彩色多普勒超聲心動圖在原位心臟移植術(shù)后的應(yīng)用(一)

1、彩色多普勒超聲心動圖在原位心臟移植術(shù)后的應(yīng)用(一)    【關(guān)鍵詞】 超聲心動圖； 心臟移植； 診斷心臟移植是目前終末期難治性心臟病最有效的治療手段。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，運(yùn)用超聲動態(tài)監(jiān)測心臟移植情況的研究越來越多，并已廣泛應(yīng)用于臨床。超聲心動圖檢查減少了心內(nèi)膜活檢的次數(shù)，為臨床醫(yī)生提供了可靠信息。2001年1月2007年3月我院成功開展了6例同種異體原位心臟移植手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用彩色多普勒超聲心動圖對移植心臟進(jìn)行了連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，現(xiàn)報(bào)告如下。1 對象與方法1.1 病例 本組心臟移植患者6例，女2例，男4例；年齡3245歲，平均（37.5±4.

2、4）歲；其中1例為風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變，其余為擴(kuò)張型心肌病，術(shù)前心功能級（NYHA分級），均為終末期心臟病，射血分?jǐn)?shù)（EF）1828，經(jīng)內(nèi)科保守治療差，故行心臟移植進(jìn)行根本性治療。尸體供心，年齡35歲，既往沒有心血管病史及吸毒史；供體與受體ABO血型相同，體質(zhì)量相差±20%，淋巴交叉配合試驗(yàn)10%1。1.2 儀器與方法 采用美國HP Sonos 5500彩色多普勒超聲診斷儀（美國Agilent公司制造），探頭為S4型，頻率24 MHz。采用M型超聲心動圖觀察左房室腔內(nèi)徑、室間隔及左室后壁厚度，二維超聲測量右房室腔內(nèi)徑、心包積液的位置及厚度，脈沖多普勒測量二尖瓣口血流頻譜，E峰、A

3、峰比值。術(shù)后1周內(nèi)每天檢查1次，1周至1個月內(nèi)每2天檢查1次，1個月后每周檢查1次，3個月后每月檢查1次，此后根據(jù)病情發(fā)展變化情況隨時檢查。分別測量術(shù)后不同時期心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及跨瓣血流的各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)時間的不同多次測量，并從中選取術(shù)后3天、5天、7天、2周、4周、3個月、6個月和1年8組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有測定值均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。因無供體術(shù)前超聲情況作對照，故只用術(shù)后不同時間組平均值進(jìn)行對照研究，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行秩和檢驗(yàn)(P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。2 結(jié)果6例患者中存活時間最長的已達(dá)5年，最短存活時間1年，術(shù)后心功能級。2.1 各房室腔

4、內(nèi)徑的變化在心臟移植術(shù)后1年內(nèi)，左室及左房內(nèi)徑未見顯著性變化；右房右室內(nèi)徑在術(shù)后即增加（圖1），到第3天達(dá)最大值，隨后逐漸下降，6個月后同術(shù)后第3天比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。表1 術(shù)后不同時期房室腔內(nèi)徑（略）Tab 1 Dimensions of the atrium and ventricle atdifferent time after heart transplantation與術(shù)后第3天比較， *：P0.05LA：左房，LV：左室，AO：主動脈，RV：右室圖1 左室長軸切面聲像圖顯示術(shù)后右室增大（略）Fig 1 Left ventricular long-axis view2.2

5、 室間隔及左室后壁厚度的變化室間隔厚度在術(shù)后隨訪期內(nèi)無顯著性變化，左室后壁厚度在術(shù)后表現(xiàn)出逐漸增加趨勢，術(shù)后第2周和3個月2次達(dá)到高峰，同術(shù)后第3天比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。表2 術(shù)后不同時期室間隔及左室后壁厚度（略）Tab 2 Thickness of interventricular septum and posteriorleft ventricular wall at different time after hearttransplantation與術(shù)后第3天比較， *：P0.052.3 心功能的變化情況 移植后心臟收縮功能正常，舒張功能減退，應(yīng)用多普勒血流頻譜觀測到二尖瓣E峰

6、及A峰在術(shù)后早期即達(dá)到最大值，2周后顯著性下降，并逐漸趨于穩(wěn)定狀態(tài)(表3)。表3 術(shù)后不同時期心功能及心包積液量（略）Tab 3 Heart function and pericaridial effusion atdifferent time after heart transplantation與術(shù)后第3天比較， *：P0.052.4 心包積液的變化情況 心臟移植術(shù)后心包積液量隨時間逐漸減少（圖2），至第6個月與剛手術(shù)時相比有顯著差異。但除外1例患者于術(shù)后第17天心包積液增至中量以上(表3)。3 討論移植心臟心房形態(tài)與自然心臟明顯不同，術(shù)后右房室腔內(nèi)徑增大，并逐漸縮小。本組患者右房室內(nèi)徑在

