參考分析教案內(nèi)科學(xué)dic

1、 彌漫性血管內(nèi)凝血 福建醫(yī)大附屬三明第一醫(yī)院血液科福建醫(yī)大附屬三明第一醫(yī)院血液科 周建耀周建耀 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 彌漫性血管內(nèi)凝血 概述：概述：是一種在多種較嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上是一種在多種較嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的發(fā)生的, ,由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng)，由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子大量消導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶，引起全身出血及微循環(huán)耗并繼發(fā)纖溶，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的衰竭的臨床綜合征臨床綜合征 彌漫性血管內(nèi)凝血 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)。 本質(zhì)本質(zhì)： DIC是一種廣泛的、散在的微

2、血管栓塞癥。 主要病理變化主要病理變化：彌漫性毛細(xì)血管微血栓形成和繼發(fā)性 纖維蛋白溶解亢進(jìn)。 以血液高凝狀態(tài)為始動(dòng)和中心發(fā)病環(huán)節(jié)血液高凝狀態(tài)為始動(dòng)和中心發(fā)病環(huán)節(jié)，以廣泛出血、微循環(huán)衰竭及多臟器功能不全為臨床特征。 臨床上分急性、亞急性和慢性DIC三類型，多發(fā)病突然，進(jìn)展迅猛，表現(xiàn)復(fù)雜，預(yù)后兇險(xiǎn)。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 基礎(chǔ)疾病 誘發(fā)或加重因素 發(fā)病機(jī)制（一）易致（一）易致DIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病 臨床上多種疾病都可導(dǎo)致臨床上多種疾病都可導(dǎo)致DIC的發(fā)生，但主要有：的發(fā)生，但主要有： 1、嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染：是：是DIC最常見(jiàn)最重要的原因。發(fā)生率最常見(jiàn)最重要的原因。發(fā)生率31-40%。常見(jiàn)

3、的有：重癥病毒性肝炎、流行性出血熱。常見(jiàn)的有：重癥病毒性肝炎、流行性出血熱、感染性休克、敗血癥等。病原體有、感染性休克、敗血癥等。病原體有細(xì)菌感染，病毒細(xì)菌感染，病毒感染，立克次體感染，其他感染感染，立克次體感染，其他感染 。 2、惡性腫瘤惡性腫瘤：發(fā)生率為：發(fā)生率為24-34%。常見(jiàn)者為急性白血。常見(jiàn)者為急性白血病、淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、絨癌等。病、淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、絨癌等。 3、病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科：發(fā)生率：發(fā)生率4-12%。常見(jiàn)于感染性流產(chǎn)、。常見(jiàn)于感染性流產(chǎn)、羊水栓塞、過(guò)期妊娠、胎盤卒中、胎盤早期剝離。羊水栓塞、過(guò)期妊娠、胎盤卒中、胎盤早期剝離。 4、手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷：發(fā)生率：

4、發(fā)生率1-5%。多見(jiàn)于大面積燒傷。多見(jiàn)于大面積燒傷、肢體擠壓綜合癥、膽道手術(shù)、器官移植、顱腦、肢體擠壓綜合癥、膽道手術(shù)、器官移植、顱腦手術(shù)、麻醉意外等。手術(shù)、麻醉意外等。 5、醫(yī)源性疾病醫(yī)源性疾?。喊l(fā)生率高達(dá)：發(fā)生率高達(dá)4-8%，如藥物、化，如藥物、化療、放療、激素（孕激素）、某些生物酶制劑、療、放療、激素（孕激素）、某些生物酶制劑、纖溶酶抑制劑等。纖溶酶抑制劑等。 6、全身各系統(tǒng)疾病全身各系統(tǒng)疾?。阂认傺?，肝功能衰竭，：胰腺炎，肝功能衰竭，SLE。 DIC 的發(fā)病機(jī)制 1.血管內(nèi)皮損傷使其抗凝機(jī)制受損 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活 2. 組織受損、釋放大量組織因子進(jìn)入血 循環(huán) 外源性凝血系統(tǒng)激活 3.

5、血小板或紅細(xì)胞大量破壞釋放出促使凝 血的磷脂等物質(zhì)血管內(nèi)凝血 4.繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)。 1、2、3、啟動(dòng)并增強(qiáng)凝血功能，使體、啟動(dòng)并增強(qiáng)凝血功能，使體內(nèi)形成廣泛性血栓，消耗大量的凝血內(nèi)形成廣泛性血栓，消耗大量的凝血因子，使血液從因子，使血液從高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)進(jìn)入進(jìn)入消耗性消耗性低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)。繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶本質(zhì)上是機(jī)體本質(zhì)上是機(jī)體的一種代償機(jī)制，但纖溶功能亢進(jìn)在的一種代償機(jī)制，但纖溶功能亢進(jìn)在溶解已形成血栓的同時(shí)，纖溶酶又降溶解已形成血栓的同時(shí)，纖溶酶又降解多種凝血因子，使凝血因子進(jìn)一步解多種凝血因子，使凝血因子進(jìn)一步降低，誘發(fā)或加重出血降低，誘發(fā)或加重出血。 DIC的誘發(fā)或加重因素的

6、誘發(fā)或加重因素 1 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)功能障礙： (重重癥肝炎，大劑量激素）癥肝炎，大劑量激素） 2 2 纖溶活性降低纖溶活性降低 3 休克和酸中毒：休克和酸中毒： 4 高凝狀態(tài)：高凝狀態(tài)： 病理及病理生理病理及病理生理微血栓形成微血栓形成凝血功能異常凝血功能異常微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙微血栓形成微血栓形成微血栓形成是微血栓形成是DICDIC的基本和特異性病理的基本和特異性病理變化，發(fā)生部位廣泛。主要為纖維蛋變化，發(fā)生部位廣泛。主要為纖維蛋白血栓或纖維蛋白白血栓或纖維蛋白血小板血栓。血小板血栓。凝血功能異常（亢進(jìn)）凝血功能異常（亢進(jìn)）1.高凝期為DIC早期改變。2.消耗性低

7、凝期，血小板及多種凝血因子水平低下，出血傾向顯著，PT顯著延長(zhǎng)。3.繼發(fā)性纖溶期，多出現(xiàn)在DIC后期。亦可發(fā)生在凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)，甚至是某些DIC患者的優(yōu)勢(shì)病理過(guò)程。l毛細(xì)血管微血栓形成，毛細(xì)血管微血栓形成，l血容量減少，血容量減少，l血管收縮功能失調(diào)，血管收縮功能失調(diào)，l心功能受損等因素造成微循環(huán)障礙心功能受損等因素造成微循環(huán)障礙。(三) 根據(jù)病理過(guò)程以及臨床特點(diǎn)，DIC大致可分為三期：1 高凝血期（微血栓形成期；DIC早期）：該期一般較短暫，臨床以血栓形成和微循環(huán)衰竭為主，出血不明顯。反映凝血酶和纖維蛋白生成以及血小板活化的指標(biāo)明顯異常；CT、PT等凝血試驗(yàn)?？s短或正常，纖維蛋白原增高或

8、正常。2 消耗性低凝期（DIC中期）：臨床以微循環(huán)衰竭和出血并存為特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血液凝固性減低，有消耗性血小板減少和凝血因子減低的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，也有FDP增高、3P陽(yáng)性、纖溶酶原降低等纖溶亢進(jìn)的證據(jù)。3 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期（DIC晚期）： 臨床以廣泛出血和臟器功能衰竭為主要表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血液凝固性明顯降低，CT明顯延長(zhǎng)甚至不凝，PT明顯延長(zhǎng),纖維蛋白原極度減低，血小板重度減少,纖溶酶原顯著減低，3P試驗(yàn)轉(zhuǎn)為弱陽(yáng)性或陰性（FDP仍高）。 由于DIC是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，上述三期很難截然分界，必須抓住主要矛盾做相應(yīng)處置。（四） 根據(jù)原發(fā)病情況、起病急緩和臨床病情，DIC可分為三型：1 急性型

