慢性胰腺炎的診治進(jìn)展

1、慢性胰腺炎的診治進(jìn)展作者：楊才順吳毓麟時(shí)間：2007-11-22 14:27:00 【關(guān)鍵詞】 胰腺炎 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是由于各種因素造成的胰腺組織和功能的持續(xù)性、永久性損害。胰腺出現(xiàn)不同程度的腺泡萎縮，胰管變形、纖維化及鈣化，并出現(xiàn)不同程度的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。由于慢性胰腺炎在世界各國(guó)和地區(qū)的病因不盡相同，其發(fā)病率也各異。尸解中所占比例為0.18%2.8%。歐美國(guó)家慢性胰腺炎的發(fā)病率為8.2/10萬(wàn)27/10萬(wàn)人，在我國(guó)尚無(wú)全國(guó)性的調(diào)查報(bào)告1。近年來(lái)發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，其原因可能與生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變有關(guān)。

2、此外還與診斷水平提高有關(guān)。慢性胰腺炎多見(jiàn)于中老年人，以4060歲多見(jiàn)，男性與女性患者比例為2.612。1 分型早在1963年3月的馬賽會(huì)議把胰腺炎分為四種類(lèi)型即：(1)急性；(2)復(fù)發(fā)性急性；(3)慢性復(fù)發(fā)性；(4)慢性。以后1988年馬賽羅馬會(huì)議又把慢性胰腺炎按其病理變化分為慢性阻塞性、慢性鈣化性和慢性炎癥性3個(gè)類(lèi)型。由于這類(lèi)患者在臨床上不易取得胰腺組織活檢，故這樣的分類(lèi)對(duì)臨床幫助不大。以后Owyang提出按病因可分為酒精性、膽道疾病相關(guān)性、遺傳營(yíng)養(yǎng)不良性、外傷或急性壞死性胰腺炎后、甲狀旁腺功能亢進(jìn)高鈣血癥性及其他等六種類(lèi)型。我國(guó)學(xué)者則提出反復(fù)發(fā)作型、脂肪痢型及無(wú)癥狀型三種臨床分類(lèi)，似在臨床

3、上對(duì)指導(dǎo)治療有一定幫助，但仍未能解決復(fù)發(fā)性急性及慢性反復(fù)發(fā)作性胰腺炎未出現(xiàn)胰功能不全臨床表現(xiàn)時(shí)的臨床區(qū)別3。慢性胰腺炎新的分類(lèi)，稱(chēng)為“TIGAR-O”，見(jiàn)表1，首次將基因突變歸入了慢性胰腺炎的分類(lèi)2。表1 TIGAR-O慢性胰腺炎的分型略2 診斷慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)輕重不一，且無(wú)特異性，診斷常有一定困難。至今尚無(wú)有關(guān)CP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。一些國(guó)家及地區(qū)已制訂出區(qū)域性診斷規(guī)范，但大都是依據(jù)CT及ERCP等影像改變來(lái)制訂，缺乏權(quán)威性4。典型的CP五聯(lián)征即持續(xù)性上腹部疼痛，胰腺鈣化，胰腺假性囊腫，脂肪瀉和糖尿病，可作為診斷依據(jù)，但僅少數(shù)患者具有五聯(lián)征表現(xiàn)。目前臨床上診斷的慢性胰腺炎大多數(shù)是中度至重度胰腺結(jié)

4、構(gòu)與外分泌功能障礙者。早期輕型的CP目前診斷仍較困難。因?yàn)橐认儆休^大的儲(chǔ)備代償功能，至今尚無(wú)敏感的胰腺外分泌功能試驗(yàn)，即使采用胰泌素刺激試驗(yàn)(P-S試驗(yàn))，因其操作繁瑣，結(jié)果變異也較大；其他間接試驗(yàn)如Lundh等試驗(yàn)既不敏感，特異性亦不強(qiáng)，大多數(shù)在胰外分泌功能?chē)?yán)重不足時(shí)才呈陽(yáng)性。因而這些試驗(yàn)只能起到“錦上添花”的作用，不能作為診斷依據(jù)。今后應(yīng)在胰腺外分泌功能研究中有所突破，才能期望從中發(fā)現(xiàn)更多的CP患者4。凡有反復(fù)上腹疼痛發(fā)作歷史或已證實(shí)為復(fù)發(fā)性胰腺炎的患者，特別是伴有糖尿病或脂肪瀉者，均應(yīng)考慮有慢性胰腺炎的可能性，須進(jìn)一步檢查胰腺分泌功能及有關(guān)檢查，方能確定診斷。胰腺外分泌功能檢測(cè)，有以下六

5、種主要方法可供選擇。2.1 BT-PABA(苯甲酰酪氨酰對(duì)氨基苯甲酸)試驗(yàn) 亦稱(chēng)為胰功肽試驗(yàn)，是一種間接測(cè)定胰腺外分泌功能的方法，其敏感性和特異性均較高。2.2 Lundh試餐試驗(yàn) 國(guó)外自20世紀(jì)40年代已應(yīng)用至今。國(guó)內(nèi)在1981年首次由吳云林教授報(bào)道其臨床應(yīng)用。2.3 促胰液素試驗(yàn)或促胰酶素促胰液素試驗(yàn)(P-S試驗(yàn)) 此試驗(yàn)比較精確，但需特別的雙腔管(Dreiling管)，試劑須進(jìn)口，因此僅在科研上采用，在臨床上不宜推廣。2.4 131碘三油酸酯和131碘油酸對(duì)比吸收試驗(yàn) 可反映胰脂肪酶的含量，本試驗(yàn)雖不如化學(xué)測(cè)定法敏感，但方法簡(jiǎn)便，且可用于隨訪(fǎng)病情和觀(guān)察藥物療效，故在臨床上可推廣采用。2.

