肩關(guān)節(jié)解剖、常用查體方法

1、肩關(guān)節(jié)解剖、常用體肩關(guān)節(jié)解剖、常用體格檢查格檢查提綱提綱一、肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)一、肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)（一）骨：（一）骨：肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)由三塊骨（鎖骨、肩胛骨和肱骨）構(gòu)成，組成四個關(guān)節(jié)（盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胸關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)）1.鎖骨：鎖骨：正面呈S形，由肩峰延伸至胸骨柄作為上肢和軀干之間的支點，允許上肢最大范圍的活動度為肌肉提供止點。將力量由上肢傳到軀干2.肩胛骨肩胛骨scapula 為三角形扁骨，位于胸廓后外側(cè)的上份，介于第27肋骨之間。前方凹面有利于和肋骨組成胸廓連接，后方凸面。肩胛岡凸于后面，上方較小的岡上窩，下方較大的岡下窩。肩峰是三角肌大部的起點，斜方肌的止點之一，同時是肩鎖韌帶的附著點。喙突為肱

2、二頭肌短頭肌腱和喙肱肌提供起點，同時還是胸小肌和肩鎖韌帶的附著點。肩胛骨有三個角，上角上角平對第2胸椎水平。下角下角平對第7胸椎水平。肩胛骨外上方的梨形淺窩，稱關(guān)節(jié)盂，與肱骨頭相關(guān)節(jié)。盂上、下方各有一粗糙隆起，分別稱盂上結(jié)節(jié)和盂下結(jié)節(jié)。 3.肱骨肱骨上端膨大，有朝向上后內(nèi)方呈半球形的肱骨頭，平均直徑43mm。肱骨頭的外側(cè)和前方有隆起的大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，向下各延伸一嵴，稱大結(jié)節(jié)嵴和小結(jié)節(jié)嵴。兩結(jié)節(jié)間有一縱溝，稱結(jié)節(jié)間溝。1.盂肱關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)球窩關(guān)節(jié)，全身活動度最大的關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性差。三軸運動關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)頭大，僅能容納關(guān)節(jié)頭的1/41/3關(guān)節(jié)盂周圍有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇，使之略為加深。盂唇下方固定

3、牢固，上方活動度大，血供差，易于損傷。關(guān)節(jié)囊薄而松弛（二）關(guān)節(jié)（二）關(guān)節(jié)2.肩鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨外側(cè)端和肩峰外側(cè)緣向內(nèi)2-3cm部分形成的平面滑動的滑膜關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)上面部分存在不完整的關(guān)節(jié)盤。肩鎖韌帶、喙鎖韌帶肩峰的旋轉(zhuǎn)和相對于鎖骨的前后運動與肩胛骨和胸鎖關(guān)節(jié)的運動關(guān)聯(lián)。3.胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)由鎖骨內(nèi)側(cè)端，第一肋軟骨和胸骨柄外上緣構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)，形狀為鞍形，可滑動。體內(nèi)唯一連接中軸骨和上肢的關(guān)節(jié)。盤狀軟骨分隔關(guān)節(jié)腔，可以吸收從上肢傳導(dǎo)到中軸骨的震蕩。胸鎖前韌帶、胸鎖后韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶。隨著肩關(guān)節(jié)運動，胸鎖關(guān)節(jié)可以旋轉(zhuǎn)30度。4.肩胸關(guān)節(jié)（肩胛胸壁關(guān)節(jié)）肩胸關(guān)節(jié)（肩胛胸壁關(guān)節(jié)）不是一個真