9、：數(shù)小時(shí)至1-2天內(nèi)發(fā)病，病情急劇、兇險(xiǎn)，出血、休克、血栓形成等癥狀明顯。多見(jiàn)于急性感染、急性溶血、羊水栓塞、急性創(chuàng)傷和大手術(shù)等。2 亞急性型：數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)病，病情較急性型緩和，可有靜脈或動(dòng)脈栓塞癥狀。常見(jiàn)于惡性腫瘤和急性白血病、死胎滯留等。3 慢性型：起病緩慢，病程經(jīng)過(guò)有時(shí)可達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，高凝期明顯，出血不嚴(yán)重，可僅見(jiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，易與原發(fā)病相混而被忽視。見(jiàn)于妊娠中毒癥、結(jié)締組織病、巨大血管瘤、慢性肝病等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一） 基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征（二）多發(fā)性出血傾向 發(fā)生率85-100%，出血部位和程度不一，以皮膚粘膜出血最為常見(jiàn)，輕者可僅有出血點(diǎn)，典型者表現(xiàn)為廣泛瘀斑或血泡，傷口或

10、注射部位可呈大片瘀斑。重者出現(xiàn)內(nèi)臟出血，如嘔血、黑便、咯血、血尿等，顱內(nèi)出血是DIC的重要死亡原因。手術(shù)切口或穿刺部位持續(xù)滲血、分娩和產(chǎn)后出血不止或流出的血液不凝或凝塊很小是DIC病人重要而十分常見(jiàn)的特征性表現(xiàn)（三）微循環(huán)衰竭 低血壓和休克發(fā)生率50-80%。（四）微血管栓塞 發(fā)生率50-75%。表淺部位表現(xiàn)為肢端紫紺、皮膚灶狀栓塞性壞死、粘膜的斑片狀壞死脫落及潰瘍形成；深部組織表現(xiàn)為程度不等的臟器功能不全。（五）微血管病性溶血 表現(xiàn)為迅速進(jìn)展的貧血，可伴有黃疸，發(fā)生率25%。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)存在易引起存在易引起DICDIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病

11、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：（1 1）多發(fā)性出血傾向）多發(fā)性出血傾向（2 2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克或休克 (3 (3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚粘膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、如皮膚粘膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腦、腎臟器功能衰竭腦、腎臟器功能衰竭（4 4）抗凝治療有效）抗凝治療有效 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)檢查六、實(shí)驗(yàn)檢查 DIC實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目繁多。目前越來(lái)越實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目繁多。目前越來(lái)越復(fù)雜，僅擇其重要而價(jià)值較肯定者介紹：復(fù)雜，僅擇其重要而價(jià)值較肯定者介紹： 常用指標(biāo)有：血小板計(jì)數(shù)、常用

12、指標(biāo)有：血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、Fg、TT、3P、FDP、D-二聚體（二聚體（D-dimer）DIC實(shí)驗(yàn)檢查選擇實(shí)驗(yàn)檢查選擇: 通過(guò)薈萃分析通過(guò)薈萃分析5個(gè)獨(dú)立的臨床研究個(gè)獨(dú)立的臨床研究,其超過(guò)其超過(guò)900列列DIC患者的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)患者的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo),結(jié)論指出診斷項(xiàng)目結(jié)論指出診斷項(xiàng)目出現(xiàn)異常的概率由高至低分別為出現(xiàn)異常的概率由高至低分別為: 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 纖維蛋白降解產(chǎn)物增加纖維蛋白降解產(chǎn)物增加 PT延長(zhǎng)延長(zhǎng) APTT延長(zhǎng)延長(zhǎng) 纖維蛋白降低纖維蛋白降低 6.1.血小板計(jì)數(shù)：血小板計(jì)數(shù)： 血小板（血小板（Plt)減少是減少是DIC最常見(jiàn)、最重要的指標(biāo)、最常見(jiàn)、最重要的指標(biāo)、Danu

13、s 等認(rèn)為：非等認(rèn)為：非Plt增多癥的患者，增多癥的患者，Plt150109/L、基本上可排除、基本上可排除DIC，90%DIC的患者在的患者在Plt減少，且為重度減少。減少，且為重度減少。 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)Plt減少應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)結(jié)合功能活化的指標(biāo)減少應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)結(jié)合功能活化的指標(biāo)纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物6.2.魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）試驗(yàn)） 魚精蛋白能與纖維蛋白降解產(chǎn)物（魚精蛋白能與纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）結(jié)合，使纖）結(jié)合，使纖維蛋白單體（維蛋白單體（FM）從可溶性）從可溶性FM-FDP復(fù)合物分離，進(jìn)復(fù)合物分離，進(jìn)而聚合形成不溶性纖維蛋白。而聚合形成不溶性

14、纖維蛋白。即：魚精蛋白即：魚精蛋白+FM-FDP（主要（主要X片段）片段）FM+魚精蛋白魚精蛋白FDP 3P陽(yáng)性必須同時(shí)存陽(yáng)性必須同時(shí)存FM和和FDP（X片段）片段）因此在因此在DIC早早期、晚期三期、晚期三P試驗(yàn)呈陰性，早期纖維蛋白單體及試驗(yàn)呈陰性，早期纖維蛋白單體及FDP含含量少。晚期量少。晚期FM消失或減少，消失或減少，F(xiàn)DP中中X段進(jìn)一步分解為段進(jìn)一步分解為Y、D、E，許多學(xué)者認(rèn)為只有碎片許多學(xué)者認(rèn)為只有碎片X與與FM形成的復(fù)合物，形成的復(fù)合物，3P才呈陽(yáng)性。才呈陽(yáng)性。在一些非在一些非DIC疾病，如惡性腫瘤、腎臟疾病、肝臟疾病、敗血癥、晚期妊疾病，如惡性腫瘤、腎臟疾病、肝臟疾病、敗血癥

15、、晚期妊娠及手術(shù)、創(chuàng)傷等，因纖維蛋白溶解增強(qiáng)，可致娠及手術(shù)、創(chuàng)傷等，因纖維蛋白溶解增強(qiáng)，可致3P試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性。6.3 新近推薦確立新近推薦確立DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷的實(shí)驗(yàn)室診斷： 6.3.1.促凝物質(zhì)的激活：促凝物質(zhì)的激活： 其特征是下列物質(zhì)在血液中的水平增加而血小板數(shù)減少。其特征是下列物質(zhì)在血液中的水平增加而血小板數(shù)減少。 凝血酶原碎片凝血酶原碎片1與與2（F1+2）；）； 纖維蛋白肽纖維蛋白肽A與與B（FPA/FPB）；）； 凝血酶凝血酶-抗凝血酶（抗凝血酶（TAT）復(fù)合物；）復(fù)合物； 可溶性纖維蛋白（可溶性纖維蛋白（SF）。）。6.3.2.纖溶激活纖溶激活： 其特征是其特征是D二聚體、二

