心臟超聲診斷技術(shù)在兒科急救醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

1、    心臟超聲診斷技術(shù)在兒科急救醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用        中分類號：R720.597；R-331文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1007-9459(2000)-04-0214-03 1心臟超聲診斷技術(shù)在循環(huán)系統(tǒng)危重癥中的應(yīng)用2心臟超聲診斷技術(shù)在呼吸系統(tǒng)危重癥中的應(yīng)用2.1重癥肺炎陳永紅+*5#應(yīng)用Doppler測定二尖瓣、三尖瓣血流速度并進(jìn)行血流頻譜分析對58例肺炎患兒(輕型肺炎48人、重癥肺炎10人)及正常嬰幼兒的心臟舒張功能進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，正常嬰幼兒左右室舒張充盈明顯不同，右室

2、舒張早期充盈低于左室，肺炎時存在明顯左右心室舒張充盈障礙，表現(xiàn)為舒張早期心室快速充盈受損，舒張晚期左房代償性增強，輕型與重癥肺炎間無明顯差異。鈣拮抗劑硝苯吡啶對改善其舒張功能有益，表現(xiàn)為二尖瓣及三尖瓣等容舒張期縮短及E峰加速度增高。從中我們可獲得啟示：對于肺炎患兒，在積極抗炎治療的同時應(yīng)注重改善其心臟的舒張功能。2.2新生兒窒息新生兒窒息所致心肌損害發(fā)生率較高。輕者表現(xiàn)為一過性心肌功能障礙，重者發(fā)展為心衰，甚至心源性休克，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一。穆亞平+*6#等報道窒息新生兒左室內(nèi)徑及左室心肌重量較正常兒增加，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；左室SV、EF、FS、排血指數(shù)(SVI)均明顯下降

3、(P0.01)，說明窒息新生兒有不同程度的心肌收縮力下降。很多學(xué)者認(rèn)為新生兒心功能不全臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為心衰，也可能只有短暫的呼吸增快，甚至沒有癥狀，對這種患兒僅根據(jù)臨床表現(xiàn)不能判斷其心功能。將FS28定為左心功能不全指標(biāo)，則重度窒息兒左心功能不全的檢出率為82。窒息后心功能不全的患兒常伴有腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，易引起腦的進(jìn)一步損害，故用超聲心動監(jiān)測臨床無明顯癥狀的窒息新生兒左心功能，可發(fā)現(xiàn)一些亞臨床型患兒，對其維持正常血壓及心功能不僅可挽救生命，也可減少神經(jīng)系統(tǒng)損害的后遺癥。另據(jù)報道，窒息后心功能的恢復(fù)需要一定時間，即“心肌頓抑”現(xiàn)象，故生后一周內(nèi)維護(hù)心功能、糾正低血糖及酸中毒等可幫助

4、患兒度過危險期。2.3呼吸支持的有關(guān)問題對于RDS及呼衰患兒給予機械通氣等呼吸支持十分重要，它有助于改善肺部通氣、換氣功能并可降低肺血管阻力。在床邊應(yīng)用心臟超聲技術(shù)測定肺動脈壓力，不僅協(xié)助判斷呼吸支持的效果，還可以監(jiān)測呼吸支持對心功能的影響。一氧化氮(NO)可選擇性擴張肺血管，是治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓的常用藥物，Darlow等+*7#發(fā)現(xiàn)，吸入NO對部分PH療效好，如原發(fā)性PH及胎糞吸入綜合征，患兒吸入NO后PH緩解、存活率為90，而先天性橫膈疝及肺發(fā)育不良患兒吸入NO治療效果并不明顯；RDS的嬰幼兒常出現(xiàn)肺血管阻力升高，且該變化是導(dǎo)致疾病病理生理學(xué)改變的重要原因，肺泡表面活性物質(zhì)能夠降低肺

5、血管阻力，這已在動物實驗中得到驗證。Kaapa+*8#等利用Doppler測定二尖瓣返流速率評定肺動脈收縮壓(SPAP)，研究人工合成肺泡表面活性物質(zhì)治療RDS的機制時發(fā)現(xiàn)，人工合成肺泡表面活性物質(zhì)可降低RDS患兒SPAP而不影響平均動脈壓(MAP)。用藥后45 min SPAP平均下降18.5，但其作用時間較短，大約12 h后多數(shù)患兒SPAP恢復(fù)到治療前水平。肺動脈壓下降持續(xù)時間雖短，但患兒臨床癥狀卻獲得持續(xù)緩解。推測其原因是由于肺泡表面活性物質(zhì)使肺泡功能趨于穩(wěn)定、功能殘氣量增加、肺內(nèi)分流減少所致；持續(xù)氣道正壓(CPAP)是嬰幼兒重癥肺疾患的常用治療手段。Hsu+*9#等應(yīng)用Doppler對

