冠狀動脈旁路移植術后旁路移植血管病變介入治療的臨床療效

1、冠狀動脈旁路移植術后旁路移植血管病變介入治療的臨床療效【摘要】目的探討旁路移植血管病變的特點及介入治療旁路移植血管病變的臨床療效。 方法對30 例35 處旁路移植血管病變行介入治療,其中大隱靜脈移植血管病變31 處,內(nèi)乳動脈移 植血管病變4 處。結果臨床成功率為96.7 ,病變的成功率為97.1 ,無再流發(fā)生率為7.4 ,術中和住院期間無一例死亡,1 例術后發(fā)生急性心肌梗死與無再流有關,住院期間并發(fā)癥(死亡、急性心肌梗死、緊急血管重建) 發(fā)生率僅為3.3 。結論本研究結果提示介入治療旁路移植血管病變是冠狀動脈旁路移植術后心肌缺血的有效治療手段。 【關鍵詞】血管成形術,經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動脈; 冠狀

2、動脈分流術; 移植物閉塞,血管 Clinical results of percutaneous intervention in saphenous venous graf t and arterial graf t lesions in patients with restenosis of previous coronary artery bypass surgery CHEN Ji-lin , GAO Run2lin , YA N G yue-jin , QIAO Shu-bin , QIN Xue2wen , YAO Min , XU Bo , L IU Hai2bo , WU Yon

3、g2jian , YUA N Jin-qing.Center of Coronary Heart Disease , Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital , Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College , Beijing 100037 , China 【Abstract】Objective The aim of this study was to evaluate the lesion characteristics of coronary art

4、ery bypass grafts and technical factors related to successful percutaneous intervention procedure. Methods Percutaneous intervention was performed in 35 lesions including 31 SVGs and 4 L IMA in 30 patients with previous coronary artery bypass grafting. Results Procedural success rate of percutaneous

5、 intervention was 97.1 (34/ 35) . No2reflow occurred during the procedure in 7.4 . There was no death during the procedure and hospitalization. One patient had acute myocardial infarction which caused by no2reflow after the stenting. The complication rate (death , AMI & emergency revascularization)

6、during hospitalization was only 3.3 . Conclusion This study demonstrates that percutaneous intervention for veinous graft and rterial graft lesions is a very fast and effective method , and is considered as first treatment choice for myocardial ischemia after CABG. 【Key words】Angioplasty , translumi

7、nal ,percutaneous coronary ; Coronary artery bypass ; Graft occlusion , vascular 隨著冠狀動脈旁路移植術(CABG) 的廣泛開展,CABG 術后發(fā)生心肌缺血的現(xiàn)象已屢見不鮮1 ,2 。如何解決這一問題,是近年來的重要研究內(nèi)容。目前一些研究顯示: 對此類患者行2 次CABG難度較大,術中風險也相應增加,最終影響手術的成功率3 ,而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( PCI) 因風險小,成功率高而備受青睞4 。在我國對旁路移植血管病變行PCI 的報道甚少,僅限于少數(shù)病例報道,本文報道30 例PCI 治療旁路移植血管病變的經(jīng)驗,并對

8、旁路移植血管病變特點及PCI 操作要點進行探討. 資料與方法 1. 病例選擇:自1998 年5 月至2003 年5 月對30 例(男26 例,女4 例) CABG 術后旁路移植血管發(fā)生病變致心肌缺血的患者進行了PCI 治療,年齡4375 歲,平均年齡59.8 歲。30 例患者中不穩(wěn)定性心絞痛患者24 例,有陳舊性心肌梗死者17 例,合并高血壓、高血脂和糖尿病者分別為20 例、18 例和7 例,有吸煙病史者13 例。 2. 病變特點:30 例患者共35 處病變,其中內(nèi)乳動脈(L IMA) 移植血管病變4 處,大隱靜脈移植血管(SV G) 病變31 處。CABG 術旁路移植血管發(fā)生病變平均時間(移

9、植血管齡) 為(43.1 40.9) 個月。(1 ) 病變位置: 近端吻合口5 處, 體部16 處(45.7 ) , 遠端吻合口14 處( 40.0 ) , 包括4 L IMA 移植血管病變,均發(fā)生在遠端吻合口。(2) 病變類型:B1 、B2 和C 型分別為3 例、10 例和22 例(62.9 ) ,其中有血栓特點的病變10 例(28.6 ) 。 結果 1. 指引導管的選擇: (1) L IMA 前降支:4 例均使用7F 內(nèi)乳動脈指引導管; (2) SV G前降支:6 例中5 例使用J R4 ,1 例使用AL1 ; (3) SV G右冠狀動脈:15 例中使用J R4 8 例,AR1 5 例,M

10、PII 1 例。(4) SV G鈍緣支:8 例中使用J R4 3 例,AL1 2 例,AR2 2 例,LCB 2 例。 2. 支架置入情況:單純球囊擴張病變未置入支架5 處,球囊預擴張后置入支架22 處(62.9 ) ,直接置入支架8 處。PCI 術前病變的狹窄程度為(89.0 7.4 ) , PCI 術后殘余狹窄為( 312 710) ,置入支架直徑為(2. 54. 5) mm ,平均(3. 40. 6) mm ,支架長度為830 mm ,平均(16.5 6.5) mm ,支架的最大釋放壓力為1018 個大氣壓,平均(14.4 2.8) 個大氣壓,8 處病變PCI 時使用了遠端保護裝置,其中

