執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科復(fù)習(xí)指導(dǎo)類風濕關(guān)節(jié)炎

1、第四十四單元 類風濕關(guān)節(jié)炎 一、病因和發(fā)病機制 病因尚不清楚，可能相關(guān)因素包括： (一)感染因子 認為某些病毒、支原體、細菌都可通過某些途徑影響病情進展。 (二)遺傳傾向 流行病學(xué)資料顯示本病有一定的遺傳傾向，HLADR4某些亞型是本病易感性的遺傳基礎(chǔ)。 發(fā)病機制：目前認為是由于免疫介導(dǎo)反應(yīng)所致?？乖?原始抗原尚未明確)、進人人體后被巨噬細胞等吞噬、消化、濃縮后與細胞膜的HLADR分子結(jié)成復(fù)合物，被T細胞受體識別，該T細胞輔助淋巴細胞被活化分泌細胞因子、多種炎癥介質(zhì)等，不僅使B淋巴細胞分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有類風濕因子(RF)和其他抗體，同時可使關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和破壞。免疫球蛋

2、白和RF形成的免疫復(fù)合物，經(jīng)補體激活可誘發(fā)炎癥。 滑膜組織中大量的CD4+T淋巴細胞在RA發(fā)病中起主要作用，而多種細胞因子能促使骨膜呈慢性炎癥狀態(tài)。其中TNF一2可進一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。TL1是引起全身癥狀、血沉加快和C反應(yīng)免疫球蛋白升高的主要因素。 二、臨床表現(xiàn) 在成人任何年齡都可發(fā)病，多見于3550歲，女性多于男性。多數(shù)起病緩慢。 (一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)1、晨僵 受累關(guān)節(jié)于靜止后特別是清晨出現(xiàn)較長時間(>1小時)的僵硬，如膠粘著樣感覺稱晨僵。為本病活動性指標之一。例題1：類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷標準中有對稱性關(guān)節(jié)腫和（2003）ZLA.皮疹 B.晨僵 C.發(fā)熱 D.活動障礙 E.肢

3、體麻木答案B例題2：女性，48歲。雙手關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛伴晨僵1年余，近二周來疼痛加重伴晨僵，活動后可緩解。首先考慮的診斷是（2004）A骨性關(guān)節(jié)炎B.痛風C.銀屑病關(guān)節(jié)炎D.類風濕關(guān)節(jié)炎E.風濕性關(guān)節(jié)炎答案E協(xié)和習(xí)題晨僵在哪類關(guān)節(jié)炎中表現(xiàn)最為突出A骨性關(guān)節(jié)炎(OA)B類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)C強直性脊柱炎(As)D感染性關(guān)節(jié)炎E風濕性關(guān)節(jié)炎答案：B 2痛與壓痛，常見部位依次為腕、掌、指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和足趾、膝、踝、肘、肩、髖等，多為雙側(cè)對稱性，有自覺痛與壓痛。例題1：類風濕關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)是（2002）A.髖關(guān)節(jié) B.肘關(guān)節(jié) C.膝關(guān)節(jié)D.肩關(guān)節(jié) E.四肢小關(guān)節(jié)答案E例題2：類風濕性關(guān)節(jié)炎最

4、早侵犯的關(guān)節(jié)是A.近側(cè)指間關(guān)節(jié) B.掌指關(guān)節(jié) C.腕、肘關(guān)節(jié)D.踝關(guān)節(jié) E.髖關(guān)節(jié)答案：A例題3：近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹常見于（2004）A類風濕關(guān)節(jié)炎B.風濕性關(guān)節(jié)炎C.骨性關(guān)節(jié)炎D.痛風性關(guān)節(jié)炎E.系統(tǒng)性紅斑狼瘡答案:B3腫脹 凡受累關(guān)節(jié)均可腫脹，亦為對稱性。原因為關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥，病程長者可有慢性炎癥性滑膜肥厚。例題1：類風濕關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)是（2000）A.游走性大關(guān)節(jié)腫痛B.全身關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱、皮疹C.對稱性小關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵D.多關(guān)節(jié)腫痛伴四肢末梢感覺障礙E.腰骶痛伴晨僵答案：C例題2：女，50歲。掌指和腕關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛2年余，近1個月病情加重，晨起時出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，活動

