經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖三維空間構(gòu)像測(cè)量房間隔缺損的決策

1、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖三維空間構(gòu)像測(cè)量房間隔缺損的決策    關(guān)鍵字：2007先心瓣膜會(huì)專題報(bào)道， 超聲心動(dòng)圖 ，三維空間構(gòu)像，房間隔缺損，封堵 編者按：超聲心動(dòng)是一種新的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，最近及年得到了飛速的發(fā)展。在這篇文章里賴小今等先心病專家為我闡述了如何利用超聲心動(dòng)圖的三維空間構(gòu)象測(cè)量來(lái)決定Amplatzer封堵器型號(hào)的選擇.在此，謝謝各位專家！ 近年來(lái)Amplatzer雙盤(pán)鈦鎳記憶合金封堵器治療先心病的介入手術(shù)在我國(guó)各地的開(kāi)展方興未艾，其中尤以房間隔缺損（ASD）的封堵治療日趨成熟。傳統(tǒng)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）在通過(guò)術(shù)中測(cè)定ASD大小選用封堵器和及其定位，

2、因方法及過(guò)程較為繁瑣，同時(shí)因TEE屬微創(chuàng)檢查，給患者帶來(lái)諸多不適而難以接受。目前已有學(xué)者應(yīng)用簡(jiǎn)化的ASD的綜合評(píng)價(jià)方式，即采用經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖多方位多切面測(cè)量ASD直徑及其殘端情況，以形成ASD的空間幾何構(gòu)像而替代以往繁瑣的TEE檢測(cè)方式1- 4。作者將經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖多方位多切面測(cè)量概括為三維空間構(gòu)像測(cè)量方法。我院自2005年以來(lái)開(kāi)始應(yīng)用該方法對(duì)76例ASD術(shù)前測(cè)量評(píng)價(jià)ASD及殘端情況，以協(xié)助手術(shù)者決策選用Amplatzer房間隔封堵器的型號(hào)，術(shù)中結(jié)合X線實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)封堵器安放位置及封堵器釋放前后封堵傘盤(pán)的穩(wěn)定性及殘余分流情況，并評(píng)價(jià)術(shù)后即刻及不同階段的療效，獲得了較好的效果。 資料和方法 1.

3、研究對(duì)象 2005年8月2007年5月經(jīng)臨床及二維彩色多普勒明確診斷的中央型ASD患者76例，男性37例，女性39例，年齡2歲78歲，平均23±19歲。 2.儀器和方法 GE System Five及Pillips IU22多功能超聲診斷儀，探頭頻率1.95.0MHz。ASD三維空間構(gòu)像分別通過(guò)心尖四腔切面、大血管短軸切面及劍下四腔切面測(cè)量ASD及其房間隔殘端情況綜合形成。ASD三維空間構(gòu)像綜合測(cè)量指標(biāo)：心尖四腔切面ASD前下后上徑（ASD最大伸展徑）、房間隔殘端前下緣及后上緣，大血管短軸ASD前后徑、房間隔殘端主動(dòng)脈緣及后緣，劍下四腔切面ASD上下徑、房間隔殘端上腔靜脈緣及下腔靜脈

4、緣。各切面測(cè)量過(guò)程中注意識(shí)別房間隔殘端硬緣及軟緣，測(cè)量ASD直徑時(shí)應(yīng)剔除較為明顯的軟緣，房間隔殘端較厚、回聲較強(qiáng)且活動(dòng)度較小的缺損緣屬硬緣，而殘端較薄、回聲暗淡且活動(dòng)度較大的缺損緣屬軟緣5。見(jiàn)圖13。根據(jù)三維空間構(gòu)像所測(cè)ASD直徑并結(jié)合房間隔殘端情況決定選測(cè)Amplatzer封堵器相應(yīng)型號(hào)進(jìn)行ASD封堵。術(shù)中采用三維空間構(gòu)像方法觀察封堵器左側(cè)傘盤(pán)是否與房間隔近似平行，待右側(cè)傘盤(pán)釋放后詳細(xì)觀察房間隔殘端是否確切被夾在雙側(cè)傘盤(pán)之間，并作牽引導(dǎo)絲推拉試驗(yàn)觀察其穩(wěn)定情況及彩色多普勒血流顯像是否存在殘余分流，若存在明顯殘余分流應(yīng)分析原因及時(shí)更換封堵器，若一切情況皆正常，即可完全釋放封堵器并在其后測(cè)量封堵