6、5 糞便中脂肪球檢測(cè) 慢性胰腺炎時(shí)，糞便經(jīng)蘇丹染色后，鏡下可見(jiàn)大量脂肪球，當(dāng)高倍視野下脂肪球超過(guò)100個(gè)，可考慮脂肪吸收不良的診斷。2.6 胰腺內(nèi)分泌功能測(cè)定 CP晚期，如胰島-細(xì)胞分泌功能受損，胰島素分泌不足時(shí)，可導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病。表現(xiàn)為空腹血糖多次7.2mmol/L，或餐后2h血糖111mmol/L及口服葡萄糖耐量曲線(xiàn)(OGTT)異常。3 影像學(xué)檢查3.1 B型超聲波檢查 已成為診斷CP的首選影像學(xué)檢查方法。診斷的準(zhǔn)確性可達(dá)68%70%，誤診率20%30%，不能肯定者高于10%。但國(guó)內(nèi)的報(bào)道，檢出率為799%，而準(zhǔn)確率僅為37.8%3。聲像圖特征主要有：(1)胰腺輕度或中度增大，可為彌漫性

7、或局限性增大，胰腺縮小者少見(jiàn)；(2)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)光點(diǎn)回聲增強(qiáng)、增多且不均勻；(3)胰管增粗且不均勻，可有扭曲；(4)胰管內(nèi)可有結(jié)石影；(5)胰腺邊緣模糊、不光滑或呈局限性隆起；(6)可有囊腫形成；(7)少數(shù)有并發(fā)腹水所致液性暗區(qū)。3.2 超聲胃鏡(EUS) 最近有關(guān)EUS對(duì)CP診斷的報(bào)道日見(jiàn)增多5，一則EUS檢查時(shí)探頭緊靠胰腺，能獲得較為清晰的胰腺圖像。同時(shí)，在EUS指導(dǎo)下，做細(xì)針穿刺能安全、方便地取得組織，為胰腺的病理診斷提供了一個(gè)新的方法。有EUS設(shè)備的醫(yī)院，應(yīng)加強(qiáng)EUS對(duì)胰腺疾病診斷的研究4。EUS是診斷慢性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)。3.3 逆行胰管造影(ERP) 對(duì)CP的診斷亦有重要價(jià)值。造影后表現(xiàn)

8、為：(1)胰管扭曲，粗細(xì)不均，重者為胰管擴(kuò)張與狹窄并存或呈串珠樣改變；或者胰管可有阻塞，或呈囊狀擴(kuò)張；(2)有時(shí)伴有胰管結(jié)石影；(3)可見(jiàn)到胰腺的輪廓呈增大或局部增大，或縮小表現(xiàn)。本檢查的準(zhǔn)確率為83%89%。誤診率6%11%，不能肯定診斷者為010%。一般并發(fā)癥的發(fā)生率1%3%，死亡率0.2%。錢(qián)家鳴教授在2003年全國(guó)胰腺疾病學(xué)術(shù)大會(huì)上指出ERCP仍被視為CP臨床診斷中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并在亞太共識(shí)會(huì)議上提出有可能成為早期CP的診斷方法。3.4 選擇性血管造影 可顯示胰前動(dòng)脈狹窄或擴(kuò)張，胰腺腫大引起的血管移位，血管增多和減少區(qū)域的變異，靜脈血流緩慢或迂曲等。由于本方法屬侵入性，因此應(yīng)用需慎重。

9、3.5 CT或MRI檢查 與B超檢查可起到互補(bǔ)作用。(1)CT檢查：胰腺及胰管鈣化，呈星形、條形或結(jié)節(jié)狀(需與脾血管鈣化區(qū)別，后者排列與脾血管走行一致)。CT顯示胰腺細(xì)微鈣化比X線(xiàn)平片敏感，且能判斷鈣化位于胰管內(nèi)；胰管擴(kuò)張，且胰管外形為不規(guī)則串珠狀；胰腺萎縮變小(但需與老年生理性改變區(qū)別)；局部軟組織塊；約有2%5%合并胰腺癌。(2)MRI檢查：胰腺可彌漫或局限性腫大，T1加權(quán)像表現(xiàn)為混雜的低信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為混雜的高信號(hào)。3.6 X線(xiàn)檢查 包括腹部平片與低張十二指腸造影。當(dāng)腹部平片上腰椎13水平的胰腺實(shí)質(zhì)及胰管系統(tǒng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化斑點(diǎn)時(shí)，則多提示為慢性胰腺炎，因約7%左右的CP伴有結(jié)石；低張十二指腸造影雖對(duì)CP的診斷有一定幫助，但其特異性不強(qiáng)，故目前已基本被其他影像學(xué)檢查所取代。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2：(1)有明確的組織學(xué)診斷。(2)X線(xiàn)檢查可見(jiàn)確實(shí)的胰腺鈣化影。(3)有顯著的胰腺外分泌功能降低。(4)膽道或胰實(shí)質(zhì)造影顯示特征性損害。如果具有13項(xiàng)中一項(xiàng)，