16、聚體、FDP、纖溶酶、纖溶酶-a2抗纖溶酶（抗纖溶酶（PAP）復(fù)合物和可溶性纖維）復(fù)合物和可溶性纖維蛋白在血液中的水平增加。蛋白在血液中的水平增加。6.3.3. D-D二聚體是纖溶酶水解已交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)，是纖溶酶水解已交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)，DIC時(shí)血漿時(shí)血漿D-D二聚體明顯升高，原發(fā)性纖溶癥時(shí)二聚體明顯升高，原發(fā)性纖溶癥時(shí)D-D二聚體不升高二聚體不升高， 因此因此D二聚體是診斷二聚體是診斷DIC的重要依據(jù)，其敏感性與特異性較的重要依據(jù)，其敏感性與特異性較FDP高，用肝素高，用肝素治療則治療則D二聚體水平降低。二聚體水平降低。區(qū)分區(qū)分

17、DIC與其他凝血障礙的關(guān)鍵性診斷試驗(yàn)是與其他凝血障礙的關(guān)鍵性診斷試驗(yàn)是D-D二聚體試驗(yàn)，它一般只二聚體試驗(yàn)，它一般只 在在DIC、血栓性疾病時(shí)升高，但肝病伴感染或癌腫的患者亦可出現(xiàn)、血栓性疾病時(shí)升高，但肝病伴感染或癌腫的患者亦可出現(xiàn)D-二聚二聚體試驗(yàn)陽(yáng)性體試驗(yàn)陽(yáng)性。D-D二聚體 D-D二聚體高中度增加對(duì)二聚體高中度增加對(duì)DIC診斷理論上意義診斷理論上意義較大較大,但大量臨床研究但大量臨床研究,表明表明診斷診斷DIC的敏感性的敏感性90-100%,但特異性很低（僅占但特異性很低（僅占37%）. 在在ISTH評(píng)分系統(tǒng)中使用可溶性纖溶單體評(píng)分系統(tǒng)中使用可溶性纖溶單體(SF)替替代代D-D二聚體，可以

18、增加診斷的特異性，但檢二聚體，可以增加診斷的特異性，但檢測(cè)技術(shù)尚不十分成熟測(cè)技術(shù)尚不十分成熟,各實(shí)驗(yàn)空間檢測(cè)特異差異各實(shí)驗(yàn)空間檢測(cè)特異差異很大很大.可溶性可溶性纖維蛋白單體（纖維蛋白單體（SFM） 可溶性可溶性纖維蛋白單體（纖維蛋白單體（SFM）僅產(chǎn)生于僅產(chǎn)生于血管內(nèi)血管內(nèi),不會(huì)受到局部感染或外傷的影響不會(huì)受到局部感染或外傷的影響,故從理論上講、是故從理論上講、是DIC中反映凝血酶作中反映凝血酶作用于纖維蛋白原更好的指標(biāo)。用于纖維蛋白原更好的指標(biāo)。6.3.5.終末器官的損傷與衰竭： 其特征是血清中的LDH與肌酐的水平增加和血中PH值與PO2的水平降低。與與DIC診斷有關(guān)的標(biāo)記物及其意義診斷有關(guān)

19、的標(biāo)記物及其意義項(xiàng)目項(xiàng)目 正常參考值正常參考值 DIC時(shí)變化時(shí)變化 異常率異常率(%) 備注備注TAT （1.450.4）ug/L 升高升高 92-100 凝血酶激活的凝血酶激活的 敏感指標(biāo)之一敏感指標(biāo)之一F1+2 (0.070.19)mmol/L 升高升高 90-100 凝血酶原激活凝血酶原激活 早期指標(biāo)之一早期指標(biāo)之一D-dimer (00.256)mg/L 升高升高 90-98 交聯(lián)纖維蛋白的交聯(lián)纖維蛋白的 特異降解產(chǎn)物特異降解產(chǎn)物FPA 男：男：(0.1840.61)ug/L 升高升高 85-95 纖維蛋白形成纖維蛋白形成 女：女：(2.241.04)ug/L 升高升高 前期指標(biāo)之一前

20、期指標(biāo)之一 ET （內(nèi)皮素）（內(nèi)皮素） 40-60ng/L 升高升高 90-100 血管內(nèi)皮損傷的血管內(nèi)皮損傷的 特異指標(biāo)之一特異指標(biāo)之一TM:Ag 20-35umg/L 升高升高 85-95 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷（血栓調(diào)節(jié)蛋白）（血栓調(diào)節(jié)蛋白） 的指標(biāo)之一的指標(biāo)之一 應(yīng)用原則應(yīng)用原則： 簡(jiǎn)便快速簡(jiǎn)便快速：DIC檢查項(xiàng)目力求簡(jiǎn)便快捷，檢查項(xiàng)目力求簡(jiǎn)便快捷，一般應(yīng)在一般應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)能出結(jié)果的項(xiàng)目為優(yōu)。小時(shí)內(nèi)能出結(jié)果的項(xiàng)目為優(yōu)。 結(jié)合臨床結(jié)合臨床：目前大多數(shù)目前大多數(shù)DIC實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目尚不實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目尚不具備診斷特異性，具備診斷特異性，因此實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果應(yīng)密切結(jié)因此實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果應(yīng)密切結(jié)合臨床，綜合分析。

21、合臨床，綜合分析。 動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察：多項(xiàng)凝血檢測(cè)正常值，生理波多項(xiàng)凝血檢測(cè)正常值，生理波動(dòng)范圍較大，動(dòng)范圍較大，DIC不同階段實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果亦有不同階段實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果亦有差異，差異，因此動(dòng)態(tài)檢測(cè)對(duì)因此動(dòng)態(tài)檢測(cè)對(duì)DIC的診斷更有價(jià)值。的診斷更有價(jià)值。 主要診斷指標(biāo)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常主要診斷指標(biāo)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常 l血小板血小板10010010109 9/ /L L或進(jìn)行性下降（如為肝病或進(jìn)行性下降（如為肝病, ,白血病白血病505010109 9/ /L L）l血漿纖維蛋白原含量血漿纖維蛋白原含量1.544g/Lg/L（白血病及其他惡性腫瘤白血病及其他惡性腫瘤1.81.8g/Lg/L肝病肝

22、病1.020mg/LFDP20mg/L（肝病時(shí)肝病時(shí)FDP60mg/LFDP60mg/L或或D-DimerD-Dimer水平升高或陽(yáng)性）水平升高或陽(yáng)性）lPTPT縮短或延長(zhǎng)縮短或延長(zhǎng)3 3秒以上秒以上APTTAPTT延長(zhǎng)或縮短延長(zhǎng)或縮短1010秒以上秒以上實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（1 1）纖溶酶原含量及活性降低）纖溶酶原含量及活性降低（2 2）ATAT含量活性及含量活性及VWFVWF水平下降水平下降 （3 3）血漿）血漿VIIIVIII：C50%C50%（肝病必備）肝病必備）（4 4）TATTAT，F(xiàn) F1+21+2水平升高水平升高（5 5）PICPIC濃度升高濃度升高（6 6）血尿）血尿

23、FPAFPA水平升高水平升高疑難或特殊病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上檢查異常疑難或特殊病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上檢查異常（一）、凝血及抑制系統(tǒng)（一）、凝血及抑制系統(tǒng)1、凝血酶原片段、凝血酶原片段1+2（F1+2） F1+2是凝血激活過(guò)程中由因子是凝血激活過(guò)程中由因子X(jué)a復(fù)合物復(fù)合物水解凝血酶原而產(chǎn)生的活性多肽片段，是水解凝血酶原而產(chǎn)生的活性多肽片段，是反映凝血酶生成的最敏感和特異的指標(biāo)，反映凝血酶生成的最敏感和特異的指標(biāo)，對(duì)于對(duì)于pre-DIC的陽(yáng)性診斷率的陽(yáng)性診斷率97%。 該物質(zhì)血中濃度的增高是該物質(zhì)血中濃度的增高是DIC 血管內(nèi)血管內(nèi)血栓形成的早期診斷指標(biāo)。雖然也見(jiàn)于惡血栓形成的早期診斷指標(biāo)。雖然也見(jiàn)于

