及社區(qū)管理的腦卒中患者門(mén)診治療（既終身服藥管理）及康復(fù)費(fèi)用納入新農(nóng)合慢性病補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按新農(nóng)合規(guī)定執(zhí)行。2、腦卒中的預(yù)防及社區(qū)

13、管理工作納入漢濱區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其活動(dòng)經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中列支。具體撥付標(biāo)準(zhǔn)及撥付辦法見(jiàn)漢濱區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案（2014版）。六、監(jiān)督考核區(qū)衛(wèi)生局適時(shí)對(duì)各級(jí)腦卒中分級(jí)診療暨一體化管理試點(diǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，制定績(jī)效考核辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)，每季度組織人員對(duì)腦卒中試點(diǎn)工作進(jìn)行考核和評(píng)估，考評(píng)結(jié)果作為劃撥經(jīng)費(fèi)的重要依據(jù)。七、附件及附表附件1: 腦卒中社區(qū)預(yù)防措施附件2: 腦卒中常見(jiàn)突發(fā)癥狀和上轉(zhuǎn)病人基本措施附件3: 腦卒中病人出院居家隨訪內(nèi)容附表1：雙向轉(zhuǎn)診單附表2：社區(qū)腦卒中病例管理記錄表附表3：社區(qū)腦卒中患者隨訪記錄表附件1腦卒中社區(qū)預(yù)防措施一、一級(jí)預(yù)防健康教育（一）核心

14、信息1、腦卒中的危害腦卒中是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命安全的常見(jiàn)的難治性疾病，其發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高。已得過(guò)腦卒中的患者，還易再?gòu)?fù)發(fā)，每復(fù)發(fā)一次，加重一次。通過(guò)改變不健康的生活方式以及適當(dāng)?shù)乃幬镏委熓强梢灶A(yù)防腦卒中的發(fā)生。2、腦卒中的危險(xiǎn)因素可調(diào)控的危險(xiǎn)因素（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、頸動(dòng)脈狹窄、肥胖等）和不可調(diào)控危險(xiǎn)因素（年齡、性別、種族、家族遺傳性等）。3、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對(duì)措施及時(shí)識(shí)別、院前急救、轉(zhuǎn)診等相關(guān)知識(shí)和技術(shù)。（二）方法醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育二、一級(jí)預(yù)防生活方式干預(yù)、控制行為學(xué)危險(xiǎn)因素（一）戒煙：避免主動(dòng)性吸煙及被動(dòng)性吸煙。（二）膳食

15、：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日至少食用半公斤蔬菜和水果。（三）運(yùn)動(dòng)：每天至少30分鐘中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如：快走、打太極拳等。（四）控制體重：定期評(píng)估BMI，鼓勵(lì)減重。（五）限酒：男性<20-30g/d，女性<15-20g/d。（六）心理因素：保持樂(lè)觀、放松，調(diào)整生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)。三、二級(jí)預(yù)防藥物干預(yù)、控制生理學(xué)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂異常等）（一）高血壓1、對(duì)人群中的高血壓患者按照漢濱區(qū)高血壓患者健康管理實(shí)施方案規(guī)范管理。包括高血壓的篩查、隨訪評(píng)估、分類(lèi)干預(yù)及健康體檢等。2、目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下。老年高血壓患者的收縮壓降至

16、150 mmHg以下。年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下。 能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg。3、按照中國(guó)高血壓指南選擇適合的降壓藥物和治療方案。（二）心臟疾病1、成年人（40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病。2、確診為心臟病，應(yīng)積極接受專(zhuān)科治療。非瓣膜病性房顫患者：酌情使用抗凝治療，如口服阿司匹林50-300mg/d，或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無(wú)禁忌，應(yīng)服用小劑量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的藥物。（三）糖尿病1、對(duì)人群中的糖尿病患者按照漢濱區(qū)糖尿病患者健

17、康管理實(shí)施方案規(guī)范管理。包括糖尿病的篩查、隨訪評(píng)估、分類(lèi)干預(yù)及健康體檢等。2、定期檢測(cè)血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）。3、糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉。若2-3個(gè)月血糖控制仍不理想，應(yīng)選用口服降糖藥或胰島素治療。糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平。（四）血脂異常1、有危險(xiǎn)因素者首先改變不健康的生活方式，如清淡飲食、戒煙酒、堅(jiān)持鍛煉等，并定期檢查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）2、經(jīng)3-6個(gè)月的生活方式調(diào)整，血脂水平仍未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)選用調(diào)脂藥物治療。藥物的選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常的分型：他汀類(lèi)：?jiǎn)渭僒C增高，或以TC、LDL-C增高為主的混合型。貝

