超聲心動圖在先心病治療中的應用進展

1、超聲心動圖在先心病治療中的應用進展    關鍵詞：先天性心臟病超聲心動圖唐紅 摘要：超聲心動圖作為醫(yī)學影像學中的重要組成部分，具有非侵入性，實時快速成像和診斷準確率高等優(yōu)點，是目前心血管疾病診斷的常規(guī)技術，更是臨床診斷先天性心臟病的首選檢查方法。超聲心動圖幫助臨床醫(yī)生篩選病人及制定治療方案，指導內科介入治療和外科手術治療，評價治療效果并進行長期隨訪，在先天性心臟病診斷與治療中發(fā)揮了極大的作用。 Application of Echocardiography in the Treatment of Congenital Heart Diseases TAN

2、G Hong , MO Ying Department of Cardiology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China Abstract: Echocardiography is an important part of medical imaging, having the advantages of noninvasiveness, real-time and accuracy. Therefore, it is the conventional technology in the diagno

3、sis of cardiovascular diseases. Whats more, it is the prior method to diagnose congenital heart diseases. Echocardiography helps the clinicians to choose patients and establish the operative scheme, guides the intervention treatment and surgery, as well as evaluates the effect of treatment with the

4、long-term follow-up. Echocardiography plays a vital role in the diagnosis and treatment of congenital heart diseases. Key words: Echocardiography; Congenital heart disease; Treatment; clinical application    先天性心臟病(簡稱先心病)在新生兒中的發(fā)病率為69，是兒童時期最常見的心臟病，也是導致我國嬰幼兒死亡的主要原因之一。超聲心動圖作為醫(yī)學影像學中的

5、重要組成部分，具有非侵入性，實時快速成像和診斷準確率高等優(yōu)點，是目前心血管疾病診斷的常規(guī)技術，更是臨床診斷先天性心臟病的首選檢查方法。超聲心動圖幫助臨床醫(yī)生制定治療方案，指導內科介入治療和外科手術治療，評價治療效果并進行長期隨訪，在先天性心臟病診斷與治療中發(fā)揮了極大的作用。 1 先心病的超聲診斷技術 1.1 經(jīng)胸超聲心動圖（TTE） 20世紀80年代初期經(jīng)胸二維及多普勒超聲心動圖的臨床應用，使先心病診斷有了極大的進步，取代了部分術前所必需的心導管及心血管造影檢查。TTE能夠準確地顯示心內結構異常，診斷心房、心室位置異常，房室順序異常，動脈圓錐位置異常，心室-大動脈異常連接。測量心腔和大血管的大

6、小、心室壁的厚度及心室壁運動，計算心功能。通過房間隔和室間隔的偏移情況可以判斷左右心房間和左右心室間的壓力關系。通過彩色多普勒超聲判斷心內和大血管內的異常血流，包括分流、狹窄以及反流，從狹窄、反流或分流處的血流速度按簡化Bernoulli公式計算出壓力階差，估測肺動脈壓等。 1.2經(jīng)食管超聲心動圖（TEE） 1992年多平面TEE開始應用于臨床，為先心病超聲檢查開辟了一個新的窗口。TEE探頭位于食管內緊鄰左房后壁，不受胸壁及肺氣干擾；TTE聲窗不佳的病人可以通過TEE清楚顯示心內結構，進一步明確診斷。房間隔位于TEE聲束近場，可清晰顯示房間隔缺損（ASD）及其相鄰結構；再結合多普勒技術能更準確