24、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、動(dòng)靜脈血栓、心腦血性腫瘤、嚴(yán)重感染、動(dòng)靜脈血栓、心腦血管梗塞等，管梗塞等，但但F1+2的增高說(shuō)明機(jī)體處于高的增高說(shuō)明機(jī)體處于高凝狀態(tài)，屬于抗凝療法的適應(yīng)癥凝狀態(tài)，屬于抗凝療法的適應(yīng)癥。2、凝血酶、凝血酶抗凝血酶抗凝血酶復(fù)合復(fù)合物（物（TAT） 抗凝血酶抗凝血酶（AT-），），是人體血漿是人體血漿生理性抑制物中最重要的一種抗凝物質(zhì)。生理性抑制物中最重要的一種抗凝物質(zhì)。當(dāng)體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活導(dǎo)致凝血酶生成增加當(dāng)體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活導(dǎo)致凝血酶生成增加時(shí)，時(shí)，AT-即與凝血酶以即與凝血酶以1：1摩爾相結(jié)合摩爾相結(jié)合形成形成TAT，從而使從而使80%的凝血酶滅活，故的凝血酶滅活，故TAT直接

25、反映凝血酶生成的情況。直接反映凝血酶生成的情況。TAT的的檢測(cè)在檢測(cè)在preDIC 的診斷中有特別重要的的診斷中有特別重要的價(jià)值，陽(yáng)性診斷率價(jià)值，陽(yáng)性診斷率9598%，敏感性，敏感性88%，特異性，特異性63% , 對(duì)抗凝療法的療效判斷有對(duì)抗凝療法的療效判斷有用用 。 3、纖維蛋白肽、纖維蛋白肽A（FPA） FPA是凝血酶作用于纖維蛋白原轉(zhuǎn)是凝血酶作用于纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白過(guò)程中釋放出的一種肽。變成纖維蛋白過(guò)程中釋放出的一種肽。F1+2反映的是凝血酶生成的量，反映的是凝血酶生成的量，TAT反映反映的是的是AT阻礙凝血酶作用，而阻礙凝血酶作用，而FPA則則反映凝血酶對(duì)纖維蛋白原的作用。反映凝

26、血酶對(duì)纖維蛋白原的作用。FPA對(duì)對(duì)prcDIC的陽(yáng)性診斷率為的陽(yáng)性診斷率為89.5%。5、抗凝血酶、抗凝血酶（AT） 抗凝血酶抗凝血酶是人體血漿生理性抑制物中最是人體血漿生理性抑制物中最重要的一種抗凝物質(zhì)，它可與凝血酶結(jié)合形成重要的一種抗凝物質(zhì)，它可與凝血酶結(jié)合形成TAT，也可與肝素結(jié)合，當(dāng)與肝素結(jié)合后，其也可與肝素結(jié)合，當(dāng)與肝素結(jié)合后，其抗凝血酶活性提高抗凝血酶活性提高1000倍。倍。DIC時(shí)時(shí)AT消耗消耗性減少，當(dāng)其活性性減少，當(dāng)其活性60%時(shí)，肝素幾乎不能發(fā)揮時(shí)，肝素幾乎不能發(fā)揮抗凝作用，抗凝作用，通常把通常把AT-III作為決定肝素是否見(jiàn)效作為決定肝素是否見(jiàn)效的指標(biāo)的指標(biāo).但應(yīng)注意在肝

27、病的蛋白質(zhì)成功能障礙或但應(yīng)注意在肝病的蛋白質(zhì)成功能障礙或腎病綜合征所致腎病綜合征所致AT從腎病漏出時(shí)，從腎病漏出時(shí)，AT-的濃度也降低的濃度也降低.（三） 反映血小板和凝血因子消耗的指標(biāo)1 血小板計(jì)數(shù) 絕大多數(shù)DIC病人血小板有不同程度的降低，若進(jìn)行性減低意義更大。對(duì)原發(fā)?。ǜ斡不⒓毙园籽〉鹊龋┮延醒“鍦p少者，單次檢查意義不大，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。2 纖維蛋白原測(cè)定 DIC早期病人纖維蛋白原增高，中晚期則降低，低于1.5g/L,特別是進(jìn)行性降低對(duì)診斷更有意義。由于纖維蛋白原的早期增高和機(jī)體的代償作用，有報(bào)告只有24%的病人纖維蛋白原減少。3 凝血時(shí)間（CT） 在DIC早期高凝狀態(tài)和血栓形成時(shí)

28、， CT往往縮短至5分鐘以內(nèi)，甚至采血時(shí)血液在針管內(nèi)即凝固。此種現(xiàn)象對(duì)診斷早期DIC極有幫助。DIC中晚期，血液呈低凝狀態(tài)，CT明顯延長(zhǎng)，甚至不凝。4 凝血酶原時(shí)間（PT） DIC中晚期因凝血酶原、纖維蛋白原、因子V、VII、X消耗性減低，85%-100%的病人PT延長(zhǎng)，但早期病人可縮短。5 凝血酶凝固時(shí)間（TT） 由于纖維蛋白原減少、肝素樣抗凝物質(zhì)和FDP 增多，DIC病人TT明顯延長(zhǎng)，發(fā)生率62%-85%。延長(zhǎng)超過(guò)5秒對(duì)診斷有意義。但由于該試驗(yàn)不易標(biāo)準(zhǔn)化， 用于DIC診斷有減少甚至棄用之傾向。6 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） DIC時(shí)APTT延長(zhǎng)，發(fā)生率60%-70%，延長(zhǎng)10秒以上對(duì)

29、DIC有診斷價(jià)值。7 因子VIII及其它因子測(cè)定 DIC時(shí)因子VIII：C降低、vWF:Ag升高、VIII：C/vWF:Ag比值降低。VIII：C降低對(duì)診斷肝病合并DIC具有重要意義。 2、纖溶酶、纖溶酶抗纖溶酶復(fù)合物抗纖溶酶復(fù)合物（PIC） 纖溶酶形成后很快被纖溶酶形成后很快被2纖溶酶纖溶酶抑制物中和形成抑制物中和形成PIC。PIC的半衰期的半衰期僅數(shù)小時(shí)，正常人血中不存在此物僅數(shù)小時(shí)，正常人血中不存在此物質(zhì)，質(zhì)，PIC的測(cè)出證明纖溶反應(yīng)的存在。的測(cè)出證明纖溶反應(yīng)的存在。七、診斷七、診斷2005年全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議提出的年全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議提出的DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：診斷參考標(biāo)準(zhǔn)： D

30、IC診斷一般標(biāo)準(zhǔn)診斷一般標(biāo)準(zhǔn)7.1 存在易致存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等等7.2 有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向；嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向； 不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血壞死、脫廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；器功能衰竭； 抗凝治療有效。抗凝治療有效。7.3 實(shí)驗(yàn)檢查符合下列條件 7.3.1 同時(shí)有

31、下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常：同時(shí)有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常： 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)100109/L 血漿纖維蛋白原含量血漿纖維蛋白原含量4.0g/L；3P試驗(yàn)陽(yáng)性，或血漿試驗(yàn)陽(yáng)性，或血漿FDP20mg/L或血漿或血漿D-二二聚體水平增高（陽(yáng)性）；聚體水平增高（陽(yáng)性）； PT延長(zhǎng)或縮短延長(zhǎng)或縮短3s以上或動(dòng)態(tài)的變化或以上或動(dòng)態(tài)的變化或APTT延長(zhǎng)或縮短延長(zhǎng)或縮短10s 以上；以上；（5）疑難或其他特殊患者，可考慮行）疑難或其他特殊患者，可考慮行AT-III、因子、因子VIII：C、凝血、纖溶、血小、凝血、纖溶、血小板活化分子標(biāo)志物測(cè)定。板活化分子標(biāo)志物測(cè)定。ISTH（the Interwa tional