4、正的關(guān)節(jié)允許肩胛骨相對于胸廓運動2、喙肩韌帶喙肩韌帶：為肩關(guān)節(jié)上部的屏障，起于喙突外緣，基底較寬逐漸變窄，向外止于肩峰，把肩峰下滑囊與肩鎖關(guān)節(jié)分開。3、盂肱韌帶盂肱韌帶：為關(guān)節(jié)囊的增厚部分，分上中下3個韌帶，位于關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面，有限制關(guān)節(jié)外旋的功能。 1、喙肱韌帶喙肱韌帶：起于喙突下，向側(cè)前下方固定于肱骨，相當于岡上肌及肩胛下肌附著點之間。其纖維與關(guān)節(jié)囊緊連在一起。這個韌帶對肱骨頭起支持及防止肱骨過度外旋的作用。冰凍肩時此韌帶廣泛發(fā)炎，結(jié)果使肱骨頭保持在內(nèi)旋位置，防礙了肩關(guān)節(jié)的活動。（三）韌帶（三）韌帶：有保護關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能（四）肌肉（四）肌肉上肢帶肌上肢帶肌配布于肩關(guān)節(jié)周圍，均起自上肢帶骨，止

5、于肱骨，能運動肩關(guān)節(jié)，并能增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。1三角肌deltoid 2岡上肌supraspinatus 3岡下肌infraspinatus4小圓肌teres minor5大圓肌teres major 6肩胛下肌subscapularis臂肌臂肌1.肱二頭肌biceps brachii2.喙肱肌 coracobrachialis胸上肢肌胸上肢肌1胸大肌pectoralis major2胸小肌pectoralis minor3前鋸肌serratus anterior背肌背肌 位于軀干后面的肌群，可分為淺、深兩層。淺層有斜方肌、背闊肌，斜方肌深面有肩胛提肌和菱形肌。1斜方肌trapezius2背闊肌

6、latissimus dorsi 3肩胛提肌levator scapulae 4菱形肌rhomboideus 肱二頭肌肱二頭肌 呈梭形，起端有兩個頭，長頭以長腱起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，通過肩關(guān)節(jié)囊，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝下降；短頭在內(nèi)側(cè)，起自肩胛骨喙突。兩頭在臂的下部合并成一個肌腹，并以一個腱止于橈骨粗隆。 作用：屈肘關(guān)節(jié)；當前臂處于旋前位時，能使其旋后。此外，還能協(xié)助屈上臂。 （五）滑囊（五）滑囊肩峰下滑囊三角肌下滑囊肩胛下肌滑囊喙突下滑囊肩峰上滑囊前鋸肌滑囊胸大肌腱下滑囊背闊肌腱下滑囊大圓機腱下滑囊 肩峰下三角肌下滑囊是人體最大的滑囊肩峰下三角肌下滑囊是人體最大的滑囊，其作用相當于肩袖與其上方的肩峰和三角

7、肌之間的一個關(guān)節(jié)，滑囊內(nèi)的少量積液可起潤滑作用，以減輕肩袖與肩峰和三角肌之間的摩擦。 95的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的?；液完P(guān)節(jié)之間隔以肩袖。因此，肩袖完全撕裂后可導(dǎo)致滑囊與關(guān)節(jié)之間相通。 正?；液穸刃∮?mm，內(nèi)含有一薄層積液。滑囊內(nèi)的積液多積聚在以下三個部位之一：1緊鄰岡上肌腱止點的遠側(cè)。須仔細檢查滑囊的遠端，即三角肌止點水平，因重力作用積液可積聚在此部位。2上臂外旋時肩胛下肌腱的前方。3肱骨結(jié)節(jié)間溝的前方。（六）肩袖（六）肩袖 肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖、肌腱袖是指由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛是指由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌四塊肌肉的肌腱所組成的彼此相連的腱板，并且與關(guān)節(jié)囊緊密