7、地測量分流束的寬度。術中TEE檢查已廣泛應用，用以評價手術效果，檢出殘余分流、換瓣術后瓣周漏等。 1.3 經(jīng)胸實時三維超聲心動圖（3D-TTE） 近幾年發(fā)展迅速的3D-TTE是超聲心動圖成像技術上的一次重大突破。3D-TTE能直觀地顯示心臟動態(tài)立體圖像以及血流的空間分布，并可從任意角度進行觀察，從而提供了更詳細的有關心臟解剖、病理和血流的空間信息，能清晰顯示房、室間隔缺損的部位、立體形態(tài)、與周邊毗鄰組織結構的關系，對先天性心臟病的診斷及介入治療有廣闊的應用前景1-3 。 1.4 經(jīng)食管實時三維超聲心動圖（3D-TEE） 2006年新推出的3D-TEE兼?zhèn)銽EE和3D-TTE的優(yōu)點，所顯示三維圖

8、像較3D-TTE更為清晰.可用于經(jīng)胸聲窗不佳者及術中監(jiān)測，補充經(jīng)胸實時三維超聲的不足，在術中應用時不干擾手術野及手術進程，在先心病微創(chuàng)外科封堵術、心臟瓣膜成形術以及瓣膜置換等心臟外科手術中應用前景廣闊。 2在內科先心病介入治療中的應用 1997年Amplatzer 型封堵器的問世，開創(chuàng)了先心病介入治療的嶄新局面。介入封堵術將逐漸取代傳統(tǒng)外科手術成為治療ASD、VSD及PDA的首選方法。超聲心動圖不僅有助于術前篩選有適應證的病例、測量缺損直徑，術中監(jiān)測、引導封堵器展開和釋放并即刻評價封堵效果以及術后隨訪觀察4-5。 2.1 術前篩查 通過TTE選擇適合封堵術的患者，確定缺損或異常通道的部位、數(shù)目

9、、大小、分流量，缺損邊緣的解剖特點以及與周邊組織結構的毗鄰關系。觀察ASD殘端長短厚薄、活動度及其缺損邊緣與房室瓣、肺靜脈、腔靜脈和冠狀竇的距離；室間隔缺損（VSD）上緣距主動脈瓣距離及有無主動脈右冠瓣脫垂和反流。 在此列舉幾種常見先心病介入治療的適應證： ASD封堵術適應證：左向右分流的繼發(fā)孔型ASD，其最大徑< 34 mm；ASD周圍有足夠的邊緣，缺損邊緣距冠狀靜脈竇、房室瓣、腔靜脈的距離5mm。 VSD封堵術適應證：膜周、肌部及部分嵴內型VSD；VSD左室側15mm，右室側2mm；缺損邊緣距主動脈瓣及三尖瓣11.5mm，無主動脈瓣反流；室水平左向右分流；外科手術后殘余漏。 PDA封

10、堵術適應證： 左向右分流的動脈導管，且不合并需外科手術治療的心內畸形；外科術后殘余分流；動脈導管最窄處直徑2mm（彈簧圈法），2mm（Amplazer）。 2.2 術中監(jiān)測、引導 在介入封堵術的早期多采用TEE監(jiān)測，有時患者不耐受，采用TTE也能清楚觀察封堵傘的形態(tài)和位置。3D-TTEE可更好地觀察封堵器的形態(tài)、大小及位置。術中超聲可及時發(fā)現(xiàn)封堵器大小是否合適或位置是否正確，指導手術醫(yī)生進行及時調整或回收。 ASD封堵術：根據(jù)ASD最大徑選擇合適的封堵器。采用TTE能夠很好觀察封堵器放置時缺損周邊組織是否夾于左右盤片之間，有無殘余分流，瓣膜活動是否正常，效果確切后即可完全釋放封堵器。 VSD封

11、堵術：經(jīng)超聲及左心室造影確定封堵器大小。TTE主要觀察封堵器在左室面和右室面的封堵情況，指導封堵器的放置，觀察封堵器的位置，確認封堵器與缺損邊緣吻合良好，無明顯殘余分流，無瓣膜損傷。在釋放封堵器后再次確認是否有殘余分流。 PDA 封堵術：經(jīng)TTE 及主動脈造影確定封堵器大小。在X 線及TTE 引導下經(jīng)股靜脈途徑送入封堵器，位置合適后釋放，即刻觀察有無殘余分流。 冠狀動脈瘺栓塞/封堵術：手術治療成功的關鍵在于術前明確診斷，TTE可清晰顯示近端擴張的冠狀動脈及其走行，了解瘺管開口部位；彩色多普勒超聲可直觀地顯示冠狀動脈瘺近端管腔的形態(tài)走行及遠端開口的血流情況。術中全程監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)瘺口并成功封閉，同時