32、society of throw bosis and haemostasis)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng) 英國(guó)英國(guó)DIC診斷指南對(duì)國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)（診斷指南對(duì)國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)（ISTH)制定的制定的DIC診斷評(píng)分系統(tǒng)給予高度評(píng)價(jià)。診斷評(píng)分系統(tǒng)給予高度評(píng)價(jià)。 該積分系統(tǒng)通過(guò)該積分系統(tǒng)通過(guò)5個(gè)步驟，應(yīng)用簡(jiǎn)單易行的檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)個(gè)步驟，應(yīng)用簡(jiǎn)單易行的檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)DIC進(jìn)行評(píng)分，存在引起進(jìn)行評(píng)分，存在引起DIC的潛在疾病是應(yīng)用該積分的潛在疾病是應(yīng)用該積分系統(tǒng)的前提，系統(tǒng)的前提，ISTH的敏感性為的敏感性為91%、特異性為、特異性為97%，并且適用范圍廣，并且適用范圍廣，可用于急性或慢性可用于急性或慢性DIC、感染或非

33、、感染或非感染性感染性DIC的診斷，方法簡(jiǎn)單，能在全球任何地區(qū)推的診斷，方法簡(jiǎn)單，能在全球任何地區(qū)推廣。廣。ISTH評(píng)分方法評(píng)分方法 項(xiàng)目項(xiàng)目/分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) 0 1 2 3 Plt(X109/L） 100 100 50 Fg降解標(biāo)志物降解標(biāo)志物 正常正常 中度增高中度增高 重度增高重度增高 PT延長(zhǎng)延長(zhǎng)(s) 6s F:b(g/L) 1.0 1.0 0 最高分：最高分： 8， 5分支持分支持DIC. 5 不支持不支持DICn 7.3.2 疑難或特殊病例應(yīng)有下列二項(xiàng)以上異常疑難或特殊病例應(yīng)有下列二項(xiàng)以上異常 血漿凝血酶原碎片血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶）、凝血酶-抗抗凝血酶復(fù)合物（凝血

34、酶復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽）或纖維蛋白肽A（FPA）水平增高；水平增高； 血漿可溶性纖維蛋白單體（血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平增高；）水平增高； 血漿纖溶酶血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水）水平升高；平升高； 血漿組織因子（血漿組織因子（TF）水平增高（陽(yáng)性）或組）水平增高（陽(yáng)性）或組織因子途徑抑制物（織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。）水平下降。5、基層醫(yī)療單位基層醫(yī)療單位DIC實(shí)驗(yàn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)具備下列三項(xiàng)以上檢測(cè)指標(biāo)異常，可診斷具備下列三項(xiàng)以上檢測(cè)指標(biāo)異常，可診斷DIC 5.1 血小板血小板100109/L或進(jìn)行性下降?；蜻M(jìn)行性

35、下降。 5.2 纖維蛋白原纖維蛋白原20mg/L 。 5.4 PT延長(zhǎng)或縮短延長(zhǎng)或縮短3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。以上或呈動(dòng)態(tài)變化。 5.5 外周血破碎紅細(xì)胞外周血破碎紅細(xì)胞10%。 5.6 血沉低于血沉低于10mm/h。 鑒別診斷1.DIC與肝病并出血的鑒別與肝病并出血的鑒別 DIC 肝病并出血肝病并出血微循環(huán)衰竭微循環(huán)衰竭 早、多見(jiàn)早、多見(jiàn) 晚、少見(jiàn)晚、少見(jiàn)黃疸黃疸 輕、少見(jiàn)輕、少見(jiàn) 重、多見(jiàn)重、多見(jiàn)腎功能損傷腎功能損傷 早、多見(jiàn)早、多見(jiàn) 晚、少見(jiàn)晚、少見(jiàn)紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞破壞 多見(jiàn)多見(jiàn) 罕見(jiàn)罕見(jiàn)FPA 明顯增加明顯增加(5090) 正?；蜉p度增加正?；蜉p度增加FDP 增加或明顯增加增加或明顯增加

36、 正常正常3試驗(yàn)試驗(yàn) 陽(yáng)性陽(yáng)性 (一一)BPC 進(jìn)行性減少進(jìn)行性減少 多正常多正常/較穩(wěn)定較穩(wěn)定出血時(shí)間出血時(shí)間 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 多正常多正常二聚體二聚體 陽(yáng)性陽(yáng)性 弱陽(yáng)性弱陽(yáng)性 因子因子活性活性(:C) 降低降低 正常或增加正?；蛟黾?.DIC繼發(fā)纖溶亢進(jìn)與原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的鑒別繼發(fā)纖溶亢進(jìn)與原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的鑒別 DIC繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶 原發(fā)性纖溶原發(fā)性纖溶 BPC 減少減少 正常正常 -TG 增加增加 正常正常 PF4 增加增加 正常正常 FPA(纖維蛋白肽纖維蛋白肽) 升高升高 正常正常 SFMC(可溶性纖維可溶性纖維 升高升高 正常正常 蛋白單體復(fù)合物蛋白單體復(fù)合物) 纖維蛋白肽纖維蛋白肽

37、B15-42 增加增加 正常正常 纖維蛋白肽纖維蛋白肽B1-42 正常正常 增加增加 凝血酶原片段凝血酶原片段1+2 升高升高 正常正常 -D二聚體二聚體 升高升高 正常正常/升高升高 3.DIC與與TTP的鑒別的鑒別 DIC TTP臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重 變化、反復(fù)變化、反復(fù)微循環(huán)衰竭微循環(huán)衰竭 多見(jiàn)多見(jiàn) 少見(jiàn)少見(jiàn)黃疸黃疸 輕、少見(jiàn)輕、少見(jiàn) 常見(jiàn)、較重常見(jiàn)、較重F:C 減少減少 正常正常FPA 增加增加 正常正常F1+2 增加增加 正常正常D二聚體二聚體 增加增加 輕度增加輕度增加血栓性質(zhì)血栓性質(zhì) 纖維蛋白血栓為主纖維蛋白血栓為主 血小板血栓為主血小板血栓為主DIC的治療的治

38、療 DIC的治療原則的治療原則:序貫性、及時(shí)性、個(gè)體性和動(dòng)態(tài)性。序貫性、及時(shí)性、個(gè)體性和動(dòng)態(tài)性。主要治療包括：主要治療包括： 生命支持措施生命支持措施 去除產(chǎn)生去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)DIC的原因的原因 阻斷血管內(nèi)凝血過(guò)程阻斷血管內(nèi)凝血過(guò)程 恢復(fù)正常血小板和血漿凝血因子水平恢復(fù)正常血小板和血漿凝血因子水平 抗纖溶治療抗纖溶治療 溶栓治療溶栓治療 對(duì)癥和支持治療對(duì)癥和支持治療既往多主張以上既往多主張以上治療措施可以酌情同時(shí)進(jìn)行，治療措施可以酌情同時(shí)進(jìn)行，近年來(lái)則傾向按序貫方程治療，近年來(lái)則傾向按序貫方程治療，即按上述順序逐項(xiàng)進(jìn)行、只在前一項(xiàng)治療未獲即按上述順序逐項(xiàng)進(jìn)行、只在

