長骨骨巨細胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的探討

1、長骨骨巨細胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的探討    【摘要】  探討骨巨細胞瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素和各種術(shù)式的選擇與療效，為臨床治療及降低復(fù)發(fā)率提供參考依據(jù)。方法收集本院1996年2004年經(jīng)手術(shù)病理證實的骨巨細胞瘤53例，根據(jù)臨床、X線分級程度采用刮除植骨、骨水泥填充、大塊切除、人工關(guān)節(jié)置換等不同手術(shù)方式進行治療。通過隨訪觀察療效。結(jié)果隨訪最短2年6個月，最長6年，平均3年。刮除植骨骨水泥填充術(shù)14例，復(fù)發(fā)6例；腫瘤骨大塊切除，帶血管腓骨髂骨移植術(shù)17例，復(fù)發(fā)1例；22例瘤段切除，均無復(fù)發(fā)。結(jié)論長骨骨巨細胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素復(fù)雜多樣，腫瘤復(fù)發(fā)與Compan

2、icci影像學分級、手術(shù)方案的選擇有著密切關(guān)系；單純瘤體刮除術(shù)可致較高比例的腫瘤復(fù)發(fā)，故正確估計預(yù)后和選擇適當?shù)氖中g(shù)方案有重要的臨床意義。 【關(guān)鍵詞】  骨巨細胞瘤 復(fù)發(fā) 相關(guān)因素   骨巨細胞瘤是最常見骨腫瘤之一。其特點為潛在惡性，侵襲破壞力大，易局部復(fù)發(fā)。其復(fù)發(fā)率多數(shù)報道為8401、2。近幾年許多學者對降低骨巨細胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)做了許多嘗試，作了許多報道。作者對本院自19962004年以來獲隨訪53例骨巨細胞瘤，采用不同的手術(shù)治療方式，就其術(shù)后復(fù)發(fā)原因加以分析探討如下。    1  臨床資料與方法  &#

3、160; 1.1  病例資料    本組53例（其中有7例為外院刮除植骨復(fù)發(fā)后到本院就診），男36例，女17例；年齡1646歲。發(fā)病部位為：脛骨上端15例，股骨下端16例，股骨上端7例，橈骨遠端6例，肱骨8例，腓骨上端1例。所有病例均為術(shù)前穿刺取活檢，術(shù)后大體標本再次確診。    1.2  X線表現(xiàn)    根據(jù)Companicci?s放射影像診斷標準，以X線骨皮質(zhì)及軟組織侵缺程度，分為3度：度：病灶界限清楚，邊緣有硬化，病灶內(nèi)呈“皂泡樣”，骨皮質(zhì)尚完整，軟組織未受侵犯，共28例；度：病

4、灶邊緣不規(guī)則，腔內(nèi)間隔不規(guī)則，軟組織受侵犯，邊界尚清，無骨膜反應(yīng)，共16例；度：病灶界限模糊，腔內(nèi)間隔不明顯，合并骨膜反應(yīng)，軟組織嚴重受侵害，共9例。    1.3  手術(shù)方法    1.3.1  刮除植骨術(shù)    鑿開一側(cè)骨皮質(zhì)開窗顯露病灶，刮除所有病變組織，用石炭酸或95酒精滅活，植入自體髂骨、異體骨或骨水泥。本組14例，脛骨上端4例，股骨下端4例，股骨上端4例，肱骨上端2例。    1.3.2  瘤體切除吻合血管的髂骨、腓骨聯(lián)合移植術(shù)3&#

5、160;   用于膝關(guān)節(jié)周圍的骨巨細胞瘤，將瘤體從包膜外切除，取帶血管腓骨和自體髂骨，髂骨塊平墊于關(guān)節(jié)軟骨下，將腓骨一折為二支撐髂骨骨塊，血管與受區(qū)血管吻合，重建關(guān)節(jié)功能。本組17例，脛骨上端8例，股骨下端9例（圖1）。    1.3.3  瘤段切除，帶血管腓骨頭移植術(shù)    應(yīng)用于肱骨近端與橈骨遠端骨巨細胞瘤，將腫瘤連同部分正常骨質(zhì)一同切除，切取帶血管的腓骨移植重建肩關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)。本組9例，橈骨遠端6例，肱骨上端3例。    1.3.4  瘤段骨截除術(shù) 