8、相下肌四塊肌肉的肌腱所組成的彼此相連的腱板，并且與關(guān)節(jié)囊緊密相連的一種結(jié)構(gòu)。連的一種結(jié)構(gòu)。它的作用在于加固肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的連接，對加強肩關(guān)節(jié)起一定作用。此外它還有使肩關(guān)節(jié)回旋和外展的作用。 1.岡上肌位于肩胛岡上方的岡上窩，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上端上端。肩峰下滑囊將其與肩峰、三角肌和喙肩韌帶相隔離。 2.岡上肌的下方為岡下肌，走行于岡下窩，止于肱骨大結(jié)節(jié)的中段中段。 3.再往下為小圓肌，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下端下端。這三條肌腱形成肩袖的上后部分，肌腱之間分界不明顯。 4.肩袖的前部分為肩胛下肌，走行與肩胛骨的前面，止于肱骨小結(jié)節(jié)。肩關(guān)節(jié)檢查肩關(guān)節(jié)檢查 肩關(guān)節(jié)檢查內(nèi)容： 視、觸、動、量及特殊檢查 肩關(guān)節(jié)

9、檢查原則： 充分暴露 雙側(cè)對比 定位清楚 綜合判斷一 視診1、坐姿，如何放置患肢，怎樣活動上肢2、站立位，姿勢，雙肩的高度，位置3、行走時，是否擺動上臂4、患者活動時，觀察患者是否使用患肢及活動協(xié)調(diào)性。先天性高肩胛方肩：肩關(guān)節(jié)脫位、三角肌萎縮5、從前面觀察鎖骨，肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)是否同一高度。后面看肩胛骨，與脊柱距離，有無畸形。6、觀察盂肱關(guān)節(jié)有無脫位，三角肌外形，肌肉有無萎縮。垂肩：斜方肌癱瘓翼狀肩：前鋸肌癱瘓岡上肌萎縮岡下肌萎縮二 觸診 胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)肩峰前外側(cè)角肩峰前外側(cè)角喙突喙突小結(jié)節(jié)（肩胛下肌）小結(jié)節(jié)（肩胛下?。┒^肌腱二頭肌腱大結(jié)節(jié)（岡上肌腱）大結(jié)節(jié)（岡上

10、肌腱）岡下肌腱及小圓肌腱岡下肌腱及小圓肌腱肩胛岡肩胛岡岡上肌岡上肌岡下肌岡下肌小圓肌肌腹小圓肌肌腹三 活動度前屈前屈- -上舉上舉 180180后伸后伸 6060外展外展- -上舉上舉 180180內(nèi)收內(nèi)收 5050外旋（中立位）外旋（中立位） 7070 內(nèi)旋（中立位）內(nèi)旋（中立位） 9090外旋（外展外旋（外展9090）9090 內(nèi)旋（外展內(nèi)旋（外展9090）7070水平前屈水平前屈 135135 水平后伸水平后伸 5050注意：活動度檢查分主動活動度與被動活動度注意：活動度檢查分主動活動度與被動活動度 四 量診 為了與頸椎病等疾病鑒別，需要檢查患側(cè)手部的感覺、肌力等。另外需要重點檢查肩袖的

11、肌力、撞擊試驗、盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。有時還需要測量上肢長度等檢查。（一）肩袖損傷 肩袖：岡上肌 - 肩外展 岡下肌小圓肌-肩外旋 肩胛下肌 - 肩內(nèi)旋肩袖作用：保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，參與肩關(guān)節(jié)運動。損傷原因：常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運動中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運動）。五 特殊檢查1.岡上肌檢查 Jobe 試驗：臂部外展90前屈30拇指向下，檢查者用力向下按壓上肢，患者抵抗，與對側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。撕裂。 0度外展抗阻試驗 患者雙上肢垂于體側(cè)外展0-15度時作外展抗阻試驗，檢查岡上肌岡上肌情況。 無需過多抬肩