39、前一項(xiàng)治療未獲得滿意療效時(shí)再進(jìn)行下一項(xiàng)治療。得滿意療效時(shí)再進(jìn)行下一項(xiàng)治療。治療原則治療原則在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上采取在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上采取分層治療分層治療-根據(jù)不同分期采取不同的措施綜合治療。根據(jù)不同分期采取不同的措施綜合治療。 高凝期（早期）-阻斷血管內(nèi)凝血過(guò)程 低凝期（中期）-在抗凝基礎(chǔ)上恢復(fù)正常血小板和血漿凝血因子水平 纖溶亢進(jìn)期（晚期）-抗纖溶治療治療原則治療原則 在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上采取在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上采取分層治療分層治療-根據(jù)不同分期采取不同的措施綜合治療。根據(jù)不同分期采取不同的措施綜合治療。 高凝期（早期）-阻斷血管內(nèi)凝血過(guò)程 低凝期（中期）-在抗凝基礎(chǔ)上恢復(fù)正常血小板和血漿

40、凝血因子水平 纖溶亢進(jìn)期（晚期）-抗纖溶治療 一、基礎(chǔ)疾病治療及誘因消除一、基礎(chǔ)疾病治療及誘因消除抗凝治療抗凝治療 基于基于DIC為機(jī)體凝血系統(tǒng)的廣泛激活，理論上為機(jī)體凝血系統(tǒng)的廣泛激活，理論上抗凝治療應(yīng)為合理的治療手段?？鼓委煈?yīng)為合理的治療手段。然而至今為止然而至今為止還沒(méi)有臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)肝素使用能夠降還沒(méi)有臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)肝素使用能夠降低低DIC患者的死亡率?；颊叩乃劳雎?。 Mant和和King的早期研究似乎顯示肝素的的早期研究似乎顯示肝素的大劑大劑使用量應(yīng)用增加使用量應(yīng)用增加DIC患者出血的死亡率?；颊叱鲅乃劳雎?。 小樣本的非對(duì)照研究是小樣本的非對(duì)照研究是提示低分子量肝素能

41、夠提示低分子量肝素能夠糾正糾正DIC相關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)異常。相關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)異常。目前指南推薦： 明顯明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象多發(fā)性栓塞現(xiàn)象如皮膚、粘膜栓塞如皮膚、粘膜栓塞性壞死、性壞死、動(dòng)靜脈血栓形成致急性腎功能動(dòng)靜脈血栓形成致急性腎功能和呼吸功能衰竭和呼吸功能衰竭等是等是治療劑量治療劑量應(yīng)用的適應(yīng)用的適應(yīng)癥，應(yīng)癥， 對(duì)合并對(duì)合并DIC的危重病人若無(wú)活動(dòng)性出血的危重病人若無(wú)活動(dòng)性出血可使用可使用預(yù)防劑量預(yù)防劑量的肝素，以預(yù)防靜脈血的肝素，以預(yù)防靜脈血栓。栓。1、肝素治療肝素治療： 肝素應(yīng)用的發(fā)展史：從不敢用肝素應(yīng)用的發(fā)展史：從不敢用統(tǒng)統(tǒng)用統(tǒng)統(tǒng)用不敢用不敢用選擇性用選擇性用. 新近提倡：新近提倡：

42、有選擇性小劑量，分次皮下注射小分子量肝素或小有選擇性小劑量，分次皮下注射小分子量肝素或小劑量維持靜脈點(diǎn)滴。劑量維持靜脈點(diǎn)滴。 選擇性：選擇性： 因病因?。哼m應(yīng)癥不合血型輸血；羊水栓塞；急性白適應(yīng)癥不合血型輸血；羊水栓塞；急性白 血病或血病或腫瘤；感染；暴發(fā)性紫癜；中暑；腫瘤；感染；暴發(fā)性紫癜；中暑； 存存 在高凝狀態(tài)基在高凝狀態(tài)基礎(chǔ)疾?。粊喖毙?、慢性礎(chǔ)疾??；亞急性、慢性DIC 因期因期：高凝期高凝期 低凝期低凝期 纖溶亢進(jìn)早、中期纖溶亢進(jìn)早、中期 因人因人：注意肝素應(yīng)用禁忌癥：注意肝素應(yīng)用禁忌癥： 活動(dòng)性肺活動(dòng)性肺Tb， 空洞咯血；空洞咯血； 活動(dòng)活動(dòng) 性潰瘍病性潰瘍病嘔血；嘔血； 血友病；血

43、友??； 手術(shù)后手術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)及大小時(shí)內(nèi)及大 面創(chuàng)傷未予良好止血；面創(chuàng)傷未予良好止血； 嚴(yán)重肝病伴多種凝血因子、血嚴(yán)重肝病伴多種凝血因子、血 小板下降；小板下降； 蛇毒所致蛇毒所致DIC或纖亢晚期?；蚶w亢晚期。為何肝素對(duì)蛇毒所致的DIC無(wú)效？蛇的毒液中含有酶或多肽可發(fā)揮如下的活性蛇的毒液中含有酶或多肽可發(fā)揮如下的活性： 1.凝血酶樣的活性。凝血酶樣的活性。 2.激活凝血酶原（不需鈣離子存在）；激活凝血酶原（不需鈣離子存在）； 3.激活因子激活因子x和和V； 4.纖溶活性；纖溶活性； 5.促血小板凝集或抑制血小板凝集；促血小板凝集或抑制血小板凝集； 6.激活蛋白激活蛋白C； 7.導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，

44、組織缺血水腫。導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，組織缺血水腫。 肝素劑量：肝素劑量： (1mg=125u) 用量分級(jí)用量分級(jí) : 微劑量微劑量1025mg/d； 小劑量小劑量50120mg/d； 中劑量中劑量121300mg/d； 大劑量大劑量301500mg/d； 超大劑量超大劑量500mg/d。 具體用量：具體用量： 國(guó)外主張大劑量，國(guó)內(nèi)主張小劑量，國(guó)外主張大劑量，國(guó)內(nèi)主張小劑量， 實(shí)際上應(yīng)實(shí)際上應(yīng)因人、因病、因期而定。因人、因病、因期而定。推薦用低分子量肝素（推薦用低分子量肝素（LMH）、）、 分子量分子量10000(平均平均4000)一般肝素分子量一般肝素分子量500050000是一種粘多糖酸，臨床應(yīng)用較

45、難是一種粘多糖酸，臨床應(yīng)用較難掌握，掌握， 低分子量肝素優(yōu)點(diǎn)：低分子量肝素優(yōu)點(diǎn)： 抗凝作用較弱而抗栓作用較強(qiáng)；抗凝作用較弱而抗栓作用較強(qiáng)； 半衰期比普通長(zhǎng)半衰期比普通長(zhǎng)2倍；倍； 對(duì)因子對(duì)因子X(jué)a的抗凝血活性較商品肝素約強(qiáng)的抗凝血活性較商品肝素約強(qiáng)10倍。而抗倍。而抗a活性弱；活性弱； 有促纖溶的作用，增強(qiáng)血管內(nèi)皮抗血栓作用。有促纖溶的作用，增強(qiáng)血管內(nèi)皮抗血栓作用。 給藥方式：給藥方式： 可以維持靜脈點(diǎn)滴或皮下注射，霧化吸入，不用肌注可以維持靜脈點(diǎn)滴或皮下注射，霧化吸入，不用肌注（有形成血腫可能）。霧化吸入：（有形成血腫可能）。霧化吸入：100mgNS 5ml 霧霧化吸入化吸入肺泡巨噬細(xì)胞肺泡

