胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰漏診治分析(一)

1、胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰漏診治分析(一)    【摘要】 目的：探討胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰漏的相關(guān)因素。方法：58例患者根據(jù)手術(shù)后有無胰漏分為胰漏組和愈合組，分析與胰漏發(fā)生相關(guān)的因素。結(jié)果：兩組的白蛋白、總膽紅素、術(shù)中失血量、胰管直徑、胰腺質(zhì)地，以及游離胰腺殘端長度相比較，差異有顯著性意義（P均0.05）。結(jié)論：胰漏的發(fā)生與高膽紅素血癥、術(shù)中出血量、胰管直徑、胰腺質(zhì)地及游離胰腺殘端長度有關(guān)。細致的外科操作技術(shù)是預(yù)防胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 胰腺 十二指腸 胰漏 診斷 治療胰十二指腸切除術(shù)難度高,手術(shù)范圍大,損傷廣泛,術(shù)后并發(fā)癥多且死亡率高。胰漏是其

2、中最嚴重的并發(fā)癥之一。本文就胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰漏的相關(guān)因素探討如下。1 臨床資料20022008年間我院共施行胰十二指腸切除術(shù)58例, 其中胰漏7例（12.07%）。58例中男32例, 女26例, 年齡3377歲，平均55歲；病程7天7個月；胰頭癌22例，壺腹部癌11例，膽總管下段癌9例，胰腺囊腺癌3例，胰腺囊腺瘤2例，十二指腸乳頭癌9例，膽囊癌2例;術(shù)前黃疸者44 例，無黃疸者14例；以黃疸進行性加深為主訴者13例，伴右上腹痛脹不適9例，消瘦、乏力15 例;手術(shù)時間3小時10小時;平均住院31.4天。2 手術(shù)方法本組患者中行胰十二指腸切除術(shù)55例，消化道重建方式:Child 法，捆綁式

3、吻合, 放置主胰管支架引流管;行胰胃吻合3例。胰漏診斷標準：根據(jù) Cullen1等的研究，術(shù)后 310天以上，手術(shù)放置的引流管中的淀粉酶濃度升高(大于血淀粉酶濃度的3倍以上)，液體量超過50ml，并有下列臨床表現(xiàn)中的一項或以上者可診斷胰漏：腹膜刺激征；進行性腹痛；體溫38.5；白細胞計數(shù)>15×109/L；或經(jīng)放射學證實，或再次手術(shù)中確診為胰漏或吻合口裂開。本組的診斷按此標準進行。統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用單因素方差分析,計數(shù)資料采用2檢驗。3 結(jié) 果58例術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥10例，其中胰漏7例（12.07%），膽瘺1例（1.72%），

4、術(shù)后出血1例（1.72%），腸梗阻1例（1.72%）;功能性胃排空障礙3例（5.17%），肺部感染5例（8.62%），肝腎功能衰竭2例（3.45%），切口裂開3例（5.17%）;二次進腹2例（3.45%）;死亡3例,總死亡率為5.17%。死亡原因，肝腎功能衰竭2例（3.45%），上消化道出血1例（1.72%）。根據(jù)術(shù)后有無胰漏發(fā)生將患者分為胰漏組7例和愈合組51例。胰漏組平均年齡較愈合組稍大,但差異無顯著性意義(P> 0.05)。胰漏組術(shù)前血色素、血糖與愈合組相比, 差異無顯著性意義(P>0.05)。胰漏組術(shù)前白蛋白較愈合組低, 差異有顯著性意義(P0.01)。胰漏組術(shù)前的總膽紅素

5、明顯高于愈合組, 差異有顯著性意義(P0.01)。胰漏組術(shù)中出血量多于愈合組,差異有顯著性意義(P0.01),兩組手術(shù)時間比較,差異無顯著性意義(P>0.05)。胰漏組胰管直徑較愈合組小,差異有顯著性意義(P0.01),見表1，2。表1 兩組相關(guān)指標比較與愈合組比較，*P0.01 胰漏的發(fā)生與性別無關(guān)，與胰腺組織的質(zhì)地有關(guān)，胰腺質(zhì)軟者胰漏的發(fā)生率明顯高于胰腺質(zhì)硬者，差異有顯著性意義(P0.05)。游離胰腺殘端長度3cm者胰漏發(fā)生率高于殘端長度3cm，差異有顯著性意義(P0.05)，見表3。表3 性別、胰腺質(zhì)地及游離胰腺殘端長度與胰漏發(fā)生率的關(guān)系4 討 論 4.1 胰漏發(fā)生的原因和影響因素

