醫(yī)院病歷書寫規(guī)范.doc

1、醫(yī)院病歷書寫標準醫(yī)院病歷書寫標準1.目的: :標準病歷書寫，保障病歷書寫質(zhì)量。2.范圍: :全院醫(yī)護人員。3.定義: :住院病歷是指醫(yī)護人員在患者住院期間的醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理結(jié)果等資料的總和。4.權(quán)責4.1 醫(yī)護人員:按要求完成病歷書寫，保證病歷的及時性、準確性和完好性。4.2 醫(yī)務(wù)部:對運行病歷質(zhì)量進展監(jiān)視管理。4.3 質(zhì)量管理辦公室:對歸檔病歷質(zhì)量進展監(jiān)視管理。4.4 門診部:協(xié)助質(zhì)量管理辦公室對門(急診病歷質(zhì)量進展監(jiān)視管理。4.5護理部:制定護理病歷書寫相關(guān)標準,護理病歷檢查相關(guān)制度，對護理病歷質(zhì)量進展監(jiān)視管理。5.制度內(nèi)容5.1 總原那么:每位在醫(yī)院承受治

2、療的就診患者都有一份病歷。病歷是醫(yī)院的財產(chǎn),醫(yī)院保管所有患者的病歷以保護患者、醫(yī)護人員和醫(yī)院的利益。同時,醫(yī)院要保障病歷信息的平安，防止病歷喪失,被涂改、被篡改或被未經(jīng)答應(yīng)的人使用 5.1.1 病歷書寫應(yīng)當客觀、準確、及時,字跡工整、語句通順、標點正確,醫(yī)療術(shù)語使用標準。5.1.2 實習醫(yī)護人員、試用期醫(yī)護人員書寫病歷應(yīng)當由所在科室有執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士資格的醫(yī)護人員審核、修改和簽名_。5.1.3 病歷的簽字應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水;上級醫(yī)師和護士修改及簽名_使用紅色墨水。5.1.4 病歷每一頁必須注上患者姓名和出生年月日。5.1.5 醫(yī)師必須使用自己的工號進入電子病歷系統(tǒng)并書寫病歷。5.1.

3、6 病歷上每一項記錄必須有簽名_、日期和時間,日期書寫順序為年、月、日(如 20_.02.09 或 20_ 年 02 月 o9 日),時間書寫方法為 24 小時制時間(如 08:00 表示早上八時;21:10 表示晚上九時非常)。5.1.7 病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名、藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照 ICD-10 疾病和手術(shù)分類名稱填寫。5.1.8 搶救急、危、重患者未能及時書寫病歷者,應(yīng)在搶救完畢后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記并附注明。5.1.9 非危重患者病歷中需要續(xù)打印的醫(yī)療文書如病程記錄、輸血記錄等，采取滿頁打印、簽名_的方式，其余均采取即打即簽名_的方式，包括非危重患者病歷中無須

4、續(xù)打印的醫(yī)療文書、危重患者病歷中所有的醫(yī)療文書。在查房、轉(zhuǎn)科、手術(shù)或主管醫(yī)師交班、外出學習前將除體溫單外的所有病歷打印并簽名_。5.2 門(急診病歷書寫要求 5.2.1 門(急診病歷記錄應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、病情評估、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷和處理意見、安康宣教,并簽名_。5.2.2曾請上級醫(yī)師診查過,或請示過上級醫(yī)師,應(yīng)在病歷中有記錄。5.2.3 門診病歷由接診醫(yī)師在患者當次就診完畢時完成,如患者需要打印門診病歷,那么打印后由接診醫(yī)師簽字。如患者無須打印門診病歷,那么以電子病歷形式保存。急診病歷、觀察室病歷在就診完畢時打印并簽名_。5.2.4 開具

5、病假應(yīng)在門診病歷上記錄。5.2.5 門(急診患者收住院應(yīng)進展患者評估,完成門診病歷和門診小結(jié),開具住院證明,門診小結(jié)隨住院病歷一并歸檔。急診搶救住院的患者無須門診小結(jié)。門診復診患者應(yīng)在門診病歷系統(tǒng)中完成門診概況,供醫(yī)師查閱患者既往診治的情況。5.2.6 觀察室病歷書寫要求 5.2.6.1 按急診病歷書寫要求書寫。5.2.6.2 每次診察應(yīng)有日期、病情記錄.醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽名_。5.2.6.3 記錄急危患者病情變化、搶救記錄、上級醫(yī)師的指導意見。5.2.6.4 患者在分開觀察室之前要有記錄。5.3 住院病歷書寫要求 5.3.1 字跡清楚、頁面整潔;單獨成文的病歷書寫后立即打印，日常病程記錄及時

6、打印，于出院時全部打印送病案室保存。5.3.2 病歷完成必須及時,內(nèi)容恰當、簡潔、真實、準確和完好,病情發(fā)生變化時,及時記錄。5.3.3除特殊注明外,應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫;電子文檔遵循電子化記錄格式。5.3.4 應(yīng)使用中文和醫(yī)學術(shù)語;英文縮寫只限于醫(yī)院規(guī)定的通用縮寫名范圍,詳細參照醫(yī)學術(shù)語縮寫標準;對無正式中文譯名的病癥.體征、疾病名稱等可以使用英文。5.3.5 按照規(guī)定格式和內(nèi)容書寫，文字表述準確、明晰，標點正確，防止重復,并由相應(yīng)醫(yī)護人員簽名_;未獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書的各類醫(yī)師簽名_后必須由有資質(zhì)的醫(yī)師簽名_。5.3.6入院記錄內(nèi)容包括病情評估等內(nèi)容。入院記錄由規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師及