5、后可緩解。首先考慮的診斷是（2000）A.風濕性關(guān)節(jié)炎 B.痛風 C.強直性脊柱炎D.骨關(guān)節(jié)炎 E.類風濕關(guān)節(jié)炎答案：A例題3：雙腕關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵最常見于（2005）A風濕性關(guān)節(jié)炎B類風濕關(guān)節(jié)炎C骨性關(guān)節(jié)炎D系統(tǒng)性紅斑狼瘡E痛風答案：A4畸形 見于晚期病人。原因：滑膜炎的絨毛(血管翳)破壞了軟骨和軟骨下骨質(zhì)，形成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直；關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，如手指呈尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)周圍肌萎縮，痙攣可使畸形更為加重。 (二)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 1類風濕結(jié)節(jié) 類風濕結(jié)節(jié)見于20一30患者，位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部皮下，如前臂伸側(cè)、肘鷹突附近、枕、跟腱等處，結(jié)節(jié)

6、大小不一，數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無痛、對稱分布，為本病特異的皮膚表現(xiàn)，示病情活動。例題1：除了關(guān)節(jié)腫痛之外，對類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷最有意義的臨床表現(xiàn)是(2002)A.肘膝部肌腱附著端痛與足跟、腳掌痛B.關(guān)節(jié)隆起與受壓部位有無痛性皮下結(jié)節(jié)C.小腿發(fā)現(xiàn)紫紅色痛性皮下結(jié)節(jié)D.彌漫性肺間質(zhì)改變伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)E.雙側(cè)滲出性胸腔積液，其糖定量正常答案：B(2002)解析：類風濕結(jié)節(jié)是類風濕性關(guān)節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)隆起與受壓部位的皮下，質(zhì)硬，無壓痛。被列為類風濕性關(guān)節(jié)炎分類標準之一。 2類風濕血管炎 可見于任何部位， 在眼引起鞏膜炎。 3肺 可引起肺纖維化、肺內(nèi)結(jié)節(jié)和胸膜炎(為滲出性胸液，一側(cè)或雙側(cè)，

7、糖含量低。) 4口、眼干燥 見于30一40病人。 5其他 周圍神經(jīng)可出現(xiàn)血管炎性神經(jīng)炎和壓迫(嵌壓)性周圍神經(jīng)病如腕管綜合征等。心臟受累最常見的是心包炎，超聲檢查30病例可見少量心包積液。胃腸道和腎臟受累少見。 三、實驗室和其他檢查 (一)血象 有輕中度貧血 (二)C反應(yīng)蛋白和血沉增高有助于判斷疾病活動性。(三)類風濕因子(RF) 類風濕因子是一種自身抗體，可分為IgM、IgG和IgA型(臨床通常測得的為IgM型)，其滴度與疾病活動性、嚴重性相關(guān)。亦可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化病、亞急性細菌性內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等其他疾病。5正常人可出現(xiàn)低滴度的RF。例題1：

8、關(guān)于類風濕因子(RF)與類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)的陳述正確的是ARF陽性的病人一定都是RA，而且RA病人RF一定都陽性BRF陽性的病人一定都是RA，但是RA病人RF不一定都陽性C時陽性的病人不一定都是RA，但是RA病人RF一定都陽性DRF陽性的病人不一定都是RA，而且RA病人RF不一定都陽性E在RA病人中，RF一旦出現(xiàn)就不再發(fā)生變化答案：D 解析：6080%類風濕關(guān)節(jié)炎患者有高水平類風濕因子，但類風濕因子陽性也見于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人。 (四)免疫復(fù)合物和補體70患者可出現(xiàn)各類型免疫復(fù)合物，急性期和活動期常有補體升高(少數(shù)血管炎者補體降低)。 (五)關(guān)節(jié)滑液 滑液量

9、增多，白細胞數(shù)增加(中性粒細胞為主)粘度差，含糖量低。 (六)關(guān)節(jié)x線檢查 對診斷、關(guān)節(jié)病分期和監(jiān)測病情演變非常重要。手指與腕關(guān)節(jié)拍片最有意義。早期改變關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，周圍軟組織腫脹(1期)；繼而關(guān)節(jié)間隙狹窄(II期)，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變(111期)；晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和纖維化或骨性強直。 (七)類風濕結(jié)節(jié)活檢 典型病理改變有助診斷。 四、診斷標準和鑒別診斷(一)診斷標準 美國風濕病學(xué)院1987年的本病診斷標準如下：晨僵持續(xù)至少l小時(每天)，病程至少6周；有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫至少6周；對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；有皮下結(jié)節(jié)；手x線片改變(至少有骨質(zhì)疏松