5、器腰徑。 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用x±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，三維空間構(gòu)像測(cè)量與Amplatzer封堵器型號(hào)相關(guān)性分析采用Chi-square檢驗(yàn)，P0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。 結(jié)    果 1.術(shù)前對(duì)ASD及房間隔殘端三維空間構(gòu)像測(cè)量情況 術(shù)前采用三維空間構(gòu)像測(cè)量方法對(duì)76例中央型ASD患者房缺直徑及其殘端情況進(jìn)行了詳盡的測(cè)量（測(cè)量過(guò)程中剔除了軟緣殘端）。見(jiàn)表1。 表1.    三維空間構(gòu)像測(cè)量ASD及其殘端情況（x±s）  &

6、#160; mm 切    面    心尖四腔切面     大血管短軸切面    劍下四腔切面 測(cè)量指標(biāo) ASD徑 前下緣    后上緣    ASD徑 主動(dòng)脈緣 后 緣    ASD徑 下腔緣    上腔緣 范    圍

7、0;   542    527    632    635    226    330    640    531    638 均    值 19.2±8.3 12.2±3.1 11.4&

8、#177;5.2 18.3±6.1 11.3±5.3 10.3±7.2 19.3±7.2 13.3±6.4 13.2±8.1 2.Amplatzer封堵器釋放前后三維空間構(gòu)像測(cè)量ASD最大徑與選擇封堵器型號(hào)或腰徑的相關(guān)性 相關(guān)性分析表明經(jīng)過(guò)三維空間構(gòu)像測(cè)量的ASD最大徑與封堵器大小及釋放后腰徑之間均相關(guān)良好。見(jiàn)表2。    表2.    三維空間構(gòu)像測(cè)量ASD徑與封堵器大小及釋放后腰徑相關(guān)性（x±s）    

9、;mm     ASD最大徑    Amplatzer封堵器大小    封堵器釋放后腰徑 范    圍    542     848     542 均    值    21.2±7.0   

10、0;24.8±8.0     21.0±6.8 相關(guān)系數(shù)（r）        0.95     0.97 注：與ASD最大徑比較，P0.05 3.術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后即刻及不同階段療效的評(píng)價(jià) 76例患者應(yīng)用Amplatzer封堵器進(jìn)行ASD封堵過(guò)程中，通過(guò)三維空間構(gòu)像觀察封堵器位置及彩色血流顯像監(jiān)測(cè)殘余分流情況，其中73例患者（96.1，73/76）封堵器位置完全正常，彩色血流顯像未測(cè)及殘余分流，一次性封堵成功。另有3例患

11、者（3.9，3/76）因房間隔膨脹瘤或殘端硬緣測(cè)量偏差等因素，在封堵器釋放前彩色血流顯像發(fā)現(xiàn)微量殘余分流，及時(shí)更換封堵器后殘余分流完全消失。術(shù)后即刻和不同階段（1周、1月、3月、6月及1年）檢查發(fā)現(xiàn)封堵器位置均固定良好，未測(cè)及殘余分流，心臟結(jié)構(gòu)、心內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)及心功能等均恢復(fù)良好。見(jiàn)圖4。 討    論 目前應(yīng)用Amplatzer封堵器封堵治療中央型ASD已成為行之有效的方法，因其創(chuàng)傷輕微、能免除開(kāi)胸手術(shù)之痛苦，術(shù)后恢復(fù)快且療效肯定，加之封堵器國(guó)產(chǎn)化后價(jià)格趨于合理，現(xiàn)已基本替代傳統(tǒng)的開(kāi)胸在體外循環(huán)下房間隔修補(bǔ)而發(fā)展成首選和主要的手術(shù)。超聲心動(dòng)圖在Ampl

