心包炎心電圖表現(xiàn)新、老三大特點

1、心包炎心電圖表現(xiàn)新、老三大特點心包炎的心電圖表現(xiàn)，傳統(tǒng)概念是廣泛ST-T改變，T波低平、等電位、雙向或倒置，同時可有QRS波群低電壓及竇性心動過速三大特點。近來研究發(fā)現(xiàn)心臟電交替，V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與T波比值，PR段偏移是心包炎心電圖表現(xiàn)新的三大特點，尤其是aVR導(dǎo)聯(lián)PR段水平抬高是心包炎特征性表現(xiàn)，具有較高診斷價值。1 心臟電交替心包炎出現(xiàn)電交替多為兩個或以上波段同時出現(xiàn)交替稱為心電全交替現(xiàn)象（Total electrical alternans）。多見于胸前導(dǎo)聯(lián)，尤以雙極胸導(dǎo)聯(lián)（Lewis導(dǎo)聯(lián)，圖1）更易顯示，故當(dāng)疑有心包積液時，宜及時描記Lewis導(dǎo)聯(lián)，其全心電交替檢出率較高，對判斷心包

2、積液具有重要價值。心包積液者是否出現(xiàn)心臟電交替與病因關(guān)系不大，主要取決于心包積液量，心包腔內(nèi)壓力，積液粘稠度和心率，一般認為積液量多，心包腔內(nèi)壓大，粘稠度高和心率快者易出現(xiàn)心臟完全性電交替。圖1 Lewis lead ECG 女性，60歲，肺癌并發(fā)癌性心包炎ECG示P-QRS-T同步電交替注：Lewis導(dǎo)聯(lián)（S5導(dǎo)聯(lián)）：正極：胸骨右緣第五肋間 負極：胸骨切凹稍下方2 STV6/TV6比值的意義臨床上急性心包炎常以聽到心包摩擦音和/或有心包積液而作出診斷，約90的患者可有心電圖異常，其中以ST段抬高及PR段偏移較為特異。急性心包炎癥累及心外膜下淺層心肌引起心外膜下心肌炎（subepicardia

3、l myocarditis）,并產(chǎn)生損傷電流，導(dǎo)致心室肌復(fù)極異常，在心電圖上表現(xiàn)為廣泛ST段偏移及T波改變。其ST向量幾乎與QRS波電軸平行朝向心尖，亦即朝向左下和向前，故除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)（有時V2或aVL）ST段壓低外，其余導(dǎo)聯(lián)如、aVF及V2V6導(dǎo)聯(lián)抬高，由于額面ST向量指向?qū)?lián)，故導(dǎo)聯(lián)抬高最明顯而導(dǎo)聯(lián)ST段接近等電位線。監(jiān)于心包炎時深層心肌無損傷，故不出現(xiàn)病理性Q波，且無對應(yīng)性ST段改變。急性心包炎時廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段多呈凹面向上抬高需與早期復(fù)極綜合癥鑒別。早期復(fù)極綜合癥（benign early repolarization，BER）是一種正常心電圖變異，近來亦有病例報道。BER常見于年

4、輕男性，尤其是黑種人，心電圖表現(xiàn)亦呈ST段凹面向上抬高，易于急性心包炎混淆。但BER時ST段抬高常局限于胸前導(dǎo)聯(lián)，運動后抬高的ST段可回到等電位線，無急性心包炎時ST段抬高的演變過程，J點抬高明顯及T波顯著直立。近來Marinella 等研究發(fā)現(xiàn)STV6 /TV6比值有鑒別意義。BER者V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不明顯或為等電位線，該導(dǎo)聯(lián)ST/T比值0.25，而急性心包炎者V6ST段抬高較顯著，STV6/TV6比值0.25（圖2），有助于兩者的鑒別診斷，具有高度敏感性和特異性，倘若缺少V6導(dǎo)聯(lián)記錄，也可測定V4、V5或?qū)?lián)的ST/T比值，但敏感性及特異性均下降。圖2 V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度與T波高度比

5、值的鑒別診斷意義A：急性心包炎，ST/T比值0.25。B：早期復(fù)極綜合癥，ST/T比值0.25。（注：ST段偏移判斷以PR段為基線，T波高度判斷以J點為基點）3 aVR導(dǎo)聯(lián)PR段抬高對急性心包炎的診斷價值近年來，人們認識到對急性心包炎的心電圖診斷除了重視ST-T的改變外，其實PR段偏移也是特征性改變之一。1971年Spodick 首先發(fā)現(xiàn)急性心包炎時PR段偏移的現(xiàn)象，指出PR段偏移與ST段抬高的發(fā)生率相仿，具有同等診斷價值，在他報道的50例急性心包炎患者中41例（82）有PR段偏移。當(dāng)心外膜下心房損傷（subepicardial atrial injury）產(chǎn)生損傷電流導(dǎo)致心房復(fù)極異常時，可引起PR段偏移，其向量與ST向量相反，PR向量朝向右上（或右后），故aVR導(dǎo)聯(lián)PR段抬高，而多數(shù)導(dǎo)聯(lián)PR段壓低，對急性心包炎具有較高診斷意義。急性心包炎PR段偏移的心電圖特征 ：PR段偏移向量朝向右上（或右后），故aVR導(dǎo)聯(lián)（偶見V1導(dǎo)聯(lián)）PR段總是向上抬高，而多數(shù)導(dǎo)聯(lián)如、aVF及V4V6導(dǎo)聯(lián)PR段壓低；偏移幅度0.050.15mV；不論是抬高還是壓低，偏移形態(tài)多呈水平型；PR段偏移方向與ST段向量相反，故ST段抬高導(dǎo)聯(lián)其