46、巨噬細(xì)胞緩慢釋放，起抗凝作用緩慢釋放，起抗凝作用可可保持保持12W。 肝素致出血的指標(biāo)：肝素致出血的指標(biāo)： CT比原來(lái)延長(zhǎng)比原來(lái)延長(zhǎng)3倍以上；倍以上； 出血加重或新部位出血。出血加重或新部位出血。可用可用1:1的魚精蛋白糾正。的魚精蛋白糾正。 監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)： 以以CT延長(zhǎng)至延長(zhǎng)至2030分鐘，或分鐘，或PT延長(zhǎng)一倍的肝素用量延長(zhǎng)一倍的肝素用量為妥，既可阻斷血管內(nèi)凝血，又可防止出血為妥，既可阻斷血管內(nèi)凝血，又可防止出血。抗凝血酶抗凝血酶 AT重要的生理抗凝物，重要的生理抗凝物，DIC時(shí)時(shí)AT水平降低明水平降低明顯，敗血癥誘導(dǎo)的顯，敗血癥誘導(dǎo)的DIC動(dòng)物模型顯示治療有明動(dòng)物模型顯示治療有明顯療效，顯

47、療效，20余年來(lái)多個(gè)研究表明余年來(lái)多個(gè)研究表明AT可改善可改善DIC患者的實(shí)驗(yàn)檢查參數(shù)，但卻不能降死亡率。患者的實(shí)驗(yàn)檢查參數(shù)，但卻不能降死亡率。蛋白CAPC亦呈人體內(nèi)重要的生理性抗凝物質(zhì)之一、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)亦呈人體內(nèi)重要的生理性抗凝物質(zhì)之一、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí) APC對(duì)內(nèi)毒素所致的對(duì)內(nèi)毒素所致的DIC具有降低死亡率及器官功能衰竭的作用。具有降低死亡率及器官功能衰竭的作用。大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)APC在嚴(yán)重膿毒血癥的臨在嚴(yán)重膿毒血癥的臨 床治療效果。床治療效果。美國(guó)美國(guó)FDA已批準(zhǔn)使用組織已批準(zhǔn)使用組織APC制劑制劑：(xigris)治療嚴(yán)重膿毒血治療嚴(yán)

48、重膿毒血 癥，在癥，在APC治療實(shí)驗(yàn)組和安慰劑對(duì)照組中治療實(shí)驗(yàn)組和安慰劑對(duì)照組中28天內(nèi)的死亡率分別為天內(nèi)的死亡率分別為24.7%和和30.8%，相對(duì)死亡率降低，相對(duì)死亡率降低19.1%。主要不良反應(yīng)是出血。主要不良反應(yīng)是出血。血小板血小板30109/L不推薦應(yīng)用不推薦應(yīng)用APC.三、抗纖溶治療： 應(yīng)用原則：應(yīng)用原則： 纖溶是纖溶是DIC的患者使被微血栓阻塞的血管再通的患者使被微血栓阻塞的血管再通和保證組織器官血供的自我保護(hù)性措施，和保證組織器官血供的自我保護(hù)性措施，在纖在纖溶的早期一般不主張制止，否者將加重組織缺溶的早期一般不主張制止，否者將加重組織缺氧，臟器功能衰竭。氧，臟器功能衰竭。 僅

49、在有僅在有明確繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)證據(jù)明確繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)證據(jù)或抗凝療法效或抗凝療法效果不顯或病情加重時(shí)使用。果不顯或病情加重時(shí)使用?？估w溶亢進(jìn)治療： 可以在下列情況下應(yīng)用：可以在下列情況下應(yīng)用： 1. DIC的病因和誘因已去除或基本控制，已行有效抗凝治療和補(bǔ)充的病因和誘因已去除或基本控制，已行有效抗凝治療和補(bǔ)充血小板，凝血因子，出血仍難控制；血小板，凝血因子，出血仍難控制；2. 纖溶亢進(jìn)為主型；纖溶亢進(jìn)為主型；3. DIC后期；纖溶亢進(jìn)已成為后期；纖溶亢進(jìn)已成為DIC主要病理過(guò)程和再發(fā)性出血或出主要病理過(guò)程和再發(fā)性出血或出血加重的主要原因血加重的主要原因, 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)證實(shí)有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)證實(shí)有明顯纖亢明

50、顯纖亢。使用的參考指標(biāo)有3項(xiàng) 四、 補(bǔ)充凝血因子： 原則是缺什么補(bǔ)什么原則是缺什么補(bǔ)什么: 輸入量在輸入量在 800 1500ml鮮血或新鮮血漿，可在短期鮮血或新鮮血漿，可在短期內(nèi)充足凝血因子，另可補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物；纖維蛋內(nèi)充足凝血因子，另可補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物；纖維蛋白原，白原，但必須在抗凝的基礎(chǔ)上，進(jìn)行補(bǔ)充凝血因子否者會(huì)使必須在抗凝的基礎(chǔ)上，進(jìn)行補(bǔ)充凝血因子否者會(huì)使DIC火上加油?；鹕霞佑?。?四、 補(bǔ)充凝血因子： 原則是缺什么補(bǔ)什么原則是缺什么補(bǔ)什么: 輸入量在輸入量在 800 1500ml鮮血或新鮮血漿，可在短期鮮血或新鮮血漿，可在短期內(nèi)充足凝血因子，另可補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物；纖維蛋內(nèi)充足

51、凝血因子，另可補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物；纖維蛋白原，白原，但必須在抗凝的基礎(chǔ)上，進(jìn)行補(bǔ)充凝血因子否者會(huì)使必須在抗凝的基礎(chǔ)上，進(jìn)行補(bǔ)充凝血因子否者會(huì)使DIC火上加油?；鹕霞佑?。?51屆屆ASH會(huì)議專題講座對(duì)會(huì)議專題講座對(duì)DIC患者補(bǔ)充凝血因子患者補(bǔ)充凝血因子的講述的講述： 從對(duì)從對(duì)DIC詮釋的初始就存在劇烈爭(zhēng)論詮釋的初始就存在劇烈爭(zhēng)論病人補(bǔ)充了血漿凝病人補(bǔ)充了血漿凝血因子和血小板是否對(duì)機(jī)體產(chǎn)生更多的損害。血因子和血小板是否對(duì)機(jī)體產(chǎn)生更多的損害。 一方面我們希望保持足夠的促凝血因子和血小板用于止血一方面我們希望保持足夠的促凝血因子和血小板用于止血，但任何但任何“多余多余”均被認(rèn)為血栓形成均被認(rèn)為血栓形成

52、“導(dǎo)火索導(dǎo)火索”。 大多數(shù)人建議：大多數(shù)人建議： 1.纖維量的原的水平應(yīng)保持在纖維量的原的水平應(yīng)保持在50-100mg/d1, 2.血小板計(jì)數(shù)量可能保持在血小板計(jì)數(shù)量可能保持在50109/L, 因?yàn)檫@樣的水平被公認(rèn)是它們有效的最低水平。因?yàn)檫@樣的水平被公認(rèn)是它們有效的最低水平。小結(jié)小結(jié)1.新的概念強(qiáng)調(diào)：新的概念強(qiáng)調(diào)：微血管體系受損，多系統(tǒng)器官衰竭微血管體系受損，多系統(tǒng)器官衰竭2.實(shí)驗(yàn)檢查應(yīng)用原則實(shí)驗(yàn)檢查應(yīng)用原則：簡(jiǎn)便快速、結(jié)合臨床、動(dòng)態(tài)觀察簡(jiǎn)便快速、結(jié)合臨床、動(dòng)態(tài)觀察3. DIC診斷原則：診斷原則：多因素綜合診斷、動(dòng)態(tài)觀察、多因素綜合診斷、動(dòng)態(tài)觀察、 臨床優(yōu)先臨床優(yōu)先4. DIC治療的的新觀念