10、和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；類風濕因子陽性(滴度>1：20)。有上述7項中4項者即可診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎。例題1：類風濕性關(guān)節(jié)炎輔助檢查，特異性較大的是A.血沉增快 B.類風濕因子陽性 C.抗核抗體陽性D.X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、畸形 E.狼瘡細胞陽性答案：D例題2：女性，50歲。反復(fù)雙腕及指間關(guān)節(jié)痛伴晨僵3年，檢查雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，有壓痛，化驗RF 1：160(+)，對確診最有價值的檢查項目是（2005）A抗鏈球菌溶血素“O”測定B血沉C影像學(xué)D C反應(yīng)蛋白E血常規(guī)答案：C 例題3：(135136題共用題干)女，48歲。反復(fù)雙手近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)痛伴晨僵2年，肘部伸側(cè)可觸及皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬

11、、無觸痛。135題診斷首先考慮A脊柱關(guān)節(jié)病B系統(tǒng)性紅斑狼瘡C痛風D骨關(guān)節(jié)炎E類風濕關(guān)節(jié)炎答案E 解析：中年女性，3個以上關(guān)節(jié)部位關(guān)節(jié)炎，包括手關(guān)節(jié)炎，伴有晨僵，兩側(cè)對稱，關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)，符合美國風濕病學(xué)會類風濕性關(guān)節(jié)炎分類表準。136題最有助于確定診斷的輔助檢查是A抗核抗體B血沉C血C反應(yīng)蛋白D影像學(xué)E血抗鏈球菌溶血“O”測定答案D 解析：1987年美國風濕病學(xué)會類風濕性關(guān)節(jié)炎分類標準：1、晨僵2、3個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎3、受關(guān)節(jié)炎4、對稱性關(guān)節(jié)炎5、類風濕結(jié)節(jié)6、類風濕因子陽性7、放射學(xué)改變 在手和腕的后前位相上有典型的類風濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰

12、近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。例題4：(910題共用題干)女性，45歲。雙手和膝關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵1年。體檢：肘部可及皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無觸痛。9題. 診斷首先考慮（2001）A.系統(tǒng)性硬化癥B.骨關(guān)節(jié)炎C.痛風D.類風濕關(guān)節(jié)炎E.風濕性關(guān)節(jié)炎答案：D）10題. 最有助于確定診斷的是A.關(guān)節(jié)影像檢查B.滑液檢查C.抗核抗體D. ESRE.CRP答案：A解析：美國風濕病學(xué)院1987年的類風濕性關(guān)節(jié)炎診斷標準如下：晨僵持續(xù)至少1小時（每天），病程至少六周；有三個或三個以上的關(guān)節(jié)腫；腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少六周；對稱性關(guān)節(jié)腫至少六周；皮下結(jié)節(jié)；手X線片改變； 類風濕因子陽性（滴度）>120。有上述中四項者

13、即可診斷。例題5：(135136題共用題干)女性，48歲。反復(fù)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)痛伴晨僵2年，肘部伸側(cè)可觸及皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬、無觸痛。135題 診斷首先考慮(2005) A風濕性關(guān)節(jié)炎B系統(tǒng)性紅斑狼瘡C痛風D骨性關(guān)節(jié)炎E類風濕關(guān)節(jié)炎 答案：E解析：反復(fù)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)痛伴晨僵2年，是類風濕關(guān)節(jié)炎的特點，結(jié)合肘部伸側(cè)可觸及皮下結(jié)節(jié)，屬類風濕結(jié)節(jié)的可能性大。136題 最有助于確定診斷的輔助檢查是(2005) A抗核抗體B血沉C血C反應(yīng)蛋白D影像學(xué)E血抗鏈球菌溶血素“O”測定 答案：D 解析：1987年美國風濕病學(xué)會類風濕性關(guān)節(jié)炎分類標準：1、晨僵2、3個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)

14、炎3、受關(guān)節(jié)炎4、對稱性關(guān)節(jié)炎5、類風濕結(jié)節(jié)6、類風濕因子陽性7、放射學(xué)改變，在手和腕的后前位相上有典型的類風濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。例題6：按診斷標準，下列哪項不是診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎的必備關(guān)節(jié)表現(xiàn)A.關(guān)節(jié)腫痛6周B.對稱性關(guān)節(jié)腫C.腕、掌指、指間關(guān)節(jié)腫D.關(guān)節(jié)畸形E.晨僵答案：D解析：關(guān)節(jié)畸形多見于類風濕性關(guān)節(jié)炎較晚期患者，為類風濕性關(guān)節(jié)炎一種轉(zhuǎn)歸，而非診斷必備表現(xiàn)。例題7：女，50歲，反復(fù)低熱1年，伴四肢大小關(guān)節(jié)腫痛。WBC 80×109L，Hb100 gL，ANA(-)，RF(+)。經(jīng)多種抗生素正規(guī)治療無效，可能的診斷是A.風