12、，排除了肩峰下撞擊引起的疼痛Drop arm sign ：47落臂征：落臂征：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡岡上肌完全撕裂的病例上肌完全撕裂的病例。2.岡下肌小圓肌檢查0度外展外旋抗阻吹號征吹號征 正常做吹號動作時需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，如果主動外旋肌力喪失，需要外展肩關(guān)節(jié)以代償，即為陽性表現(xiàn)。提示岡下肌、小提示岡下肌、小圓肌的巨大損圓肌的巨大損傷傷50外旋衰減征（外旋衰減征（ The external rotation lag sign ） ：患者肘關(guān)節(jié)屈曲90

13、，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20，檢查者一手固定肘關(guān)節(jié)，另一手使肩關(guān)節(jié)保持最大外旋，然后放松囑患者自行保持最大外旋，外旋度數(shù)逐漸減少為陽性，提提示岡下肌、小圓肌損傷示岡下肌、小圓肌損傷。 3.肩胛下肌檢查肩胛下肌檢查0度外展位內(nèi)旋抗阻試驗；推背試驗推背試驗 將患者的手放在背后且向后離開身體，撤去外力后無法維持此位置而貼住軀干，提示肩胛下肌損提示肩胛下肌損傷。傷。53拿破侖試驗（拿破侖試驗（Napoleon Test ）:患者將手置于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者手向前拉，囑患者抗阻力做壓腹部動作，可能因姿勢類似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。兩側(cè)對比，陽性者力量減弱，或屈腕代償

14、。陽性提示肩胛下肌肩胛下肌(肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌)損傷損傷。 肩峰下撞擊綜合征是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄,當肩峰上舉或外旋時,肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復(fù)的,微小的撞擊和拉伸引起的一系列臨床癥狀。肩峰下撞擊綜合征是肩部常見疾患之一。比通常所謂的“肩周炎”要常見的多，很多情況下被誤診為“肩周炎” 。（二）肩峰下撞擊綜合征（肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome SAIS）的特殊檢查）的特殊檢查1.Neer試驗試驗 肩極度內(nèi)旋，肩胛骨平面前屈上舉，當出現(xiàn)疼痛時，將肩外旋繼續(xù)上抬，疼痛減輕或消失為陽性。提示：肩峰撞擊綜合癥、肩

15、峰撞擊綜合癥、肩袖撕裂、肱二頭肩袖撕裂、肱二頭肌長頭腱病變肌長頭腱病變。2.Hawkins Test（霍金斯（霍金斯 試驗）：試驗）： 檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。 該試驗的機理是人為地使肱骨大肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓喙肩弓”。 內(nèi)旋使二頭肌腱到達喙肩弓內(nèi)側(cè)，該檢查基本可以排除二頭肌腱與喙肩弓撞擊引起的疼痛的干擾。 3.疼痛弧疼痛弧 肩外展60120時出現(xiàn)疼痛。因為在肩外展60

16、120時肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。提示岡上肌肌腱提示岡上肌肌腱炎或損傷炎或損傷4.封閉試驗封閉試驗 外展抗阻疼 1%利多卡因10ml，肩峰下滑囊封閉。 封閉后外展抗阻疼明顯減輕或消失。（三）盂唇損傷的特盂唇損傷的特殊檢查殊檢查 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)頭大，關(guān)節(jié)盂周圍有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇，使之略為加深，仍僅能容納關(guān)節(jié)頭的1/41/3。 SLAP損傷損傷：是指肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處 。 臨床表現(xiàn)無特異癥狀臨床表現(xiàn)無特異癥狀，主要表現(xiàn)為肩部疼痛，尤其肩部處于外展外旋位外展外旋位時明顯。還可以出現(xiàn)肩部卡別感，絞鎖，彈響，活動受限，無力等癥狀。 擠壓旋轉(zhuǎn)試驗：擠壓