7、以上級別的醫(yī)師書寫,并在入院 24 小時內(nèi)完成。對急癥、危重患者的入院病歷應(yīng)在入院 8 小時內(nèi)完成。5.3.7 首次病程記錄應(yīng)在入院 8 小時內(nèi)由接診醫(yī)師完成。首次病程記錄中有診療方案和出院方案等內(nèi)容;其中診療方案中必須填寫可測量目的;給患者提供跨團隊照護并記錄。5.3.8 病程記錄應(yīng)認真、客觀地記錄患者病情主觀病癥、客觀檢查和治療方案，力求通順、完好、簡練、準確，字跡清楚、整潔,不得復制、隨意涂改。5.3.9 急性期患者至少每天評估并在病歷中記錄評估內(nèi)容,危重患者及病情出現(xiàn)重大變化時應(yīng)隨時記錄;非急性期患者指康復科患者按方案進展康復治療、無病情變化,住院超過 1 個月、生命體征正常、診療方案

8、沒有更改、沒有檢查檢驗結(jié)果回報的患者,可以 3 天評估并記錄一次。5.3.10 患者入院 24 小時內(nèi)主治醫(yī)師完成首次查房并提出診療意見，對于急、危、重癥患者向上級醫(yī)師匯報，由副主任及以上級別醫(yī)師在入院 48 小時內(nèi)完成查房,并提出診療意見,制訂出院方案，并記錄于病程記錄內(nèi)。5.3.11病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄,主治醫(yī)師應(yīng)有方案地進展檢查，提出修改意見并簽字，住院病歷應(yīng)反映三級查房，上級醫(yī)師查房應(yīng)較詳細記錄，查房醫(yī)師應(yīng)審閱、修改并簽名_。5.3.12 入院時制定的可測量目的沒有到達時，需要及時重新制定可測量目的、并在病程記錄中說明原因、重新制訂方案。5.3.13 對住院超過 30 天的患者，

9、主管醫(yī)師需書寫階段小結(jié),并有分析p 記錄。5.3.14 患者使用血液制品后,將用藥情況的評價記錄于病歷中。5.3.15 住院病歷內(nèi)容包括病歷首頁、入院錄、病程記錄、手術(shù)資料、病程記錄、出院記錄(死亡記錄)、特殊告知書及申請、會診單、微創(chuàng)及特殊記錄、輔助檢查報告、護理記錄、化驗單、醫(yī)囑單和體溫單等。5.3.16手術(shù)記錄要求在患者分開手術(shù)室前完成;術(shù)后首次病程記錄要求在術(shù)后兩小時內(nèi)完成。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者受權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)結(jié)果記錄在病歷中。按照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果,擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案。5.3.17書寫會診記錄時,必須先評估患者,給出診

10、療意見,并簽名_和時間。5.3.18 特殊操作記錄等均應(yīng)詳細的記入病程記錄。病例討論后應(yīng)在病程錄中記錄討論的結(jié)論和處理意見，詳細討論的內(nèi)容應(yīng)詳細記錄在病例討論記錄本中。5.3.19 凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)科的患者，需要書寫轉(zhuǎn)科錄,所有病歷資料帶入轉(zhuǎn)入科室。凡決定需要轉(zhuǎn)院的患者,經(jīng)治醫(yī)師書寫較為詳細的轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字,轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。5.4 病歷的修改和補遺 5.4.1 所有修改都要由修改人注明日期并簽名_,病歷的修改盡可能由書寫病歷的本人來完成。如有特殊原因不能由本人完成時，那么應(yīng)由同組上級醫(yī)師完成。5.4.2 病案室工作人員根據(jù)相

11、關(guān)證據(jù)，對病歷中不正確的入院/出院日期、病歷號、患者姓名加以糾正。如在歸檔中發(fā)現(xiàn)其他錯記和漏記的重要內(nèi)容，應(yīng)立即通知主管醫(yī)師前往病案室修改,否那么不能歸檔。5.4.3 在錯誤的記錄或上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷記錄時,用紅筆在原記錄上畫雙橫線以保持原記錄明晰可辨;將正確的或補充的記錄就近寫在原錯誤或遺漏的記錄旁;標明修改或補記的日期并簽名_。5.4.4 不得采用涂、擦、刮、黏等方法掩蓋或去除原有的字跡。5.4.5 由于發(fā)生不可意料的原因如被溢濕而使記錄受損等情況,需重新記錄并保存原件。5.4.6 必要時對修改的內(nèi)容加以說明并在病程錄中記錄。5.4.7 以下病歷內(nèi)容必須由主治醫(yī)師審閱、修改并簽名_:首次病程錄、重要操作記錄、術(shù)前、術(shù)后談話,其余內(nèi)容如病程記錄可由住院或以上級別的醫(yī)師修改。