11、Guardwire 7 處, EPI Filterwire1 處。 3. 并發(fā)癥: 30 例中1 例因旁路移植血管為100 閉塞PCI 治療失敗,故本研究臨床成功率96.7(29/ 30) ,病變成功率為97.1 (34/ 35) 。2例患者支架置入術后發(fā)生無再流( no-reflow) ,其中1 例經(jīng)冠狀動脈內(nèi)推注鹽酸地爾硫后無再流現(xiàn)象消失,另1 例上述藥物治療無明顯效果,導致發(fā)生急性心肌梗死。住院期間并發(fā)癥(死亡、急性心肌梗死和緊急血管重建) 發(fā)生率僅為3.3 。 討論近些年來的研究顯示CABG術后SV G病變的發(fā)生率第一年為15 左右1 ,以后每年以(25) 的速度增長,到術后10 年,

12、約50 的SV G 發(fā)生嚴重狹窄或阻塞性病變,因此CABG術后旁路移植血管發(fā)生病變是造成心肌缺血的主要原因。在解決旁路移植血管病變所致的心肌缺血面,PCI 因其成功率高,風險小而明顯優(yōu)于二次CABG 的療效4 。本文報道30 例旁路移植血管病變PCI ,其臨床成功率為96.7 ,住院期間總并發(fā)癥(死亡、急性心肌梗死和緊急血管重建) 發(fā)生率僅為3.3 。研究結果提示:PCI 治療旁路移植血管病變所致的心肌缺血是非常安全和有效的方法。然而由于旁路移植血管開口與正常冠狀動脈開口存在較大差異,旁路移植血管病變特點亦有別于自然冠狀動脈病變,故在PCI 操作中增加了一些難度,表現(xiàn)在以下幾方面: (1) 指

13、導導管多樣化:本研究顯示,如果行L IMA 前降支旁路移植血管的PCI 均需選擇專門的內(nèi)乳動脈指引導管, 能夠提供良好的支撐力; 如果行SV G血管的PCI ,應首選J R4 ,在不成功的情況下可選擇AR1 或AR2 ,個別情況下也可選擇AL1 。 (2)復雜病變比例高:本研究顯示C 型病變占全部病變的62.9 ,其中血栓性病變占28.6 ,另外移植血管齡較長的纖維化病變均較硬,釋放支架時常需要高壓力,有時甚至發(fā)生支架滑動,因此根據(jù)我們的經(jīng)驗對于移植血管齡較長的病變,球囊預擴張是必要的,如果病變狹窄不是十分嚴重,直接置入支架時,最好選擇長于病變較多的支架以避免支架發(fā)生滑動致病變不能完全被支架覆

14、蓋。 (3) 血栓性病變中血栓量常較大: 本研究血栓性病變占全部病變的28.6 ,而靜脈移植血管一旦發(fā)生血栓形成,其血栓量常較大,這一點不同于動脈血栓,如果血栓完全閉塞SV G血管,短時間內(nèi)易形成長段血栓,因此完全的靜脈旁路移植血管特別是時間超過3個月,PCI 治療的成功率是很低的。 (4) 遠端保護裝置(distal protected device ,DPD) :對于血栓性病變或移植血管齡較長的( 3 年) 纖維化病變行PCI 時均需使用DPD ,以防止PCI 操作中血栓或斑塊碎片栓塞遠端導致無再流(no2reflow) 現(xiàn)象5 ,本組病例35 處病變中8 處使用DPD(均是在最近1 年內(nèi)

15、使用的,1年前無此裝置) ,在27 處未使用DPD 的患者中2 PCI 操作過程中發(fā)生無再流現(xiàn)象,無再流發(fā)生率為7.4 (2/ 27) ,其中1 例在給予鹽酸地爾硫冠狀動脈內(nèi)推注后,無再流現(xiàn)象消失,而另1 例上述藥物治療無明顯效果,最終發(fā)生急性心肌梗死。應說明的是并非所有旁路移植血管病變均適合使用DPD ,如旁路移植血管遠端吻合口病變,因吻合口遠端血管較細,操作難度亦較大,使用DPD 的并發(fā)癥明顯增加,因此此類病變多不適合使用DPD。本研究結果提示,在充分了解旁路移植血管病變特點及熟練掌握旁路移植血管PCI 操作技巧的 基礎上,PCI 治療旁路移植血管病變是最快捷而有效的方法,與二次CABG

16、相比,具有高成功率和低風險的療效,可作為CABG術后心肌缺血的首選治療。 參考文獻 1 Domanski MJ , Borkowf CB , Campeau L ,et al. Prognostic factor for atherosclerosis progression in saphenous vein grafts : the postcoronary artery bypass graft ( Post2CABG) trial. Post2CABG Trial Investigators. J Am Coll Cardiol ,2000 ,36 :187721883. 2 Fitz

17、gibbon GM , Kafka HP , Leach AJ , et al. Coronary bypass graft fate and patientout come: angiographic follow2up of 5065 grafts related to survival and reoperation in 1388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol ,1996 ,28 :6162626. 3 Motwani J G, Topol EJ . Aortocoronary saphenous vein graft disease : pathogenesis , predisposition , and prevention.Circulation 1998 ,97 :9162931. 4 Weintraub WS , Jones EL , Craver JM , et al. Frequency of repeat coronary bypass orcoronary angioplasty after coronary