15、濕性關(guān)節(jié)炎B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.骨關(guān)節(jié)炎D.類風濕關(guān)節(jié)炎E.結(jié)核菌感染引起的關(guān)節(jié)炎答案：D解析：病史一年，累及四肢大、小關(guān)節(jié)，RF(+)，應(yīng)考慮類風濕關(guān)節(jié)炎。例題8：女性，48歲，發(fā)熱伴對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，晨僵3個月，查ANA低滴度陽性，RF(+)，IgG和補體升高，最可能的診斷是(2004)A.多肌炎B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.類風濕關(guān)節(jié)炎D.干燥綜合征E.混合性結(jié)締組織病答案：C(2004)解析：晨僵、對稱性多關(guān)節(jié)腫痛3個月，RF(+)，應(yīng)考慮類風濕關(guān)節(jié)炎，補體升高可與系統(tǒng)性紅斑狼瘡鑒別。類風濕關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)ANA低滴度陽性。 (二)鑒別診斷 1強直性脊柱炎 多見于青壯年男性，以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎

16、為主，骶骼關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變，后期脊柱呈竹節(jié)樣變。有家族史，90以上患者HLAB27(+)。血清RF陰性。 2風濕病性關(guān)節(jié)炎 多見于青少年，以四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛為主，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清AS0滴度升高，RF則陰性。 3骨性關(guān)節(jié)炎 多見于50歲以上，以負重關(guān)節(jié)如膝、髖受累為主，手以遠端指間關(guān)節(jié)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點。血沉正常，RF陰性。 4銀屑病關(guān)節(jié)炎 有皮膚銀屑病史，累及關(guān)節(jié)以遠端指關(guān)節(jié)為明顯，可同時有骶骼關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF(一)。 5系統(tǒng)性紅斑狼瘡 關(guān)節(jié)病變輕，關(guān)節(jié)外系統(tǒng)癥狀突出：如皮疹、蛋白尿等，血清抗體、雙鏈DNA抗體陽

17、性，低補體血癥。 五、治療 由于病因不明，目前尚缺乏根治療法。治療目的是減少或消除炎癥，控制疾病進展，促進修復(fù)。應(yīng)盡早合理用藥。改善癥狀藥物有三大類：(一)非甾體抗炎藥(NSAID) 通過抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎氐妊仔越橘|(zhì)，達到控制關(guān)節(jié)腫痛目的。此類藥物品種多，目前常用有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸(扶他林)、吲哚美辛(消炎痛)、舒林酸(奇諾力)等，上述各藥至少服兩周方能判斷其療效，效果不明顯改用另一種NSAID。一般不宜兩藥物同時服用。主要不良反應(yīng)為胃腸刺激和腎間質(zhì)損害。 (二)慢作用抗風濕藥 本類藥物作用于病程中的不同免疫成分，認為有控制病情進展的可能。目前主張診斷明確RA后

18、盡早選用本類藥物。常用藥物有甲氨蝶呤(MTX)，柳氮磺胺吡啶，金制劑(口服為金諾芬，又名瑞得)。其次青霉胺硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等也可選用。中藥雷公藤總苷有抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用。 例題1： 7.一類風濕關(guān)節(jié)炎患者，病程持續(xù)1年余，有對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，未經(jīng)治療，三大常規(guī)及肝腎功能檢查正常，首選方案是（2003）A.一種NSAID(非甾體抗炎藥)B.兩種NSAIDs聯(lián)合使用 C.慢作用藥 D.慢作用藥加NSAIDE.慢作用藥加糖皮質(zhì)激素答案：D (三)糖皮質(zhì)激素 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用抗風濕藥尚未起效時。藥物的選擇性和應(yīng)用方案要個體化。一般主張早期應(yīng)用包括一種或一種以上的慢作用抗風濕藥及非甾體抗炎藥的聯(lián)合應(yīng)用。例題1：不屬于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的藥物是A雙氯芬酸鈉B. 青霉素C雷公藤多苷片D甲氨蝶呤E強的松答案B 解析：類風濕關(guān)節(jié)炎不能根治，當今，我們的治療目標為防止關(guān)節(jié)破壞、保護關(guān)節(jié)功能、最大限度的提高患者的生存質(zhì)量，非甾體類抗炎藥（本題中的雙氯芬酸