53、:在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上采取分層治療分層治療（五）溶栓治療（五）溶栓治療 DIC中，晚期多有繼發(fā)性纖溶亢中，晚期多有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，因而一般不需溶栓治療，僅用進(jìn)，因而一般不需溶栓治療，僅用于有明顯栓塞的臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)于有明顯栓塞的臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)及臟器功能不全表現(xiàn)突出者。及臟器功能不全表現(xiàn)突出者。（六）糖皮質(zhì)激素（六）糖皮質(zhì)激素 一般不宜常規(guī)使用一般不宜常規(guī)使用 基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素治療基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素治療 感染中毒性休克所致感染中毒性休克所致DIC（已應(yīng)用有效已應(yīng)用有效抗感染措施者）抗感染措施者） 并發(fā)腎上腺功能不全者可考慮應(yīng)用。并發(fā)腎上腺功能不全者可考慮應(yīng)用。1、特發(fā)性血小板減少性紫癜

54、作骨髓檢查的目的是、特發(fā)性血小板減少性紫癜作骨髓檢查的目的是 A A、證明有血小板減少證明有血小板減少 B B、了解骨髓增生程度了解骨髓增生程度C C、了解有無(wú)合并缺鐵性貧血了解有無(wú)合并缺鐵性貧血 D D、了解巨核細(xì)胞數(shù)量及有無(wú)成熟障礙了解巨核細(xì)胞數(shù)量及有無(wú)成熟障礙E E、證明有血小板抗體存在證明有血小板抗體存在2 2、下列哪項(xiàng)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)：、下列哪項(xiàng)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)：出血時(shí)間正常，血小板計(jì)數(shù)正常，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陰性：出血時(shí)間正常，血小板計(jì)數(shù)正常，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陰性：A A、急性白血病急性白血病 B B、過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜C C、血小板質(zhì)量和數(shù)量的異常血小板質(zhì)量和數(shù)量的異

55、常 D D、纖維蛋白形成障礙纖維蛋白形成障礙E E、凝血活酶形成障礙凝血活酶形成障礙 3 3、DICDIC最常見(jiàn)的病因最常見(jiàn)的病因: :A A、惡性腫瘤惡性腫瘤 B B、病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科C C、感染性疾病感染性疾病 D D、結(jié)締組織病結(jié)締組織病E E、外科、創(chuàng)傷外科、創(chuàng)傷4、DIC時(shí)肝素治療的主要作用是時(shí)肝素治療的主要作用是 A A、增加增加AT-AT-的含量的含量 B B、中和血小板因子中和血小板因子3 3 C C、溶解微血栓溶解微血栓 D D、防止微血栓形成防止微血栓形成 E E、改變纖維蛋白原含量改變纖維蛋白原含量5 5、有關(guān)、有關(guān)DICDIC發(fā)病機(jī)制中下列哪項(xiàng)是正確的：發(fā)病機(jī)制中下列哪

56、項(xiàng)是正確的： A A、DICDIC不一定有誘發(fā)病因存在不一定有誘發(fā)病因存在 B B、有血小板和抗凝血因子功能亢進(jìn)有血小板和抗凝血因子功能亢進(jìn) C C、凝血因子消耗性減少凝血因子消耗性減少 D D、纖溶系統(tǒng)被抑制纖溶系統(tǒng)被抑制 E E、是一種急性出血性疾病是一種急性出血性疾病6 6、下列哪項(xiàng)是、下列哪項(xiàng)是DICDIC的臨床表現(xiàn)：的臨床表現(xiàn)： A A、肝脾腫大肝脾腫大 B B、羊水栓塞羊水栓塞 C C、發(fā)熱發(fā)熱 D D、休克或循環(huán)衰竭休克或循環(huán)衰竭 E E、淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大7 7、下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果符合、下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果符合DICDIC纖溶亢進(jìn)診斷：纖溶亢進(jìn)診斷： A A、纖維蛋白原含量增高纖維

57、蛋白原含量增高 B B、血小板為血小板為150150109/109/L L C C、D-D-二聚體水平下降二聚體水平下降 D D、因子因子VV：C C增高增高 E、抗凝血酶抗凝血酶水平減少水平減少 8 8、下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果符合、下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果符合特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷： A A、出血時(shí)間正常出血時(shí)間正常 B B、APTTAPTT延長(zhǎng)延長(zhǎng) C C、血塊收縮完全血塊收縮完全 D D、凝血酶原時(shí)間正常凝血酶原時(shí)間正常 E E、凝血時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)9 9、臨床上對(duì)一男性出血性疾病患者的出血機(jī)制與實(shí)、臨床上對(duì)一男性出血性疾病患者的出血機(jī)制與實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)討論中有

58、以下觀點(diǎn)，你認(rèn)為不可能的是：驗(yàn)室檢查特點(diǎn)討論中有以下觀點(diǎn)，你認(rèn)為不可能的是： A A、 過(guò)敏性紫癜一出血時(shí)間正常過(guò)敏性紫癜一出血時(shí)間正常 B B、血友病血友病A-A-活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，加活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，加 入正常血清可糾正入正常血清可糾正 C C、特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜- -凝血時(shí)間正常凝血時(shí)間正常 D D、再生障礙性貧血再生障礙性貧血- -出血時(shí)間延長(zhǎng)出血時(shí)間延長(zhǎng) E E、DIC-DIC-纖維蛋白原減少纖維蛋白原減少1010、女，、女，4242歲，因皮膚入院，歲，因皮膚入院，實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)6565109/109/L L，血

59、塊收縮不佳。血塊收縮不佳。其血小板減少與下列哪項(xiàng)無(wú)關(guān)：其血小板減少與下列哪項(xiàng)無(wú)關(guān)： A A、藥物如苯及其衍生物、雌激素等藥物如苯及其衍生物、雌激素等 B B、病毒感染如風(fēng)疹、腎綜合征出血熱（流行病毒感染如風(fēng)疹、腎綜合征出血熱（流行性出血熱）、巨細(xì)胞病毒感染等性出血熱）、巨細(xì)胞病毒感染等 C C、電離輻射如放射線照射等電離輻射如放射線照射等 D D、自體免疫性疾病如自體免疫性疾病如SLESLE、EvansEvans綜合征等綜合征等 E E、大量出血，如月經(jīng)過(guò)多、痔瘡出血等大量出血，如月經(jīng)過(guò)多、痔瘡出血等1111、男，、男，3434歲，診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病入歲，診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病入院

60、。化療時(shí)突發(fā)院?；煏r(shí)突發(fā)DICDIC，病迅速發(fā)展至消耗性低凝病迅速發(fā)展至消耗性低凝血期，下列檢查結(jié)果哪項(xiàng)是不符合的：血期，下列檢查結(jié)果哪項(xiàng)是不符合的：A A、血小板數(shù)明顯減少血小板數(shù)明顯減少 B B、凝血酶原時(shí)間減少凝血酶原時(shí)間減少C C、纖維蛋白原濃度降低纖維蛋白原濃度降低 D D、血小板因子血小板因子4 4水平增高水平增高E E、抗凝血酶抗凝血酶水平降低水平降低 題目題目14-1614-16女，女，65歲，發(fā)熱、咳嗽，氣急一周，近歲，發(fā)熱、咳嗽，氣急一周，近2天全身天全身散在出血點(diǎn)與淤斑。血壓散在出血點(diǎn)與淤斑。血壓8/5.3kpa(60/40mmHg)，血紅蛋白血紅蛋白120G/L，白細(xì)