6、   對于發(fā)生在功能不需要修復(fù)部位的瘤段骨，可行完整病段骨及骨膜一并切除。本組2例，腓骨上端2例。    1.3.5  瘤骨切除、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)    用于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)周圍骨巨細胞瘤，將腫瘤連同關(guān)節(jié)一同切除，應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換。本組11例，脛骨上端3例，股骨下端3例，股骨上端3例，肱骨上端2例。     2  結(jié)  果    本組53例病例術(shù)后2年內(nèi)平均5個月復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次，隨訪最短2年6個月，最長6年，平均3年。

7、局部復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率13。其中刮除植骨術(shù)復(fù)發(fā)4例，刮除骨水泥填充術(shù)復(fù)發(fā)2例，腫瘤骨大塊切除，帶血管腓骨、髂骨移植術(shù)復(fù)發(fā)1例，瘤段切除、帶血管腓骨移植術(shù)，病段骨截除術(shù)，瘤骨切除、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)均無復(fù)發(fā)。    圖1脛骨上端骨巨細胞瘤：1a.術(shù)前X片示腫瘤侵及關(guān)節(jié)軟骨下；1b.術(shù)前CT示外側(cè)皮質(zhì)未被侵及；1c.術(shù)后X線片    3  討  論    3.1  骨巨細胞瘤的生物學特性    骨巨細胞瘤是由骨髓間質(zhì)細胞分化而來，以單核瘤樣細胞和多核巨細胞

8、為主要成分的溶骨性腫瘤，約占所有原發(fā)骨腫瘤的13.62，具有從良性到惡性的不同階段的腫瘤，復(fù)發(fā)率高達2050。目前大多數(shù)學者都認為骨巨細胞瘤病理級分類與骨巨細胞瘤侵襲、復(fù)發(fā)等生物學行為不甚相符，影響分級及對臨床的指導意義。而認為單核基質(zhì)細胞是骨巨細胞瘤的腫瘤細胞成分，因此它的異型性大，表示腫瘤的惡性程度高，復(fù)發(fā)率高4、5。    3.2  影響骨巨細胞瘤復(fù)發(fā)的因素    （1）骨巨細胞瘤有較強的侵襲性，腫瘤的實際范圍大于肉眼所見及影像學檢查所見，腫瘤具有多分隔特性，不同的腫瘤部位腫瘤血管生長即侵襲程度不同，且其生長部位多位于

9、鄰近關(guān)節(jié)，易致關(guān)節(jié)內(nèi)侵襲生長。（2）外科治療措施的徹底與否直接影響骨巨細胞瘤的復(fù)發(fā)6。一般瘤內(nèi)刮除術(shù)不易達到所需的安全界線，瘤內(nèi)刮除術(shù)操作不當，易殘留有未被開放的腫瘤間隔亦可成為復(fù)發(fā)的根源。另外不易控制的腫瘤瘤腔內(nèi)出血易致鄰近正常組織的污染。（3）骨巨細胞瘤的復(fù)發(fā)與影像學Campanicci分級相關(guān)，影像學分級越高，局部復(fù)發(fā)率越高6、7。（4）局部病理性骨折也是可導致骨巨細胞瘤復(fù)發(fā)的重要原因之一。病理性骨折可導致腫瘤周圍相鄰正常組織或直接導致附近關(guān)節(jié)腔的腫瘤種植污染，而且一旦合并有病理骨折，腫瘤的實際侵犯范圍又常常超出瘤內(nèi)刮除所能達到的切除范圍。    3.3&#