6、 近20年的實踐，胰十二指腸切除術(shù)后胰漏的發(fā)生率已由52.8%降至13.5%，與胰漏相關(guān)的術(shù)后死亡率約為 7.9%。本組發(fā)生胰漏7例，發(fā)生率12.07%。研究認為，胰漏的發(fā)生與眾多因素有關(guān)，并非單一因素所致。發(fā)生胰漏的危險因素有年齡的大小、術(shù)前膽紅素水平、血清白蛋白水平、胰腺質(zhì)地、胰管的粗細以及失血量較大等。影響胰漏的一些非技術(shù)因素,如年齡、術(shù)前黃疸、胰管細小、胰腺質(zhì)地柔軟,急診手術(shù)以及術(shù)中失血增加、內(nèi)支撐管失敗等均與增加胰漏的危險有關(guān)2,3 。本組資料顯示，胰漏組與愈合組年齡差異無顯著性意義(P>0.05)，胰漏組術(shù)前的總膽紅素明顯高于愈合組(P0.01),與文獻報道一致,說明高膽紅素

7、血癥對胰漏發(fā)生有一定影響, 這可能與膽汁酸反流入血抑制機體的免疫反應(yīng)和愈合能力有關(guān)。而對愈合影響較大的因素除白蛋白與胰漏有關(guān)外, 其他如貧血、糖尿病等,與胰漏發(fā)生的關(guān)系并不明確。本組資料還發(fā)現(xiàn)，胰漏的發(fā)生與術(shù)中出血量有關(guān),與手術(shù)時間和性別無關(guān)。Uchida4等研究表明，胰腺纖維化程度與胰腺外分泌功能顯著相關(guān), 是胰腸吻合口漏的重要因素。Bassi5等通過前瞻性隨機比較研究發(fā)現(xiàn)，纖維化胰腺吻合口漏發(fā)生率明顯降低, 同時還發(fā)現(xiàn)胰管的直徑是胰漏發(fā)生的另一危險因素, 直徑越小,吻合口漏的機會越大，胰漏組的胰管直徑明顯小于愈合組(P0.01)。本組研究發(fā)現(xiàn), 無纖維化質(zhì)軟胰腺Whipple術(shù)后胰漏發(fā)生率

8、明顯高于纖維化質(zhì)硬胰腺（P0.05），可見胰腺質(zhì)地和胰管大小與PD術(shù)后胰漏發(fā)生直接相關(guān)。主要原因可能是由于纖維化, 質(zhì)硬的胰腺殘端易于縫合,且胰腺纖維化可能提示胰腺外分泌功能不全, 故術(shù)后發(fā)生胰漏的可能性較小。胰管細小, 不易行黏膜對黏膜縫合,可增加胰漏的危險性；胰管擴張則減小縫合難度, 降低了胰漏的危險性。4.2 胰漏的防治 加強圍手術(shù)期的處理是預(yù)防胰漏的重要措施。壺腹周圍癌早期診斷困難,患者常有黃疸、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等,因此，術(shù)前、術(shù)后靜脈營養(yǎng),糾正水電解質(zhì)紊亂及常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑, 改善患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況、糾正貧血和低蛋白血癥是預(yù)防術(shù)后胰漏的基礎(chǔ)。不僅為手術(shù)創(chuàng)造條件,而且對防止胰漏及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生也有一定作用。細致的外科操作技術(shù)是預(yù)防胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。施術(shù)人員固定，技術(shù)熟練，以及捆綁式胰腸吻合術(shù)的應(yīng)用。捆綁式胰腸吻合術(shù)是國內(nèi)學者設(shè)計的一種簡便、安全的吻合方法,它的操作要點主要有離斷胰腺、空腸套準備、吻合、捆綁四個步驟6。 發(fā)生胰漏后通暢引流是關(guān)鍵。本組均予自制雙套管（用常用硅膠管內(nèi)置硬膜外導(dǎo)管）一路予生理鹽水沖洗，一路予持續(xù)負壓吸引，并定期更換引流，取得了較好的效果。早期腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持對胰漏病人的恢