7、術(shù)后第3天達(dá)到最大值，隨后逐漸下降，反映了右心這一適應(yīng)過程，同時表明術(shù)后心功能的恢復(fù)有助于右心結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。分析原因可能為：術(shù)后右房右室增大，中遠(yuǎn)期相對穩(wěn)定，與肺動脈壓力增高及心肌缺血水腫有關(guān)，此后右心逐漸恢復(fù)過程可能與肺動脈壓力下降及心肌重構(gòu)有關(guān)2，與Young等3實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似。與標(biāo)準(zhǔn)法原位心臟移植吻合方式建立了一個形態(tài)異常的右房及供體心房和受體心房的收縮不同步有關(guān)，但此種理論分析其恢復(fù)過程具體機(jī)制不明，可能與右房自身的重構(gòu)有關(guān)。左心系統(tǒng)容積變化不明顯，可能與其對壓力變化的代償能力較強(qiáng)有關(guān)。LA：左房，LV：左室，AO：主動脈，RV：右室，MR：二尖瓣反流，PE：心包積液圖2 左室長軸切面聲像

8、圖顯示術(shù)后二尖瓣反流及心包積液（略）Fig 2 Left ventricular long-axis view移植前后室間隔及左室后壁厚度的變化可以看出心臟移植術(shù)后一段時間內(nèi)表現(xiàn)為心臟系統(tǒng)負(fù)荷增加以及對其適應(yīng)的過程2。術(shù)后早期的室壁增厚部分可能與手術(shù)持續(xù)時間及心肌長時間缺血造成的心肌水腫有關(guān)，而術(shù)后遠(yuǎn)期的室壁肥厚與高血壓有關(guān)4。移植術(shù)后心臟舒張功能減退，超聲心動圖表現(xiàn)為E/A值下降。心臟移植術(shù)后E峰血流速度下降與心臟舒張功能下降有關(guān)，且同室壁增厚在時間上具有一定的相關(guān)性，可能與術(shù)后受體循環(huán)后負(fù)荷增加及高血壓導(dǎo)致的心室壁增厚有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)觀察的6例患者術(shù)后未發(fā)生急性排異反應(yīng)，后期均發(fā)現(xiàn)E/A值下降

9、，與文獻(xiàn)報(bào)道一致5，6。移植術(shù)后心臟收縮功能未見明顯改變， 超聲心動圖表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)未發(fā)生顯著變化，均在正常范圍。雖然就心肌功能來說，舒張功能的改變較收縮功能的改變更敏感更確切，但是對于接受心臟移植的患者來說，早期往往心率過快，影響舒張功能的監(jiān)測，因此臨床上目前仍較多以EF評價(jià)心功能，本組手術(shù)患者EF均處于正常范圍。心包積液的發(fā)生率與移植術(shù)后排斥反應(yīng)、免疫反應(yīng)和患者術(shù)前病因相關(guān)。通常認(rèn)為心包積液是由于主動脈及肺動脈廣泛分離時淋巴液流入到心包腔內(nèi)所致，此外手術(shù)切口的滲出甚至心包腔內(nèi)感染皆可產(chǎn)生心包積液7。本組患者心包積液量隨時間逐漸減少，至第6個月與剛手術(shù)時相比有顯著差異。但1例患者于術(shù)后第17

10、天心包積液增至中量以上，臨床出現(xiàn)呼吸頻率加快，心率加快，胸片示心胸比例較前增加，臨床考慮出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，積極予以免疫抑制及綜合處理，但終因病情較重未能搶救成功。故心包積液對急性排斥反應(yīng)有提示作用，術(shù)后應(yīng)多次進(jìn)行超聲心動圖檢查，特別是病情發(fā)生變化時。 本報(bào)道病例數(shù)雖少，仍能顯示移植后心臟超聲心動圖改變具有特征性。應(yīng)用彩色多普勒超聲心動圖定期檢測移植心臟的形態(tài)和功能變化，可及時無創(chuàng)地監(jiān)測有無排斥反應(yīng)，為臨床治療提供參考依據(jù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 陳鎖成，劉 建，孫 斌，等. 3例原位心臟移植的體會J. 江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2003，13（1）：17-19.2 Ciliberto GR，Mascare

11、llo M， Gronda E，et al. Acute rejection after heart transplantation Noninvasive echocardiographic eva luationJ. J Am Coll Cardiol，1994，23（5）：1156-1161.3 Young JB，Leon CA，Short HD，et al. eva luation of hemodynamics after orthotopic heart and heart-lung transplantationJ. J Heart Transplant，1987，6（1）：34

12、-43.4 Angermann CE，Nassau K，Stempfle HU，et al. Recognition of acute cardiac allograft rejection from serial integrated backscatter analyses in human orthotopic heart transplant recipients. Comparison with conventional echocardiographyJ. Circulation，1997，95（1）：140-150.5 Moidl R，Chevtchik O，Simon P，et al. Noninvasive monitoring of peak filling rate with acoustic quantification echocardiography accurately detects acute cardiac allograft rejectionJ. J Heart Lung Transplant， 1999，18（3）：194-201.6 Raffaele DS，Rudiger L，F(xiàn)alk US，et al. At