10、160; 手術(shù)方法的選擇    現(xiàn)骨巨細胞瘤局部復(fù)發(fā)率的報道不一致，從540不等，這可能與不同的治療方案與手術(shù)切除范圍有關(guān)。傳統(tǒng)的骨巨細胞瘤的治療首先考慮病灶局部刮除，在局部復(fù)發(fā)后再考慮廣泛切除。對于腫瘤邊緣的處理也不一致，治療方案的選擇上沒有強調(diào)X線的Companicci?s分級和Enneking外科腫瘤分期的重要性?，F(xiàn)多數(shù)學者認為骨巨細胞瘤復(fù)發(fā)與腫瘤Jaffe?s分級無明顯相關(guān)，但與放射影像學Companicci?s分級明顯相關(guān)，放射影像學分級越高，局部組織結(jié)構(gòu)破壞越嚴重，復(fù)發(fā)率越高。本組復(fù)發(fā)7例病例中，首診放射影像學分級、級者5例，占71?；仡櫛窘M病例，作者

11、認為應(yīng)充分認識到骨巨細胞瘤為低度惡性腫瘤，手術(shù)方案的設(shè)計要綜合分析腫瘤的部位、大小、包殼的完整性、軟組織的侵襲情況和放射影像學Companicci?s分級8、9，理性的目標是充分切除腫瘤又保留患肢功能。根據(jù)Enneking外科分期，a期尚可病損內(nèi)手術(shù)，但僅限于靜止非活躍期病變：臨床癥狀輕微、溶骨破壞局限。局部刮除后必須進行各種方法的瘤壁滅活，可用酒精、石炭酸、液氮等。a期病變的最佳選擇應(yīng)該是徹底的腫瘤邊緣切除加植骨或骨水泥填充治療，將病損、假包膜以及腫瘤周圍的部分正常組織全部切除。由于骨巨細胞瘤刮除復(fù)發(fā)率高，不少學者認為骨巨細胞瘤的治療應(yīng)以大塊切除為主。對于b期骨巨細胞瘤原則上也可以施行廣泛的

12、邊緣切除手術(shù)，但對于腫瘤體積較大，橫徑超過干骺端2/3,有較大軟組織腫塊，具有明顯侵襲性的，可施行更為廣泛的瘤段切除術(shù)，應(yīng)用異體半關(guān)節(jié)或人工關(guān)節(jié)置換，本組病人瘤段切除、異體半關(guān)節(jié)或人工關(guān)節(jié)置換，術(shù)后均未復(fù)發(fā)。但異體半關(guān)節(jié)或人工關(guān)節(jié)置換后期并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證。    治療復(fù)發(fā)性骨巨細胞瘤仍以手術(shù)為主，治療方案和手術(shù)方案應(yīng)考慮到瘤體惡性程度、復(fù)發(fā)部位、再復(fù)發(fā)及向鄰近組織侵襲蔓延之潛在惡性生物學行為等，原則是徹底清除腫瘤組織，避免再復(fù)發(fā)及惡性變。對有惡性趨勢、侵襲范圍較大的則行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于明顯惡性，肢體功能嚴重障礙者則行截肢術(shù)。 【參

13、考文獻】  1 愉惜華.刮除植骨治療四肢骨巨細胞瘤50例J.臨床骨科雜志,2001,4（4）：286?287.2 董書?,鄭銘豪,沈溪明,等.影響骨巨細胞瘤預(yù)后的臨床和病理因素研究J.中國腫瘤臨床,2002，29（12）：837?840.3 李東升,馮峰,古建立,等.吻合血管腓骨髂骨聯(lián)合移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細瘤切除術(shù)后的骨缺損J.中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20（10）：981?984.4 陳縣城,吳文喬,沈洪武,等.骨巨細胞瘤的生物學行為與癌基因蛋白表達的相關(guān)性J.臨床骨科雜志,2001,3（4）：241?244.5 Fomasier VL，Protzner K,Zhang I，et al.The prognostic significancc significancc of histomorphometry and immunohistochemistry in giant cell tumor of boneJ.Human Pathol，1996，27（8）：754?760.6 韋永中，劉沛.