醫(yī)院自查整改報(bào)告.doc

1、醫(yī)院自查整改報(bào)告仁和 醫(yī)院檢查整改報(bào)告 按照上級(jí)關(guān)于開展再查破綻再補(bǔ)短板專項(xiàng)檢查指示精神，深化貫徹落實(shí)排查整改回頭看認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理、報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治才能，保障人民群眾的安康和生命平安。院指導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實(shí)，有重點(diǎn)，有部位，有措施的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。一、加強(qiáng)組織指導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理自查工作的順利開展。職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)：各臨床科室專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染

2、管理工作的順利開展。二、認(rèn)真開展自查自糾，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實(shí)，我院的監(jiān)測制度有：1.因醫(yī)院無條件對(duì)空氣、物表、手表進(jìn)展監(jiān)測故無院感監(jiān)控報(bào)告。2.對(duì)使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監(jiān)測一次。3.對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測一次。4.壓力蒸氣爐(每個(gè)滅菌包有化學(xué)指示卡)每月監(jiān)測。5.一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理，然后統(tǒng)一回收作嚴(yán)重毀形及燃燒等一系列無害化處理。醫(yī)療廢物管理方面：1.醫(yī)療廢物產(chǎn)生地分類搜集、運(yùn)送暫儲(chǔ)存地、去向管理標(biāo)準(zhǔn)，有登記。一次性醫(yī)療用品儲(chǔ)存、使用及殘骸去向管理標(biāo)準(zhǔn)。2.有相關(guān)工作人員職業(yè)衛(wèi)生、平安防護(hù)措施及知識(shí)培訓(xùn)。手衛(wèi)生管理方面：1.有醫(yī)院的

3、手衛(wèi)生制度，并有詳細(xì)落實(shí)措施。2.抽查 5 名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況，均熟悉手衛(wèi)生知識(shí)。3.洗手設(shè)施符合要求。通過自查我們還存在諸多問題：1.職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格。2.局部科室消毒硬件裝備不全，消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。3.院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。針對(duì)我院存在的問題，認(rèn)真分析p ，想方法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：1.建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人，健全完善制度約束人。2.經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查催促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級(jí)要求，做好醫(yī)院感染病例漏報(bào)補(bǔ)登工作。3.制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制

4、度、無菌操作制度、傳染病報(bào)告制度等。4.抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，對(duì)新畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展了培訓(xùn)及考核，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展院內(nèi)感染管理及傳染病知識(shí)考核。5.開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。6.做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí) 醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的根底和重要保證。制定和健全一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度來標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院有關(guān)人員的行為，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于進(jìn)步防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。四、繼續(xù)抓好科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定期不定期檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理。發(fā)

5、現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。1.每天到科室理解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)展登記并上報(bào)院辦，并進(jìn)展相應(yīng)處理。2.醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、平安的醫(yī)療環(huán)境。五 五.繼續(xù)管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療平安及防止社會(huì)污染。我院防護(hù)用品儲(chǔ)藏充足 醫(yī)用外科口罩 1000 支防護(hù)服 50 件護(hù)目鏡 20 個(gè)一次性醫(yī)用手套 30

6、00 付面屏 20 個(gè)一次性鞋套 1000 付醫(yī)用免洗消毒凝膠 30 瓶醫(yī)用酒精 50 瓶在一次性用品購進(jìn)中，加強(qiáng)管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。對(duì)購進(jìn)的一次性用品進(jìn)展檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一

7、次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達(dá) 100。六、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)步全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。院內(nèi)感染及消毒平安 1、成立了醫(yī)院感染管理小組，裝備 5 名工作人員，有詳細(xì)的辦公人員，工作人員職責(zé)明確。共開展了 10 次院內(nèi)培訓(xùn)，以會(huì)代課，線上授課，專項(xiàng)會(huì)議等。2、制訂了醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染控制方案醫(yī)院感染控制、隔離措施消毒隔離制度.合理使用抗生素管理方法消毒滅菌效果監(jiān)測制度治療室消毒隔離管理制度供給室、手術(shù)室、產(chǎn)房消毒隔離制度產(chǎn)房保潔措施醫(yī)療廢物處理管理制度等醫(yī)院感染預(yù)防、控制制度。3、制訂了醫(yī)院消毒隔離登記制度，對(duì)消毒效果進(jìn)展了檢測。4、全院醫(yī)務(wù)人員均參加了有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。七完善門診患者就診及預(yù)檢分診臺(tái) 1.我院開展了互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約及 預(yù)約的方式，預(yù)約人次約 30 人，占門診總?cè)藬?shù)的 10%。2.制訂了完好的預(yù)檢分診體系，裝備了 2 名預(yù)檢分診工作人員，及3 名醫(yī)護(hù)人員.結(jié)合本院實(shí)際，組織開展醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，消毒、平安知識(shí)培訓(xùn)等，對(duì)全院醫(yī)務(wù)