12、atzer封堵器封堵治療ASD術(shù)中起著至關(guān)重要的作用。傳統(tǒng)的ASD封堵治療需要利用球囊測(cè)量ASD伸展徑以及通過(guò)TEE在術(shù)中測(cè)定ASD大小和封堵器的定位，方法過(guò)于繁瑣，并且因TEE屬微創(chuàng)檢查手段，給患者帶來(lái)不適而不愿接受。故能否將經(jīng)胸代替經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于Amplatzer封堵器選擇及術(shù)中監(jiān)測(cè)是臨床一直關(guān)心的問(wèn)題。 選擇合適的Amplatzer封堵器封堵ASD，首先必須詳細(xì)了解ASD及殘端情況，尤其是ASD各個(gè)方位徑線，TEE測(cè)量ASD的實(shí)質(zhì)就是通過(guò)多平面測(cè)量ASD及殘端情況后形成空間幾何圖形6。Amplatze封堵器為雙盤(pán)狀封堵器，其腰部直徑與ASD直徑大致相匹配，故只要ASD大小測(cè)量準(zhǔn)確

13、，房間隔殘端周緣長(zhǎng)短及軟硬緣情況判斷無(wú)誤，封堵器的放置通常較牢固。我們應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖三維空間構(gòu)像方法在術(shù)前從不同方位與不同切面測(cè)量ASD三個(gè)徑線及其房間隔殘端情況，即在心尖四腔切面測(cè)量ASD前下后上徑，此徑線一般為房間隔最大伸展徑，此徑線上的房間隔殘端分別為前下緣和后上緣，在大血管短軸測(cè)量ASD前后徑，此徑線上的房間隔殘端分別為主動(dòng)脈緣和后緣，劍下四腔切面測(cè)量ASD上下徑，此徑線上的房間隔殘端分別為上腔靜脈緣和下腔靜脈緣。在測(cè)量上述各切面ASD徑線的同時(shí)，尤其要注重各個(gè)切面房間隔殘端的測(cè)量及硬緣和軟緣的識(shí)別。通過(guò)上述多方位多切面測(cè)量ASD及其殘端情況即完成ASD三維空間構(gòu)像測(cè)量，在所測(cè)切面

14、徑線中選其最大徑作為封堵器大小的判斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在明確識(shí)別房間隔殘端的硬緣和軟緣后分別加16mm.及713mm不等作為決策選用封堵器型號(hào)的標(biāo)準(zhǔn)。 術(shù)中封堵器傘盤(pán)開(kāi)放后應(yīng)用三維空間構(gòu)像方法多方位多切面觀察封堵器位置是否正常、房間隔殘端是否被夾在雙測(cè)傘盤(pán)之間以及封堵器腰部是否卡住房間隔殘端，并在多個(gè)切面均作導(dǎo)絲推拉實(shí)驗(yàn)觀察封堵器的穩(wěn)定情況，彩色血流顯像是否存在殘余分流，若一旦發(fā)現(xiàn)殘余分流迅速查找分析原因，及時(shí)更換適合的封堵器。我們通過(guò)應(yīng)用經(jīng)胸三維空間構(gòu)像方法測(cè)量ASD及殘端情況決策選用Amplatzer封堵器型號(hào)的研究結(jié)果表明，該方法能較為準(zhǔn)確地測(cè)量ASD及其殘端的實(shí)際情況，封堵成功率高，術(shù)前所測(cè)的

15、ASD徑與封堵器釋放后所測(cè)的腰部徑線相關(guān)很好，基本可以替代TEE的監(jiān)測(cè)，是指導(dǎo)ASD封堵及評(píng)價(jià)其療效的簡(jiǎn)便可行的方法。 參 考 文 獻(xiàn) 1周永昌，郭萬(wàn)學(xué). 超聲醫(yī)學(xué). 5版. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：491492. 2Masura J, Gavova P, Formanek A, et al. Transcatheter closure of sccundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occludcr:initial human experience. Cather Ca

16、rdiovas Diagn. 1997,42:388-393. 3Harper RW, Mottram PM, McGaw DJ. Closure of secundum atrial septal defect with the Amplatzer septal occluder: techniques and problems. Catheter cardiovasc Interv, 2002,57:508-524. 4張玉順,代政學(xué),劉建平,等. 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)視下應(yīng)用Amplatzer封堵器治療房間隔缺損. 心臟雜志，2001，13（5）：393395. 5張軍，李軍，李利，等. 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)硬緣房間