17、旋轉(zhuǎn)試驗：患者仰臥位，肩外展90，檢查者對肩關(guān)節(jié)施以軸向擠壓力，此時若能感覺到撕裂的上方盂唇被擠壓出現(xiàn)彈響或引出肩關(guān)節(jié)疼痛為陽性。動態(tài)擠壓試驗（動態(tài)擠壓試驗（OBrien test） 肩關(guān)節(jié)前屈90度，極度內(nèi)旋，抗阻上抬出現(xiàn)疼痛，然后極度外旋肩關(guān)節(jié)抗阻上抬疼痛消失或減輕為陽性Clunk試驗：試驗：患者仰臥位，檢查者一手使患者肩關(guān)節(jié)外展160，另一手置于病人肩關(guān)節(jié)后方施以向前推力，若此過程中出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛或絞索，或關(guān)節(jié)內(nèi)有彈響，則為陽性。仰臥位抗屈曲試驗：仰臥位抗屈曲試驗：患者仰臥位，雙上肢前屈上舉置于檢查床上，檢查者站在患者患側(cè)，用手壓住患側(cè)肘關(guān)節(jié)以遠的前臂部位，使患者下壓患肢，而檢查者給予對

18、抗阻力、如果可以引出位于肩關(guān)節(jié)深方或后方的疼痛且同樣動作健側(cè)無痛，則結(jié)果為陽性。65Speeds征：征：為前臂旋后，前屈肩90，伸肘位，阻抗位屈肘，出現(xiàn)肩痛為陽性；Yergason征征 ：為屈肘90，阻抗屈肘時結(jié)節(jié)間溝產(chǎn)生疼痛為陽性。提示肱二頭肌腱鞘炎。（四）肱二頭肌長頭腱（四）肱二頭肌長頭腱 杜加征（Dugas）杜加征（杜加征（Dugas sign ：）：又稱搭肩試驗?；贾怅P(guān)節(jié)屈曲，手放在對側(cè)肩關(guān)節(jié)前方，如肘關(guān)節(jié)不能與胸壁貼緊為陽性， 提示肩關(guān)節(jié)脫位。（五）盂肱關(guān)節(jié)脫位及不穩(wěn)（五）盂肱關(guān)節(jié)脫位及不穩(wěn)1.脫位脫位：67直尺試驗（直尺試驗（ Hamilton sign ）：）：正常人肩峰位于肱

19、骨外上髁與肱骨大結(jié)節(jié)連線的內(nèi)側(cè)。用直尺貼在上臂的外側(cè)，下端靠近肱骨外上髁，上端如能與肩峰接觸則為陽性征，表示肩關(guān)節(jié)脫位。1.脫位脫位：脫位程度的判斷：脫位程度的判斷：68加載移位試驗（加載移位試驗（ Load and Shift Test ）：）：患者仰臥位，檢查者一手抓住患肢前臂近肘關(guān)節(jié)處，另一手置于患肢肱骨頭下方；抓住前臂的手施力將肱骨頭壓迫進盂窩，然后另一手向前后方移動肱骨頭，并判斷肱骨頭移位程度。的Hawkins評分：1級肱骨頭前后移位并騎跨于盂唇緣，不超過25%-50%；2級肱骨頭有脫位，但可自己恢復(fù)，超過50%；3級肱骨頭脫位，不能自行恢復(fù)，完全脫于關(guān)節(jié)盂外。 脫位程度的判斷：脫位程度的判斷：70前抽屜試驗，前抽屜試驗，患肩置于外展80-120，前屈0-20，外旋0-30。后抽屜試驗，后抽屜試驗，患肩外展80-120，前屈20-30，屈肘120，檢查者一手固定患側(cè)肩胛，一手抓住上臂向前牽拉肱骨頭或在患肩前屈至60-80時施于肱骨頭向后的應(yīng)力。Altchek根據(jù)肱骨頭前向或后向移位程度將肩關(guān)節(jié)脫位分為三級: 1級肱骨頭移位大于健側(cè)，但不超過肩胛盂；2級肱骨頭移位并騎跨在肩盂緣；3級肱骨頭嵌卡在肩盂緣外。 前抽屜前抽屜后抽屜后