6、11名接受鼻塞CPAP治療的新生兒進(jìn)行心功能監(jiān)測，在nCPAP不同的壓力(0、2、4、6、8、10 cmH-2O)下測定CO發(fā)現(xiàn)，壓力在0至6 cmH-2O范圍內(nèi)CO無明顯變化，而壓力過高(8、10 cmH-2O)時CO會下降(0與8 cmH-2O，P0.025、0與10 cmH-2O，P0.004)(注:1 cmH-2O0.098 kPa)。從中可以看出，nCPAP壓力選擇十分重要，過高的壓力將使心功能受到抑制，尤其是針對低出生體重兒；“體外模肺”(ECMO)是目前所知難治性呼衰的最終治療方案，對于應(yīng)用傳統(tǒng)機械通氣、甚至高頻通氣(HFV)均不能奏效的呼衰，ECMO的應(yīng)用有望挽救患兒生命。臨床

7、工作中，對于何種患兒有必要使用ECMO，尚無客觀指標(biāo)。Kinsella+*10#等認(rèn)為，氧合功能障礙同時合并心肌嚴(yán)重?fù)p害往往提示應(yīng)該使用ECMO。21名患兒(傳統(tǒng)手段無效而必須應(yīng)用ECMO者9人，傳統(tǒng)手段奏效而未使用ECMO者12人)中，平均氣道壓、血壓、血氣及肺動脈壓無明顯差異，但是Doppler顯示：必須應(yīng)用ECMO的患兒，其肺動脈與主動脈峰值流速、肺動脈血流加速度、環(huán)周纖維縮短速率、FS均明顯降低(P均0.05)，其中肺動脈峰值流速0.7 ms及加速度14 ms+2可作為ECMO適應(yīng)征之一。3利用超聲心動研究多臟器功能障礙時的心功能變化多器官功能衰竭綜合征(MSOF)是各種嚴(yán)重疾病的最終

8、通路，此時病情多已不可逆轉(zhuǎn)，而在多器官功能障礙綜合征(MODS)時，及時治療卻可以使病情逆轉(zhuǎn)。曹海英+*11#等利用超聲技術(shù)研究窒息新生兒腦、腎、胃腸血流動力學(xué)及心功能變化時發(fā)現(xiàn)，窒息新生兒各臟器血流灌注均減少，腸道最先受累且程度重、恢復(fù)慢。心功能障礙是常見并發(fā)癥，特點是舒張功能首先受累，收縮功能障礙時右室重于左室。研究表明血流動力學(xué)紊亂、血流量尤其是舒張期血流量減少是新生兒窒息多臟器受損的主要原因，利用超聲監(jiān)測各臟器血流動力學(xué)及心功能變化不僅能及早發(fā)現(xiàn)各臟器功能障礙，而且可以動態(tài)觀察其恢復(fù)過程。綜上所述，心臟超聲診斷技術(shù)在評價及監(jiān)測危重癥患兒心功能、檢測藥物療效及判斷疾病預(yù)后等方面確有重要的

9、臨床應(yīng)用價值。作者簡介：崔威(1974-)，女，北京人，在讀碩士學(xué)位研究生。參考文獻(xiàn)1Caceres EJ,Santos de Soto J,Gavilan Camacho JL,et al.Doppler echocardiographic evaluation of pulmonary hypertension in childernJ.Rev Esp Cardiol,1995,48:122.2Feltes TF,Pignatelli R,Kleinert S,et al.Quantitated left ventricular systolic mechanics in children

10、 with septic shock utilizing noninvasive wall-stress analysisJ.Crit Care Med,1995,22:1647.3Simma B,Fritz MG,Trawoger R,et al.Changes in left ventricular function in shocked newbornsJ.Intensive Care Med,1997,23:982.4Berg RA,Donnerstein RL,Padbury JF.Dobutamine infusions in stable,critical ill childre

11、n:pharmacokinetic and hemodynamic actionsJ.Crit Care Med,1993,21:678.5陳永紅.超聲心動對嬰幼兒肺炎左右室舒張功能的研究J.中華兒科雜志，1992，5：261.6穆亞平，張亞君，孟憲貞，等.超聲心動評價新生兒窒息的左心功能J.小兒急救醫(yī)學(xué)雜志，1995，2：171.7Darlow B,Kempthorne P,Knight D,et al.Audit of early experience with inhaled nitric oxide in New Zealand Neonatal intensive care unit

12、sJ.N Z Med J,1998,111:474.8Kaapa P,Kero P,Saraste M.Synthetic surfactant replacement therapy decreases estimated pulmonary artery pressure in respiratory distress syndromeJ.Am J Dis Child,1992,146:961.9Hsu HS,Chen W,Wang NK.Effect of continuous positive airway pressure on cardiac output in neonatesJ.Chung Hua Min Kuo Hsiao Erh Ko I Hsueh Hui Tsa Chih,1996,37:353.10Kinsella JP,McCurnin