12、防止心肌缺血及殘余漏發(fā)生。 2.3 術后即刻評估治療效果 經(jīng)介入封堵術后殘余分流的程度和發(fā)生率是衡量其臨床療效的重要指標。發(fā)現(xiàn)術后嚴重并發(fā)癥如ASD封堵器在術后短時間內脫落，可即刻行急診外科手術；若封堵器過大騎跨于房室瓣之上，使二尖瓣前葉、三尖瓣隔葉活動受限致房室瓣中重度反流，也可隨即更換合適封堵器。 2.4 術后隨訪 術后隨訪時間通常為2天、1月、3月和6月、1年、3年乃至更長。術后隨訪可以準確評價治療效果，觀察封堵器的位置，是否移位或脫落及是否發(fā)生殘余分流，有殘余分流者需重點追蹤，觀察其變化。觀察各瓣膜口血流及房室腔的變化，心臟功能、肺動脈高壓恢復情況等。 3 在外科手術治療中的應用 3.

13、1在外科微創(chuàng)介入治療中的應用 近年來微創(chuàng)心臟外科發(fā)展迅猛，尤其是將介入方法應用于微創(chuàng)外科技術治療先心病。超聲心動圖可為術前篩選合適病例、選擇合適的封堵裝置提供重要信息；術中施術者需在TEE監(jiān)測和引導下選擇合適的位置與時機釋放封堵裝置；術后即刻評價手術效果。 3.2在外科體外循環(huán)手術治療中的應用 超聲心動圖的應用使得手術醫(yī)生能在術中及時發(fā)現(xiàn)各種問題并及時解決，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生及關胸后二次手術。需及時修復的情況包括殘余狹窄、殘余分流、殘余反流、機械瓣功能異常及瓣周漏等，發(fā)生率約106。超聲心動圖可清楚顯示瓣環(huán)、瓣膜、腱索和乳頭肌，有助于監(jiān)測瓣膜修補，若發(fā)現(xiàn)VSD、ASD、PDA等術后殘余分流較

14、多時，可立即再次修補。 4 在介入與外科鑲嵌治療中的應用 對于一些復雜的先心病，近年來出現(xiàn)了介入與外科手術相互結合的鑲嵌治療模式，在圍手術期應用介入技術支持外科手術可以達到更好的治療效果7-8。 4.1 經(jīng)導管房間隔造口術 在完全性大動脈錯位(TGA)、室間隔完整的肺動脈閉鎖(PAIVS)、完全性肺靜脈畸形引流(TAPVC)等復雜先心病，若房間隔完整或僅有一很小的卵圓孔未閉，需及時行房間隔造口術促進左、右心房血液混合、達到緩解紫紺及缺氧、使患兒存活至外科手術根治的年齡。術前，超聲可觀察房間隔厚度，明確是否有房間隔球囊造口術適應證；術中可用于實時監(jiān)測、觀察和指導床旁房間隔球囊切割術的過程；術后，超聲可觀察、測量房間隔缺損大小及心房水平分流速度，評價手術效果。 4.2主-肺側支血管栓塞術 主-肺側支血管是肺動脈閉鎖合并室間隔缺損、重型法洛四聯(lián)癥等疾病的常見并發(fā)畸形，超聲通過胸骨上窩切面探查可發(fā)現(xiàn)是否存在豐富的側支血管。 4.3 經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術 通過超聲檢查篩選適應證主要包括典型的肺動脈瓣狹窄、肺動脈-右室壓差>40mmHg。新生兒重癥肺動脈瓣狹窄