18、特類(lèi)：?jiǎn)渭僒G增高，或以TG增高為主的混合型，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。治療過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)：- 肝腎功能- 必要時(shí)測(cè)試肌酶（五）頸動(dòng)脈狹窄1、若無(wú)癥狀，首選阿司匹林和他汀類(lèi)藥物治療。2、對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄（>70%）的患者，應(yīng)酌情考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)。附件2: 腦卒中常見(jiàn)突發(fā)癥狀和上轉(zhuǎn)病人基本措施 一、 腦卒中常見(jiàn)突發(fā)癥狀 1、突然肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木。2、突然一側(cè)面部麻木或口角歪斜。3、突然說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難。4、突然雙眼向一側(cè)凝視。5、突然一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。6、突然視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。7、既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。8、上述癥狀

19、伴意識(shí)障礙或抽搐。9、當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑腦卒中。10、突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性。二、院前急救和上轉(zhuǎn)病人基本措施：1、采集有關(guān)病史，發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要。2、監(jiān)測(cè)和維持生命體征，必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道（滴注生理鹽水，不要給葡萄糖液體，也不要加入各種中藥制劑）。有條件的建立心電監(jiān)護(hù)。3、保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣領(lǐng)，取出假牙，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。4、聯(lián)系救護(hù)車(chē)，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診卡，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至有急救條件的醫(yī)院（原則上二級(jí)以上醫(yī)院）?；杳曰颊邞?yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車(chē)速平穩(wěn)，保護(hù)頭部免受振動(dòng)。5、對(duì)癥處理。附件3:腦卒中病人出院居家隨

20、訪內(nèi)容一、隨訪內(nèi)容1、生活指導(dǎo)：幫助患者及家屬實(shí)施腦卒中的自我管理，指導(dǎo)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重，避免緊張、過(guò)飽、勞累、寒冷、情緒激動(dòng)等誘因，勸導(dǎo)戒煙戒酒。2、用藥指導(dǎo)：叮囑服藥的依從性，同時(shí)告知藥物的療效、劑量、不良反應(yīng)，幫助患者實(shí)施自我監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極治療腦卒中的相關(guān)疾病。3、康復(fù)指導(dǎo)：對(duì)患者及護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)技能培訓(xùn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行生活自理、行走等功能康復(fù)。4、定期復(fù)查：體重、血壓、血糖、血脂、血粘度、心電圖和頸動(dòng)脈超聲，以及所服藥物的針對(duì)性檢查。5、心理疏導(dǎo)：疏導(dǎo)不良情緒，與家屬和社會(huì)工作者積極溝通，幫助患者重回工作和社會(huì)。若病情需要可考慮給予抗抑郁藥物等治療。二、隨訪頻率1、沒(méi)有殘疾

21、或者不影響日常工作的患者，每3個(gè)月隨訪1次。2、有嚴(yán)重殘疾的，行走不方便和生活不能自理者，每個(gè)月隨訪一次。3、對(duì)于完全臥床不起的患者，每半月隨訪1次。三、隨訪記錄每次隨訪均需填寫(xiě)社區(qū)腦卒中患者隨訪記錄表。附表1： 雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) 主要檢查結(jié)果：治療效果：下一步繼續(xù)治療及康復(fù)建議（見(jiàn)附件） 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）年 月 日附件：個(gè)性化繼續(xù)治療及康復(fù)方案附表2社區(qū)腦卒中病例管理記錄表姓名： 編號(hào)：-姓名性別出生日期身份證號(hào)家庭住址血型聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話藥物過(guò)敏史既往病史發(fā)病時(shí)間首診醫(yī)院首診時(shí)間住院醫(yī)院是否上轉(zhuǎn)住院時(shí)間腦卒中診斷及分類(lèi)治療措施治療效果下轉(zhuǎn)時(shí)間繼續(xù)治療及康復(fù)方案（患者出院時(shí)由主診醫(yī)生制定）社區(qū)管理記錄（記錄繼續(xù)用藥、康復(fù)訓(xùn)練及病情變化等情況）本頁(yè)不夠清續(xù)頁(yè)附表3：社區(qū)腦卒中患者隨訪記錄表姓名： 編號(hào)：-此次隨訪時(shí)間 年 月 日下次隨訪時(shí)間